腹膜透析指南(2025年版)

腹膜透析指南(2025年版)慢性肾脏病（CKD）终末期患者的肾脏替代治疗选择中，腹膜透析（PD）因其居家可操作性、血流动力学稳定、残余肾功能保护等优势，已成为全球约15%终末期肾病（ESKD）患者的首选方案。随着腹膜透析技术的迭代与临床研究的深入，2025年版腹膜透析指南在操作规范、并发症管理、特殊人群干预等方面进行了系统性更新，旨在为临床实践提供更精准的循证依据。一、适应症与禁忌证的精准界定核心适应症包括：1.慢性肾脏病5期（CKD5期），估算肾小球滤过率（eGFR）≤15ml/min/1.73m²（糖尿病患者eGFR≤20ml/min/1.73m²）；2.急性肾损伤（AKI）合并容量超负荷、高钾血症或代谢性酸中毒，且血流动力学不稳定无法耐受血液透析；3.需肾脏替代治疗的多器官功能障碍综合征（MODS）患者；4.残余肾功能（RRF）保留较好（尿量＞500ml/d）的ESKD患者（优先推荐腹膜透析以延缓RRF下降）。绝对禁忌证为：1.腹膜广泛粘连或纤维化（腹膜有效面积＜50%）；2.严重腹腔感染或肠瘘、腹腔内恶性肿瘤未控制；3.难以纠正的凝血功能障碍（国际标准化比值INR＞3.0）；4.精神障碍无法配合治疗。相对禁忌证需个体化评估：1.腹部手术史（术后3个月内）或腹壁疝未修补；2.严重肥胖（体重指数BMI＞35kg/m²）或严重营养不良（血清白蛋白＜25g/L）；3.妊娠中晚期（需评估子宫对腹腔容量的影响）；4.严重腰椎疾病导致无法平卧。二、患者评估与透析方案选择全面评估体系涵盖：1.残余肾功能：通过24小时尿肌酐清除率（Ccr）联合血β2微球蛋白检测，动态监测RRF变化（建议每3个月评估1次）；2.容量状态：结合生物电阻抗分析（BIA）测定细胞外液量（ECW），目标ECW/总体液量（TBW）≤0.40；3.营养状态：采用主观全面评估法（SGA）联合血清前白蛋白（PA，目标＞20mg/dl）、握力测试（男性≥28kg，女性≥18kg）；4.合并症管理：重点关注糖尿病（糖化血红蛋白HbA1c目标7.0%-7.5%）、心血管疾病（左心室射血分数LVEF≥40%）、慢性炎症（C反应蛋白CRP＜10mg/L）。透析模式选择依据患者生活方式与腹膜转运特性（PET）：1.持续非卧床腹膜透析（CAPD）适用于日间活动灵活、能自主换液的患者，推荐4次/日交换（2L/次），留腹时间4-6小时；2.自动化腹膜透析（APD）推荐给夜间居家、需简化操作的患者（如老年人、残障人士），常用模式为夜间间歇性腹膜透析（NIPD，8-10小时内完成6-8次交换）或持续循环腹膜透析（CCPD，夜间6-8次交换+1次日间留腹）；3.潮式腹膜透析（TPD）适用于高转运或超滤不足患者，每次交换仅更换2/3腹透液（3-4L/次），减少蛋白质丢失。三、腹膜透析操作规范与质量控制透析液选择需个体化：1.葡萄糖浓度：初始阶段优先使用1.5%葡萄糖透析液（渗透压286mOsm/kg），超滤需求增加时可短期（≤2周）使用2.5%或4.25%高渗液（避免长期高糖导致腹膜纤维化）；2.缓冲液类型：推荐碳酸氢盐-乳酸盐混合透析液（pH7.2-7.4），减少乳酸盐对腹膜间皮细胞的损伤；3.新型透析液：艾考糊精透析液（分子量70kD）用于长时留腹（8-12小时），改善高转运患者的超滤；氨基酸透析液（1.1%）仅用于严重营养不良且无法经口补充的患者（每周使用≤3次）。换液操作流程需严格遵循无菌原则：1.环境准备：换液区域需清洁（每日紫外线消毒30分钟），温度22-26℃，湿度40%-60%；2.手卫生：用含酒精的速干手消毒剂（作用时间≥30秒）或流动水+皂液洗手（≥2分钟）；3.连接与分离：使用双联系统（Y型管）时，先排空引流袋（观察腹透液颜色、透明度，记录引流量），再连接新透析液袋，避免空气进入腹腔；4.灌入与引流：灌入速度控制在100-150ml/min（儿童50-80ml/min），引流时间≥15分钟（若引流不畅，可变换体位或轻揉腹部）；5.记录与核查：每次换液后记录灌入量、引流量、超滤量（超滤量=引流量-灌入量），每日总超滤量目标500-1500ml（合并心衰时可上调至2000ml）。APD参数优化需动态调整：1.周期长度：初始设置为60分钟（引流10分钟+灌入10分钟+留腹40分钟），根据超滤反应缩短至45分钟（高转运患者）或延长至90分钟（低转运患者）；2.夜间总交换量：目标达到体表面积×20L（如体表面积1.73m²者，总交换量34.6L）；3.温度控制：透析液加热至37℃（避免过冷导致腹痛或过热增加蛋白质变性风险）。四、监测与随访的标准化流程日常自我监测要求患者：1.每日测量晨起空腹体重（穿相同衣物）、血压（坐位肱动脉，早晚各1次）；2.记录24小时尿量、超滤量（差值≥±500ml需及时就诊）；3.观察腹透液性状（浑浊、血性、乳糜样提示并发症）、出口处（红肿、渗液、疼痛）及隧道（压痛、硬结）情况。定期实验室检查：1.每月检测：血常规（血红蛋白Hb目标110-130g/L）、电解质（血钾4.0-5.0mmol/L，血磷1.13-1.78mmol/L）、血糖（空腹5.0-7.0mmol/L，餐后2小时7.8-10.0mmol/L）；2.每3个月检测：肾功能（血肌酐Scr、尿素氮BUN）、腹膜转运特性（PET，使用2.5%葡萄糖透析液留腹4小时，测定D/Pcr、D4/D0葡萄糖）；3.每6个月检测：营养指标（血清白蛋白Alb≥35g/L，转铁蛋白≥2.0g/L）、炎症指标（CRP、IL-6）、甲状旁腺激素（iPTH目标150-300pg/ml）。影像学与功能评估：1.每6个月腹部超声检查：评估腹腔积液、导管位置（导管尖端应位于盆腔最低点，即膀胱直肠陷凹或子宫直肠陷凹）、肠管粘连情况；2.每年腹膜活检（仅适用于超滤失败或怀疑腹膜纤维化患者）：通过腹腔镜取腹膜组织，检测透明质酸（HA）、转化生长因子-β1（TGF-β1）等纤维化标志物。随访分层管理：1.稳定期患者（超滤达标、无并发症、指标正常）：每2-4周门诊随访1次；2.不稳定期患者（近期调整方案、出现并发症、指标波动）：每周1次电话随访+每1-2周门诊随访；3.特殊人群（糖尿病、老年、儿童）：增加随访频率至每2周1次，并配备专职腹透护士进行家庭访视（每季度1次）。五、并发症的预防与管理腹膜炎（最常见并发症，发生率0.3-0.5次/患者年）：-诊断标准：腹透液浑浊+以下任意1项：①腹痛或腹部压痛；②腹透液白细胞计数＞100×10⁶/L，中性粒细胞比例＞50%；③腹透液培养阳性（需同时做需氧、厌氧培养）。-致病菌分布：革兰阳性菌占60%-70%（金黄色葡萄球菌30%、表皮葡萄球菌25%），革兰阴性菌占20%-30%（大肠杆菌15%、铜绿假单胞菌8%），真菌＜5%。-治疗原则：①经验性抗生素：首剂负荷剂量（万古霉素15-30mg/kg腹腔注射，或头孢唑林15mg/kg+头孢他啶15mg/kg），后续维持剂量（万古霉素每周1次，头孢唑林/头孢他啶每袋透析液加入）；②目标治疗：根据培养结果调整抗生素（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌用利奈唑胺，铜绿假单胞菌用环丙沙星）；③疗程：革兰阳性菌2周，革兰阴性菌3周，真菌需拔管并抗真菌治疗（氟康唑400mg/d，疗程4-6周）。-预防措施：强化手卫生培训（正确洗手率需达100%）、使用碘伏帽（每次换液后cappedwithiodine）、定期出口处护理（每日用生理盐水清洁，干燥后涂莫匹罗星软膏）。导管相关并发症：-导管堵塞：表现为引流不畅（引流量＜灌入量80%），常见原因为纤维蛋白凝块或大网膜包裹。处理：先尝试变换体位（左侧/右侧卧位）或轻压腹部，无效时用尿激酶1000-5000U溶于20ml生理盐水腹腔注射，保留30分钟后引流（重复2-3次）。-导管移位：X线显示导管尖端偏离盆腔（如位于上腹部）。处理：轻度移位可通过手法复位（患者取头低脚高位，护士经腹壁轻推导管），重度移位需在超声引导下重置或腹腔镜调整。-出口处感染：表现为出口处红肿、渗液、肉芽组织增生。处理：清洁后局部用银离子敷料覆盖，严重时口服抗生素（如头孢氨苄500mgtid，疗程7-10天），合并隧道感染（隧道压痛、硬结）需静脉用抗生素并延迟拔管。超滤失败（定义为4.25%葡萄糖透析液留腹4小时超滤量＜400ml）：-原因分析：①腹膜高转运（D/Pcr＞0.81）；②有效渗透梯度丢失（长期高糖导致腹膜血管通透性增加）；③腹腔压力增高（肥胖、腹水、妊娠）。-干预措施：①调整透析模式：高转运患者改用APD（短周期、多次交换），低转运患者延长留腹时间或增加透析液量；②更换透析液：使用艾考糊精透析液（夜间长时留腹）或碳酸氢盐透析液（改善腹膜功能）；③药物干预：螺内酯20-40mg/d（减少腹膜纤维化），己酮可可碱400mgtid（改善微循环）；④手术治疗：严重超滤失败（持续＞3个月）需转血液透析或肾移植。六、特殊人群的个体化管理糖尿病肾病患者：约30%ESKD由糖尿病引起，其腹膜透析需重点关注：1.腹膜高转运风险（发生率较非糖尿病患者高20%），建议每3个月行PET检查；2.血糖控制：避免使用高糖透析液（每日高糖透析液使用次数≤2次），优先选择艾考糊精或氨基酸透析液；3.血管并发症管理：监测踝肱指数（ABI＜0.9提示外周血管病变）、眼底检查（每6个月1次）；4.营养不良预防：蛋白质摄入增加至1.3-1.4g/kg/d（其中优质蛋白≥50%），必要时使用糖尿病专用营养补充剂（低磷、低钾、高ω-3脂肪酸）。老年患者（≥65岁，占腹膜透析人群25%-30%）：1.合并症管理：重点控制高血压（目标130-140/70-80mmHg）、冠心病（LDL-C＜1.8mmol/L）、认知障碍（简易精神状态检查MMSE≥24分）；2.简化操作：推荐APD（减少日间换液次数），使用自动腹膜透析机（具备语音提示功能）；3.营养支持：热量摄入30-35kcal/kg/d（体重按干体重计算），必要时加用口服营养补充剂（ONS，如瑞代®，500kcal/d）；4.跌倒预防：居家环境改造（安装扶手、防滑地板），避免超滤过多（每日超滤量≤1000ml）。儿童患者（占腹膜透析人群5%-8%）：1.透析剂量调整：根据体表面积计算（目标Kt/V≥2.0/周，Ccr≥60L/周/1.73m²），婴儿（＜1岁）使用小容量（50-100ml/kg）、短周期（30分钟/次），学龄儿童（6-12岁）逐步增加至成人剂量；2.生长发育监测：每3个月测量身高、体重（参照WHO儿童生长曲线），目标身高标准差（HtSDS）＞-2.0；3.心理支持：通过游戏疗法（如使用腹膜透析玩具模型）降低恐惧感，鼓励参加患儿互助小组；4.疫苗接种：推荐每年接种流感疫苗、每5年接种肺炎球菌疫苗（23价多糖疫苗）。妊娠患者（占腹膜透析女性患者1%-2%）：1.妊娠前评估：eGFR＞30ml/min/1.73m²、血压＜140/90mmHg、Alb≥35g/L；2.孕期管理：透析剂量需增加30%-50%（通过增加交换次数或延长留腹时间），监测胎儿超声（每4周1次）、羊水量（AFI≥8cm）；3.液体管理：每日超滤量≤1500ml（避免子宫胎盘灌注不足），血尿素氮（BUN）目标＜10mmol/L；4.分娩方式：优先选择阴道分娩（腹膜透析不影响产程），剖宫产需在术后48小时恢复腹膜透析（避免切口感染）。七、营养支持与代谢管理蛋白质与热量摄入：ESKD腹膜透析患者每日蛋白质需求为1.2-1.3g/kg（其中生物利用度高的动物蛋白占50%-60%），热量需求为35kcal/kg（年龄＜60岁）或30-35kcal/kg（年龄≥60岁）。需限制磷摄入（800-1000mg/d），避免高钾食物（如香蕉、橙子、蘑菇，血钾＞5.0mmol/L时每日钾摄入≤2000mg）。营养不良干预：SGA评分为B级（轻中度营养不良）时，建议：1.口服营养补充（ONS）：每日额外补充200-300kcal（如乳清蛋白粉20g+维生素复合物）；2.调整透析方案：减少高糖透析液使用（降低食欲抑制），增加艾考糊精透析液（减少蛋白质丢失，约2-4g/次vs葡萄糖透析液的5-8g/次）；3.药物辅助：醋酸甲地孕酮160mg/d（改善食欲），重组人生长激素（rhGH）0.1-0.2IU/kg/d（仅用于严重营养不良且无糖尿病患者）。钙磷代谢紊乱管理：目标血钙2.1-2.5mmol/L，血磷1.13-1.78mmol/L，iPTH150-300pg/ml。高磷血症首选非钙磷结合剂（司维拉姆800-1600mgtid，碳酸镧750-1500mgtid），低钙血症补充活性维生素D（骨化三醇0.25-0.5μgqd），高钙血症需减少含钙磷结合剂（碳酸钙）并调整透析液钙浓度（由1.75mmol/L降至1.25mmol/L）。八、患者教育与长期照护系统化教育体系分为三个阶段：1.初始培训（置管前1-2周）：通过模拟操作（使用腹透模型）掌握换液流程、手卫生、出口处护理，考核达标（操作正确率≥90%）后方可居家透析；2.强化培训（置管后1-3个月）：重点学习并发症