老年人居住场所防跌倒评估记录保存细则

老年人居住场所防跌倒评估记录保存细则一、评估内容记录规范（一）环境风险因素评估记录环境评估应形成《老年人居住环境跌倒风险检查表》，详细记录以下内容：照明系统：公共区域及居室照明强度实测值（单位：lux），重点记录走廊、卫生间、楼梯间等区域的光照数据，以及夜间感应灯的触发灵敏度和覆盖范围。地面状况：浴室、厨房等区域的防滑系数检测结果，地砖材质及防滑处理方式，记录地面接缝高差（需≤3mm）及排水坡度（宜为1%-2%）。通道设计：活动区域通道宽度实测值（不应小于0.9m），障碍物清理记录（包括临时堆放物品的移除时间），家具摆放位置示意图及行走动线分析。辅助设施：扶手安装位置、材质及直径（推荐35-50mm），防滑垫的摩擦系数检测报告，呼叫铃安装高度（距地1.2-1.4m）及响应时间测试结果。特殊区域：卫生间干湿分离改造情况，浴缸/淋浴区坐凳安装细节，马桶旁扶手的水平/垂直间距数据，厨房常用物品存放高度记录（建议1.5m以下）。（二）个体风险评估记录建立《老年人跌倒风险动态评估档案》，包含以下维度：基础信息：姓名、性别、出生日期、入住日期、联系方式、紧急联系人信息，需附身份证复印件及监护人授权书。医学评估：疾病史：神经系统（帕金森病Hoehn-Yahr分期）、心血管系统（体位性低血压测量值）、骨关节系统（骨密度T值）等诊断证明复印件用药记录：当前服用药物清单（标注药物类别），近3个月药物调整记录，特别是降压药、镇静催眠药的服用时间及剂量变化实验室检查：血红蛋白（≥100g/L）、血糖（空腹及餐后2小时值）、电解质（钾、钠水平）等检测报告功能评估：Morse跌倒风险评分表（0-45分，每季度复测）平衡能力测试结果（附录B测试表得分及测试视频存档）步态分析报告（步幅、步频、步宽测量数据）视力/听力检查结果（视力矫正后是否≥0.5，听力阈值测试数据）行为观察：夜间如厕频率，晨起/餐后体位变化速度，助行器使用熟练度，对环境风险的认知程度评估记录。二、记录编制与管理要求（一）记录表单规范标准化模板：采用A4幅面统一格式，表头包含机构名称、记录编号（编码规则：年份+区域代码+序号，如2023-SC-001）、评估日期、评估人签名等要素。数据填写要求：数值型数据需保留小数点后一位（如身高1.75m）日期采用YYYY-MM-DD格式（如2023-11-15）签名需包含手写签名及职称/工号异常值需用红色标注并附说明附件管理：各类检测报告需加盖机构公章，医学证明需有医疗机构红章，评估过程照片需包含时间水印。（二）电子档案建立系统架构：采用符合《健康医疗数据安全指南》（GB/T39725）的专用管理系统，具备以下功能模块：用户管理（分级权限设置）评估表单在线填写数据可视化分析（跌倒风险趋势图）自动提醒（评估到期、药物调整）操作日志记录（保留至少1年）数据录入：纸质记录应在24小时内完成电子化，扫描件分辨率不低于300dpi，关键信息采用OCR识别并人工校对，电子签名需符合《电子签名法》要求。备份策略：每日23:00自动备份，本地服务器与云端存储双备份，备份介质每季度轮换，异地备份距离不小于50km。三、保存期限与管理流程（一）保存时限规定基础档案：自入住之日起至出院后5年，其中：环境评估记录：每年更新，保存至下次评估完成后3年个体风险评估：动态更新，保存至出院后5年跌倒事件记录：永久保存特殊文件：意外伤害处理记录：保存15年法律纠纷相关文件：永久保存死亡老人档案：保存至死亡后10年（二）档案流转管理建立环节：新入住老年人72小时内完成初次评估评估小组（医护+康复师+社工）联合签署评估报告监护人确认签字并留存联系方式档案管理员编码登记后归档更新环节：常规更新：每月5日前完成上月数据更新动态更新：发生以下情况24小时内更新：跌倒事件发生后重大疾病诊断变更服用高风险药物调整环境改造完成后查阅流程：填写《档案查阅申请表》（注明查阅目的、范围、时限）部门负责人签字审批（涉及隐私信息需机构负责人审批）档案室登记借阅人信息及借阅时间电子档案设置水印（含借阅人姓名），纸质档案需现场查阅归还时核对完整性并注销借阅记录（三）质量控制措施定期审核：每月：档案管理员检查记录完整性（缺项率≤2%）每季度：质控小组抽查10%档案，评估数据准确性（误差率≤5%）每年：第三方机构进行档案合规性审计异常处理：发现记录缺失：立即启动《数据补正程序》，7日内完成追溯补录数据冲突情况：以医学证明为准，附冲突说明及处理意见隐私泄露事件：启动应急预案，24小时内上报并追溯源头销毁流程：到期档案由档案管理员列出清单分管负责人审核后报机构负责人批准采用专业碎纸机粉碎（颗粒度≤2×2mm）或焚毁（有监控记录）销毁过程双人监督并签署《档案销毁记录表》四、特殊场景处理规范（一）跌倒事件专项记录建立《老年人跌倒事件应急处置档案》，包含：事件要素：发生时间（精确到分钟）、地点、体位、目击者陈述，附现场照片（需标注拍摄时间）处置过程：初步评估：意识状态（GCS评分）、生命体征（血压、心率、血氧）测量值处理措施：制动方式、止血方法、搬运工具使用记录转运信息：救护车到达时间、接诊医院名称、陪同人员姓名后续跟进：医疗诊断结果（含影像学报告编号）治疗方案及康复计划家属沟通记录（时间、方式、内容摘要）预防措施调整方案（附实施时间表）（二）临时居住场所管理针对短期照护场景（≤30天），制定简化版记录方案：快速评估表：包含12项核心指标（5项环境+7项个体因素）每日观察记录：重点记录夜间活动、如厕频率、药物反应交接清单：详细记录物品状态、健康状况、注意事项，双方签字确认档案转换：超过30天自动转为正式档案，补充完整评估内容（三）居家养老延伸服务为社区居家老年人提供服务时，需特别记录：家庭环境评估：绘制住宅平面图并标注风险点，附改造建议及预算远程监测数据：智能设备传输的夜间离床次数、步态变化趋势图家属培训记录：防跌倒知识培训签到表，应急处理演练视频存档定期回访记录：每月上门评估照片（含定位信息），电话随访录音（保存3个月）五、技术应用与改进机制（一）数字化管理工具智能评估系统：移动端APP实现现场数据采集（支持离线模式）内置计算公式自动生成风险等级评估表自动生成PDF格式并加密存储与机构HIS系统数据对接（需符合HL7标准）物联网集成：智能床垫记录离床时间及体动数据地面传感器识别异常步态并预警可穿戴设备实时监测心率、血氧变化数据异常时自动触发评估提醒（二）持续改进措施数据分析应用：每季度生成跌倒风险热力图（空间分布分析）年度跌倒事件根本原因分析（RCA报告）高风险人群特征提取（机器学习模型）预防措施有效性量化评估（跌倒率变化趋势）反馈机制：设