腹膜透析患者饮食护理实践指南(2025年版)

腹膜透析患者饮食护理实践指南(2025年版)腹膜透析（PD）作为终末期肾病（ESRD）的主要肾脏替代治疗方式之一，其疗效与患者营养状况密切相关。合理的饮食管理不仅能维持水、电解质及酸碱平衡，降低高钾血症、高磷血症、容量超负荷等并发症风险，还可改善蛋白质-能量消耗（PEW），提高生活质量及长期生存率。本指南基于最新循证医学证据及临床实践经验，针对腹膜透析患者的核心营养需求制定具体干预措施。一、液体平衡管理腹膜透析患者的液体管理需结合残余肾功能（RRF）、透析充分性（Kt/V）及临床症状综合调整。每日液体摄入量（包括饮水、汤类、水果等含水分食物）应控制在“前一日尿量+500mL”范围内；若尿量＜500mL/d（如无尿患者），则建议每日总入量≤1000mL。需特别注意隐性失水（如呼吸、皮肤蒸发约800-1000mL/d）及透析超滤量（CAPD患者日均超滤约500-1500mL）对液体平衡的影响。具体实施要点：1.监测工具：建议使用带刻度的水杯（容量≤200mL），精确记录每次饮水量；每日固定时间（晨起空腹、排尿后）测量体重，体重波动应≤1kg/d，且两次透析间期体重增长不超过干体重的3%-5%（如干体重60kg者，间期增重≤3kg）。2.口渴缓解技巧：含服冰块（1块≈5mL水）、咀嚼无糖口香糖、用湿棉签湿润口唇；避免过咸、过甜或辛辣食物刺激口渴；室温保持20-24℃，湿度50%-60%，减少经皮肤蒸发失水量。3.高风险预警：若出现眼睑/下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、血压持续＞140/90mmHg（糖尿病或肾病患者＞130/80mmHg），需立即减少液体摄入并联系医护人员调整透析方案（如增加高渗透析液使用频率）。二、蛋白质与能量摄入调控腹膜透析患者因透析液每日丢失约5-15g蛋白质（其中60%-70%为白蛋白），且存在代谢性酸中毒及分解代谢亢进，需保证充足的蛋白质摄入以维持氮平衡。推荐蛋白质摄入量为1.2-1.5g/(kg·d)（理想体重计算），其中优质蛋白（动物蛋白及大豆蛋白）占比≥60%；能量摄入需达到30-35kcal/(kg·d)（60岁以上或活动量少者可降至25-30kcal/(kg·d)），以避免蛋白质作为能量来源被消耗。具体食物选择与分配：-优质蛋白来源：鸡蛋（1个≈6g蛋白质）、牛奶（200mL≈6g）、瘦肉（50g≈9g）、淡水鱼（50g≈10g）、豆腐（100g≈8g）。建议每日分配为：早餐1个鸡蛋+200mL牛奶，午餐/晚餐各50-75g瘦肉/鱼+100g豆腐（根据尿量调整，少尿患者需减少豆制品）。-能量补充：以复合碳水化合物为主（如米饭、馒头、燕麦），占总能量50%-60%；脂肪占25%-30%（优选橄榄油、鱼油，限制动物脂肪）；可适当添加低蛋白淀粉（如麦淀粉、玉米淀粉）制作主食，减少非优质蛋白摄入（适用于血肌酐持续升高或出现尿毒症毒素蓄积者）。-营养不良干预：若血清白蛋白＜35g/L、前白蛋白＜150mg/L或3个月内体重下降＞5%，需联合口服营养补充剂（ONS），如短肽型肠内营养剂（每日50-100g，分2-3次冲服），或在营养师指导下调整饮食结构。三、钾代谢紊乱的预防与处理高钾血症（血钾＞5.0mmol/L）是腹膜透析患者最常见的电解质紊乱，严重者可致心律失常甚至心脏骤停；低钾血症（血钾＜3.5mmol/L）则可能引发肌无力、肠麻痹。需根据血钾水平动态调整饮食：血钾正常（3.5-5.0mmol/L）患者：每日钾摄入推荐2000-3000mg（约相当于中等大小香蕉1根+橙子1个+绿叶蔬菜150g）。高钾血症（血钾＞5.0mmol/L）患者：需严格限制高钾食物（表1），每日钾摄入≤2000mg，并采取“去钾烹饪法”：蔬菜先切小条，用清水浸泡30分钟（换水2-3次），再水煮3分钟（弃汤食用）；水果可冷冻后取汁（钾多溶于水），每次食用量≤100g，避免榨汁饮用。低钾血症（血钾＜3.5mmol/L）患者：在排除腹泻、过度利尿等诱因后，可适量增加低钾食物中的高钾品种（如草莓、葡萄、菠萝），或在医生指导下口服氯化钾缓释片（需监测血钾，避免补钾过量）。表1常见食物钾含量分类（每100g可食部）-高钾（＞300mg）：香蕉（358mg）、橙子（159mg）、菠菜（311mg）、土豆（342mg）、蘑菇（312mg）、坚果（如杏仁525mg）；-中钾（150-300mg）：苹果（119mg）、梨（92mg）、胡萝卜（190mg）、鸡肉（251mg）、牛奶（109mg）；-低钾（＜150mg）：西瓜（87mg）、葡萄（104mg）、冬瓜（78mg）、洋葱（147mg）、鸡蛋（63mg）。四、磷代谢与钙平衡管理腹膜透析患者因肾功能受损，磷排泄减少，同时透析对磷的清除有限（每日仅清除约800-1000mg），易发生高磷血症（血磷＞1.78mmol/L），进而导致继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）、肾性骨病及血管钙化。需通过“饮食限磷+磷结合剂+纠正低钙”综合管理。饮食限磷策略：-控制磷摄入：每日磷摄入推荐800-1000mg（血磷＞1.78mmol/L者需降至600-800mg）。避免加工食品（如香肠、火腿、罐头，含添加剂磷）、动物内脏（如猪肝含磷547mg/100g）、坚果（如花生含磷399mg/100g）、全脂奶粉（含磷883mg/100g）；优选低磷食物（如苹果、梨、冬瓜、鸡肉）。-降低磷生物利用度：食物中的磷分为“有机磷”（存在于蛋白质中，生物利用度约40%-60%）和“无机磷”（添加剂中，生物利用度＞90%）。建议选择天然食物，避免加工食品；肉类可先水煮（弃汤）再烹饪，减少有机磷摄入。钙与维生素D补充：-血钙目标值：校正钙（白蛋白校正公式：校正钙=血钙+0.8×(40-血清白蛋白g/L)）1.88-2.50mmol/L。低钙患者可通过饮食补充（如牛奶200mL≈200mg钙），或口服碳酸钙（含钙40%，随餐服用，每次0.5-1g）；避免高钙血症（校正钙＞2.50mmol/L），以免增加血管钙化风险。-活性维生素D（如骨化三醇）：适用于SHPT患者（iPTH＞300pg/mL），需在医生指导下使用，同时监测血钙、血磷及iPTH水平，避免过量导致高钙高磷。五、维生素与微量元素补充腹膜透析患者因透析液丢失及食欲减退，易缺乏水溶性维生素（如维生素B1、B2、B6、C）及微量元素（如铁、锌），但需避免脂溶性维生素（A、D、E、K）过量（因肾脏代谢障碍可能蓄积中毒）。具体补充方案：-水溶性维生素：推荐每日口服复合B族维生素（含B11.5mg、B21.7mg、B62mg）及维生素C100mg（避免＞200mg/d，以防草酸盐蓄积）。新鲜蔬菜（经去钾处理后）是天然来源，如煮后白菜（100g含维生素C28mg）、煮后菠菜（100g含维生素B20.11mg）。-铁与锌：缺铁性贫血患者（转铁蛋白饱和度＜20%、铁蛋白＜100ng/mL）需补充铁剂（如多糖铁复合物150mg/d，空腹或餐后2小时服用，避免与磷结合剂同服）；锌缺乏（血清锌＜70μg/dL）可通过瘦肉、牡蛎（需低钾时慎用）或葡萄糖酸锌（10mg/d）补充。六、特殊人群的饮食调整1.糖尿病肾病患者：需控制碳水化合物总量（占总能量50%），选择低升糖指数（GI）食物（如燕麦、全麦面包、樱桃），避免精制糖（如蔗糖、蜂蜜）；监测餐后2小时血糖（目标＜10mmol/L），必要时使用胰岛素或口服降糖药（避免经肾代谢药物如格列本脲）。2.高尿酸血症患者：每日嘌呤摄入≤300mg，避免动物内脏、海鲜（如沙丁鱼、贝类）、浓肉汤；鼓励多饮水（若尿量允许），或口服碳酸氢钠（维持尿pH6.2-6.9）促进尿酸排泄；急性痛风发作期需严格低嘌呤饮食（摄入≤150mg/d）。3.老年患者：因消化功能减退，建议少食多餐（每日5-6餐），食物质地细软（如碎肉、菜泥）；增加Omega-3脂肪酸摄入（如三文鱼、亚麻籽油）以抗炎、改善认知功能；若存在吞咽困难，需评估是否需要鼻饲或匀浆膳。七、饮食教育与长期随访有效的饮食管理需建立“医护-患者-家属”三方协作模式：-基线评估：首次随访时通过24小时饮食回顾、人体成分分析（BIA）、血清营养指标（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白）评估营养状况，制定个体化饮食方案。-定期随访：每1-3个月复查血钾、血磷、血钙、iPTH、白蛋白等指标；每6个月评估残余肾功能（通过24小时尿量、血肌酐计算Ccr），动态调整液体及蛋白质摄入。-患者自我管理：鼓励记录饮食日记（包括食物种类、分量、饮