重症营养支持使用与管理手册

重症营养支持使用与管理手册一、重症营养支持概述1.重症患者营养代谢特点重症患者常处于高代谢状态，应激反应导致体内激素水平改变，如儿茶酚胺、糖皮质激素等分泌增加，使得机体分解代谢增强，蛋白质、脂肪等大量消耗。胰岛素抵抗现象普遍存在，血糖难以控制，即使给予外源性胰岛素，血糖仍可能波动较大。免疫功能受损，营养物质的缺乏会进一步影响免疫细胞的功能和数量，增加感染的风险。2.营养支持的目的提供足够的能量和营养素，满足患者的代谢需求，维持机体正常的生理功能。减少蛋白质的分解，促进蛋白质的合成，改善氮平衡，有助于伤口愈合和器官功能的恢复。调节免疫功能，增强机体的抵抗力，降低感染等并发症的发生。改善患者的预后，缩短住院时间，降低死亡率。二、营养评估1.病史采集详细了解患者的基础疾病，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤等，这些疾病会影响患者的营养状况和代谢需求。询问近期的饮食情况，包括食欲、进食量、食物种类等，了解患者是否存在进食障碍或特殊的饮食限制。了解患者近期的体重变化，体重下降的程度和速度可以反映患者的营养状态。一般来说，短期内体重下降超过10%提示存在营养不良的风险。2.体格检查测量身高、体重，计算体重指数（BMI），BMI=体重（kg）/身高（m）²。正常范围为18.523.9，低于18.5提示营养不良。检查皮下脂肪厚度，常用的测量部位有三头肌皮褶厚度，可反映机体脂肪储备情况。评估肌肉力量和肌肉量，观察患者的活动能力、握力等，肌肉萎缩可能提示蛋白质能量营养不良。检查有无水肿，水肿可能是蛋白质缺乏或液体潴留的表现。3.实验室检查血清蛋白水平，如白蛋白、前白蛋白等。白蛋白半衰期较长，约20天，其水平降低反映慢性营养状况不良；前白蛋白半衰期较短，约23天，能更敏感地反映近期营养状态的变化。血常规，血红蛋白降低可能提示贫血，与营养缺乏有关；淋巴细胞计数减少反映免疫功能受损，也可能与营养不良相关。血糖、血脂、肝肾功能等指标，了解患者的代谢状态和器官功能，为营养支持方案的制定提供依据。氮平衡测定，通过测量患者的摄入氮和排出氮，计算氮平衡。氮平衡=摄入氮（尿氮+粪氮+其他途径丢失氮），正常情况下应维持正氮平衡。三、营养支持途径选择1.肠内营养（EN）适应证胃肠道功能基本正常，但不能经口正常进食的患者，如昏迷、吞咽困难等。高分解代谢状态的患者，如严重创伤、感染等，肠内营养有助于维持肠道黏膜的完整性，减少细菌移位和感染的发生。预计禁食时间超过7天的患者。禁忌证肠梗阻、肠麻痹等肠道功能障碍的患者。严重腹泻、呕吐，经治疗无法缓解的患者。肠道缺血、坏死等情况。肠内营养制剂选择整蛋白型制剂：适用于胃肠道功能正常的患者，其营养成分全面，包含蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等。短肽型制剂：对于消化功能略有受损的患者较为合适，短肽更容易被肠道吸收。氨基酸型制剂：适用于消化功能严重受损的患者，如短肠综合征等。肠内营养的实施喂养途径：根据患者的情况可选择鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘、空肠造瘘等。鼻胃管操作简单，但容易引起反流和误吸；鼻空肠管可减少反流和误吸的风险，适用于有反流风险的患者；胃造瘘和空肠造瘘适用于需要长期肠内营养支持的患者。喂养方式：可采用持续滴注、间歇滴注或分次推注等方式。持续滴注能使肠道更好地适应营养液的输入，减少胃肠道不良反应；间歇滴注和分次推注适用于病情相对稳定、胃肠道耐受性较好的患者。2.肠外营养（PN）适应证胃肠道功能障碍，如短肠综合征、放射性肠炎等无法进行肠内营养的患者。严重的高分解代谢状态，肠内营养不能满足患者的营养需求时，可联合肠外营养。预计肠内营养不能实施超过7天的患者。禁忌证严重的水电解质、酸碱平衡紊乱，未得到纠正前不宜进行肠外营养。凝血功能障碍，有严重出血倾向的患者。严重的肝肾功能衰竭，无法耐受肠外营养的患者。肠外营养制剂组成碳水化合物：常用葡萄糖，是提供能量的主要来源。但要注意控制葡萄糖的输入速度和量，避免高血糖的发生。脂肪乳剂：提供必需脂肪酸和能量，有长链脂肪乳、中链脂肪乳和长中链混合脂肪乳等类型。中链脂肪乳代谢快，对肝功能影响小，适用于肝功能不良的患者。氨基酸：是合成蛋白质的基本原料，根据患者的情况可选择平衡型氨基酸或特殊类型氨基酸，如支链氨基酸等。维生素和矿物质：补充机体所需的各种维生素和矿物质，维持正常的生理功能。肠外营养的实施中心静脉途径：适用于需要长期肠外营养支持或需要输入高渗营养液的患者，如经锁骨下静脉、颈内静脉等置管。外周静脉途径：适用于短期（一般不超过2周）、营养需求相对较低的患者，但要注意避免高渗营养液对外周静脉的刺激。四、营养支持方案制定1.能量需求计算对于大多数重症患者，可采用间接测热法准确测量患者的能量消耗。但该方法设备昂贵，操作复杂，临床应用受限。也可采用公式估算，常用的HarrisBenedict公式：男性：BEE（基础能量消耗）=66.5+13.75×体重（kg）+5.003×身高（cm）6.775×年龄（岁）；女性：BEE=655.1+9.563×体重（kg）+1.85×身高（cm）4.676×年龄（岁）。再根据患者的应激系数进行调整，如轻度应激系数为1.21.3，中度应激系数为1.31.5，重度应激系数为1.52.0。2.营养素分配碳水化合物：一般占总能量的50%60%，可根据患者的血糖情况进行调整。脂肪：占总能量的20%30%，应包含必需脂肪酸。蛋白质：一般为1.22.0g/（kg·d），对于严重创伤、感染等患者，可适当增加蛋白质的供给量。3.营养支持方案调整根据患者的病情变化、营养状况监测结果等及时调整营养支持方案。如患者出现高血糖，应减少碳水化合物的输入量，增加脂肪和蛋白质的比例；如患者出现肝肾功能异常，应调整氨基酸的种类和剂量。五、营养支持的监测1.临床监测观察患者的一般情况，如精神状态、食欲、胃肠道反应等。有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，及时调整营养支持方案。监测患者的体重变化，每周至少测量12次体重，了解营养支持的效果。观察患者的皮肤、毛发等情况，评估营养状况的改善。2.实验室监测定期监测血糖、血脂、肝肾功能、电解质等指标，了解患者的代谢状态和器官功能。监测血清蛋白水平，如白蛋白、前白蛋白等，评估营养支持对蛋白质合成的影响。监测氮平衡，了解患者的蛋白质代谢情况，调整蛋白质的供给量。3.胃肠道功能监测观察患者的胃肠蠕动情况，可通过听诊肠鸣音等方法判断。监测胃残留量，对于经胃喂养的患者，每次喂养前应抽吸胃内容物，如胃残留量超过100150ml，应暂停喂养或减少喂养量。观察患者的大便情况，有无腹泻、便秘等，了解肠道消化吸收功能。六、营养支持的并发症及处理1.肠内营养并发症胃肠道并发症腹泻：原因可能与营养液的温度、浓度、速度等有关，也可能与肠道感染、菌群失调等因素有关。处理方法包括调整营养液的参数，添加益生菌，必要时使用止泻药物。恶心、呕吐：可能是由于喂养速度过快、胃排空延迟等原因引起。可减慢喂养速度，给予促胃肠动力药物，如多潘立酮等。腹胀：与胃肠道气体积聚、胃肠蠕动减弱等有关。可通过调整喂养方式、腹部按摩等方法缓解，必要时使用胃肠减压。代谢并发症高血糖：常见于糖尿病患者或应激性高血糖患者。应密切监测血糖，调整胰岛素的用量，控制血糖在合适的范围内。低血糖：多发生在突然停止肠内营养或使用胰岛素过量时。应及时补充葡萄糖，调整胰岛素剂量。感染并发症吸入性肺炎：主要由于反流和误吸引起。应采取半卧位，抬高床头30°45°，减少反流的发生；定期评估患者的吞咽功能，必要时调整喂养途径。2.肠外营养并发症机械性并发症中心静脉置管相关并发症，如气胸、血胸、动静脉瘘等。在置管过程中应严格遵守操作规程，置管后应密切观察患者的症状和体征，如有异常及时处理。血栓形成：与血管内膜损伤、血流缓慢等因素有关。可通过定期更换输液部位、使用抗凝药物等方法预防。代谢并发症高血糖：与葡萄糖输入速度过快、胰岛素抵抗等因素有关。应调整葡萄糖的输入速度，合理使用胰岛素。肝功能异常：表现为转氨酶升高、胆红素升高等。可能与营养液中脂肪乳剂的种类和剂量、氨基酸的组成等有关。应调整营养液的配方，必要时给予保肝药物治疗。电解质紊乱：如低钾血症、低磷血症等。应定期监测电解质水平，及时补充缺乏的电解质。感染并发症导管相关性感染：是肠外营养常见的严重并发症。应严格遵守无菌操作原则，定期更换导管和输液装置，如怀疑导管相关性感染，应及时拔除导管，并进行细菌培养和药敏试验，选用敏感的抗生素治疗。七、特殊重症患者的营养支持1.创伤患者创伤后患者处于高代谢状态，能量和蛋白质需求增加。早期应给予足够的营养支持，以促进伤口愈合和机体恢复。对于有胃肠道功能的患者，应优先选择肠内营养。可在伤后2448小时内开始肠内营养，有助于维持肠道黏膜的完整性，减少感染的发生。对于严重创伤患者，可适当增加蛋白质的供给量，同时补充谷氨酰胺等特殊营养素，有助于增强免疫功能和促进肠道修复。2.感染患者感染患者的代谢率升高，蛋白质分解增加，营养支持应注重提供足够的能量和蛋白质。肠内营养可调节肠道菌群，增强肠道屏障功能，减少细菌移位和感染的扩散。对于感染性休克患者，在血流动力学稳定后应尽早开始肠内营养。可补充精氨酸、ω3脂肪酸等免疫营养物质，调节免疫功能，改善患者的预后。3.呼吸衰竭患者呼吸衰竭患者的呼吸肌做功增加，能量消耗增多。营养支持应避免过多的碳水化合物摄入，以免产生过多的二氧化碳，增加呼吸负担。适当增加脂肪的比例，可提供更多的能量，同时减少二氧化碳的生成。对于需要机械通气的患者，应保证足够的蛋白质供给，以维持呼吸肌的力量和功能。4.器官功能障碍患者肾功能衰竭患者：营养支持应根据患者的肾功能情况调整蛋白质和电解质的摄入量。对于非透析患者，应限制蛋白质的摄入，避免含钾高的食物；对于透析患者，可适当增加蛋白质的供给量。肝功能衰竭患者：应选择支链氨基酸含量高的氨基酸制剂，减少芳香族氨基酸的摄入，以预防肝性脑病的发生。同时，应控制脂肪的摄入量，避免加重肝脏负担。八、营养支持团队的组建与管理1.团队组成医生：负责患者的诊断、病情评估和营养支持方案的制定。护士：负责营养支持的实施和护理，包括营养液的配制、输注，患者的观察和护理等。营养师：负责患者的营养评估、营养方案的制定和调整，以及营养知识的宣教。药师：负责营养液的配制和质量控制，以及药物与营养物质相互作用的评估。2.团队职责医生应根据患者的病情和营养状况，制定个体化的营养支持方案，并根据患者的变化及时调整。护士应严格按照操作规程进行营养支持的