腹膜透析患者并发症护理实践指南(2025年版)

腹膜透析患者并发症护理实践指南(2025年版)腹膜透析（PeritonealDialysis,PD）作为终末期肾病（End-StageRenalDisease,ESRD）患者重要的肾脏替代治疗方式，其并发症管理直接影响患者生存质量与长期预后。2025年版护理实践指南基于国际腹膜透析学会（ISPD）最新循证建议及国内多中心临床研究数据，针对常见并发症提出标准化护理操作流程与个体化干预策略，具体内容如下：一、腹膜炎护理实践腹膜炎是腹膜透析最常见且严重的并发症，发生率约0.3-0.5次/患者年，其控制效果直接关联技术存活率。（一）快速识别与评估1.临床症状监测：重点观察腹痛性质（持续性钝痛或锐痛）、部位（全腹或局部）、程度（VAS评分≥3分需警惕）；透出液性状（浑浊度分级：0级透明，1级轻微浑浊可见容器底，2级明显浑浊无法透见容器底，3级乳糜样浑浊）；伴随症状（发热≥37.5℃、恶心呕吐、腹泻）。2.实验室检查：立即留取透出液标本（首袋浑浊液50ml），行白细胞计数（WBC＞100×10⁶/L，中性粒细胞比例＞50%可初步诊断）、革兰染色及细菌/真菌培养（需同时做需氧、厌氧培养，培养瓶需在采集后2小时内送检）。3.鉴别诊断：排除化学性腹膜炎（近期更换透析液品牌、高糖/艾考糊精溶液刺激）、结核性腹膜炎（PPD试验、γ-干扰素释放试验）及肿瘤性腹水（肿瘤标志物、细胞学检查）。（二）规范化治疗护理1.初始抗生素选择：根据ISPD2023年指南，首剂负荷剂量需经腹腔给药（万古霉素15-30mg/kg或头孢唑林1-2g），覆盖革兰阳性菌（占60%-70%）；若怀疑革兰阴性菌感染（如合并腹泻、导管出口感染），加用头孢他啶1g或阿米卡星20-30mg/kg。需监测氨基糖苷类药物血药浓度（谷浓度＜2μg/ml），避免耳肾毒性。2.透析液交换调整：感染急性期采用“短周期、高频率”方案（每2小时交换1次，每次1-1.5L），使用低钙（1.25mmol/L）、低镁（0.25mmol/L）透析液减少腹膜刺激；若出现引流不畅，可予0.9%氯化钠溶液100ml腹腔冲洗，避免用力挤压导管。3.症状管理：中重度腹痛患者可予哌替啶50mg肌注（避免非甾体抗炎药加重腹膜损伤）；发热＞38.5℃时予对乙酰氨基酚0.5g口服，禁用激素（除非确诊结核性腹膜炎）。（三）全程预防策略1.操作环节质控：建立“三步手消法”（操作前流动水洗手→75%酒精消毒→无菌手套佩戴后再次酒精消毒指尖）；透析液连接时采用“Y型管+碘伏帽”密闭系统，每次换液前检查透析液包装（无漏液、无沉淀、有效期＞1个月）。2.环境管理：换液区域需每日紫外线消毒30分钟（或使用动态空气消毒机），保持室温22-24℃、湿度40%-60%；禁止在换液时开启门窗或人员走动。3.患者教育强化：每月进行“手把手”操作考核（重点观察连接-分离步骤、碘伏帽使用规范），发放“腹膜炎预警卡”（标注腹痛、浑浊等6项危险信号及24小时联系电话）；糖尿病患者需严格控制血糖（空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），降低感染风险。二、导管相关并发症护理实践导管功能障碍是导致技术失败的主要原因（占15%-20%），包括出口处感染、隧道感染、导管堵塞及移位。（一）出口处与隧道感染管理1.分级评估：出口处感染（ES）定义为出口处红肿、渗液（浆液性或脓性）伴压痛，无隧道条索；隧道感染（TI）表现为皮下隧道走行区红肿、可触及硬性条索，伴或不伴出口处渗液。需结合渗出物培养（常见病原体为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌）及超声检查（隧道深度＞2cm或存在积液）。2.分层处理：-轻度ES（仅红肿无渗液）：予莫匹罗星软膏局部涂抹，每日2次，保持干燥；-中重度ES（脓性渗液）：增加聚维酮碘溶液（5%）湿敷（每次10分钟，每日3次），口服头孢氨苄0.5gtid×7天；-TI合并发热/血培养阳性：静脉使用抗生素（如苯唑西林2gq6h），超声引导下穿刺引流，若72小时无改善需拔管并重置（新导管需距原隧道＞2cm）。（二）导管堵塞与移位干预1.堵塞类型识别：-纤维蛋白堵塞：透出液可见絮状物，引流时呈“细流”或中断，推注生理盐水（20ml）有阻力但可回抽；-大网膜包裹：多发生于置管后3个月内，表现为入液顺利但引流延迟（＞15分钟），腹部B超可见导管尖端被高回声网膜包绕；-血块堵塞：多见于术后早期或剧烈活动后，透出液呈淡红色，导管冲洗可抽出暗红色血凝块。2.阶梯式处理：-纤维蛋白堵塞：尿激酶溶栓（5000U溶于50ml生理盐水，腹腔保留30分钟后引出，可重复2-3次）；-大网膜包裹：调整体位（左侧卧位+臀部垫高30°），予胃肠动力药（莫沙必利5mgtid）促进肠蠕动，若48小时无效需腹腔镜下松解；-血块堵塞：低分子肝素5000U腹腔注射（避免全身抗凝），配合轻柔腹部按摩（顺时针方向，力度以不引起疼痛为限）。3.移位预防：置管后4周内避免剧烈运动（如弯腰＞90°、提重物＞5kg），睡眠时取平卧位或右侧卧位；定期行X线检查（每6个月1次），监测导管尖端位置（理想位置为盆腔膀胱直肠陷凹或子宫直肠陷凹）。三、营养不良综合管理约40%-60%腹膜透析患者存在蛋白质-能量消耗（Protein-EnergyWasting,PEW），与死亡率直接相关（白蛋白每降低1g/dl，死亡风险增加12%）。（一）动态营养评估1.客观指标：每月检测血清白蛋白（目标≥3.5g/dl）、前白蛋白（目标≥15mg/dl）、转铁蛋白（目标≥200mg/dl）；每3个月测量人体成分（生物电阻抗法，要求瘦体质量指数≥17kg/m²）；记录24小时饮食日记（蛋白质摄入量目标1.2-1.3g/kg/d，其中优质蛋白占50%以上）。2.主观评估：采用MUST量表（MalnutritionUniversalScreeningTool），评分≥2分提示高风险，需联合营养师制定干预方案。（二）个体化营养支持1.饮食指导：-蛋白质补充：推荐鸡蛋（1个≈6g蛋白）、牛奶（200ml≈6g蛋白）、瘦肉（50g≈9g蛋白），避免植物蛋白（如豆类）占比超过30%；-热量供给：35kcal/kg/d（60岁以上30kcal/kg/d），以多糖（米饭、面条）为主，限制单糖（糖果、甜饮料）；-微营养素：每日补充复合维生素（含维生素B11.5mg、B122.4μg、叶酸1mg），活性维生素D（骨化三醇0.25μgqd，根据iPTH调整）。2.营养干预技术：-口服营养补充（ONS）：对食欲减退患者，予短肽型肠内营养剂（如瑞代）200mlbid，餐间服用；-腹腔内营养：严重低蛋白血症（白蛋白＜2.5g/dl）时，可在透析液中加入氨基酸型腹透液（1.1%或1.7%），每日1袋（2L），监测血氨（＜50μmol/L）；-静脉营养：仅用于无法经口/腹腔补充者（如严重呕吐），予脂肪乳（20%，500mlqod）+复方氨基酸（18AA，250mlqd），需控制输液速度（＜3ml/min）。（三）促进营养摄入的辅助措施1.改善食欲：锌缺乏者补充葡萄糖酸锌10mgtid；味觉障碍者调整食物调味（用柠檬汁替代盐，避免高钾酱油）；2.运动干预：每周3次抗阻训练（如弹力带拉伸、踝部负重2kg），每次30分钟，促进肌肉合成；3.心理支持：对抑郁状态患者（PHQ-9评分≥10分），联合心理科进行认知行为治疗（CBT），改善进食依从性。四、容量失衡精准调控容量超负荷（占60%-70%）与脱水（占10%-15%）是影响心血管预后的关键因素，需通过“三维评估-动态调整-患者参与”模式管理。（一）容量状态评估1.临床指标：每日监测体重（晨起空腹、排尿后，波动＞1kg/d提示异常）、血压（目标130-140/80-90mmHg，夜间血压下降率10%-20%）；观察颈静脉充盈（半卧位45°时充盈水平超过锁骨上缘2cm提示超负荷）、双下肢水肿（凹陷性水肿分级：+轻度，++至膝关节，+++至大腿，++++全身）。2.仪器监测：每2周行生物电阻抗分析（细胞外液/总体液比值＞0.45提示超负荷）；每月测量中心静脉压（CVP，目标6-12cmH₂O）；超声评估下腔静脉塌陷指数（IVC-CI，吸气时塌陷率＜50%提示容量超负荷）。（二）容量超负荷干预1.超滤调整：-短期：增加高渗透析液（4.25%葡萄糖）使用频率（每日1-2袋），延长留腹时间（4-6小时）；-长期：转换为自动化腹膜透析（APD），设置夜间8小时循环（每次2L，共8次），利用夜间持续超滤；-辅助：托拉塞米20mgqd（监测血钾＞3.5mmol/L），避免大剂量利尿剂导致肾前性损伤。2.饮食限制：严格控制钠盐（＜5g/d），避免隐性高钠食物（酱菜、加工肉类）；水分摄入为前1日尿量+500ml（无尿患者＜1500ml/d），使用带刻度的水杯（容量标记清晰）。（三）脱水管理1.识别诱因：排查过度超滤（4.25%透析液每日＞3袋）、腹泻/呕吐（急性胃肠炎）、降糖药过量（胰岛素导致渗透性利尿）。2.纠正措施：-调整透析方案：减少高渗液使用，改用1.5%葡萄糖透析液，缩短留腹时间（2-3小时）；-补充容量：口服补液盐（每升含氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g、葡萄糖20g），每次100ml，每15分钟1次，直至口渴缓解；严重脱水（血压＜90/60mmHg）予0.9%氯化钠溶液250ml静脉滴注（30分钟内）；-预防复发：指导患者记录“出入量日记”（包括透析超滤量、饮食含水量、尿量），出现体重下降＞2kg/周时及时就诊。五、代谢性酸中毒与电解质紊乱管理（一）代谢性酸中毒腹膜透析患者因每日清除碳酸氢盐约30-50mmol，易发生酸中毒（动脉血pH＜7.35，HCO₃⁻＜22mmol/L）。-监测频率：每月检测血气分析，合并糖尿病或腹泻时每周1次；-纠正方法：口服碳酸氢钠（起始剂量0.5gtid，根据HCO₃⁻调整至目标24-26mmol/L）；避免过快纠正（每日HCO₃⁻上升＜4mmol/L），防止低钙抽搐；-透析液调整：使用含碳酸氢盐的腹透液（如BicaVera®），减少醋酸盐对腹膜的刺激。（二）高钾血症血钾＞5.0mmol/L时需干预（目标3.5-5.0mmol/L）。-紧急处理：10%葡萄糖酸钙10ml静推（10分钟内）拮抗心肌毒性；50%葡萄糖50ml+胰岛素6U静推（15分钟起效）；聚苯乙烯磺酸钙15gpotid（需与其他药物间隔2小时）；-长期管理：避免高钾食物（香蕉＞100g/d、橙子＞200g/d、土豆需浸泡2小时后烹饪）；使用低钾透析液（钾浓度1.0mmol/L）；定期监测血钾（每2周1次，CKD5D期患者）。六、腹膜功能衰竭延缓策略腹膜功能衰竭定义为腹膜转运特性从低/低平均转为高/高平均（腹膜平衡试验（PET）D/Pcr＞0.81），或肌酐清除率（Ccr）＜50L/周/1.73m²。-早期预警：每6个月行PET检查（留腹4小时，检测D/Pcr、D/D0葡萄糖），绘制转运曲线；-保护措施：限制高糖透析液使用（每月＜10袋），优先选择艾考糊精（每日1袋）或氨基酸透析液；控制腹膜炎次数（每年＜1次）；-替代准备：当Ccr＜60L/周/1.73m²时，启动血液透析通路建立（如动静脉内瘘成形术），避免技术失败导致无肾替代治疗间期。七、多维度患者教育与随访建立“医院-社区-家庭”三级随访体系：-住院期：术后24小时内完成首次培训（导管护理、换液操作），发放“护理手册”（含12张操作流程图）