肝硬化患者护理实践指南(2025年版)

肝硬化患者护理实践指南(2025年版)一、患者评估体系（一）基础评估1.病史采集：需详细记录患者肝硬化病因（如病毒性肝炎、酒精性、非酒精性脂肪性、自身免疫性等）、病程（代偿期/失代偿期）、既往治疗史（抗病毒治疗、保肝药物使用、内镜治疗等）、并发症发生史（如上消化道出血、肝性脑病次数及严重程度）及过敏史。重点关注近3个月内是否存在感染（如呼吸道、腹腔感染）、消化道出血、电解质紊乱等诱发病情加重的事件。2.症状与体征评估：-症状：动态记录乏力程度（采用视觉模拟评分VAS，0-10分量化）、腹胀频率及与饮食/体位的关系、是否存在夜间阵发性呼吸困难（警惕大量腹水压迫膈肌）、皮肤瘙痒持续时间及对睡眠的影响、近期体重变化（需排除利尿剂影响）。-体征：每日测量腹围（平脐水平）、双下肢周径（髌骨上10cm），观察皮肤黏膜黄染程度（按巩膜、面部、躯干顺序分级）、蜘蛛痣/肝掌分布范围，触诊肝脾大小及质地，听诊肠鸣音（<3次/分为肠麻痹预警）。3.实验室与辅助检查：-常规监测：血常规（重点关注血小板计数，<50×10⁹/L提示出血风险）、肝功能（ALT/AST反映炎症活动，ALB<30g/L提示低蛋白血症，TBil>51μmol/L需警惕胆汁淤积）、凝血功能（INR>1.5提示凝血障碍）、电解质（血钾<3.5mmol/L或>5.0mmol/L需紧急处理）、血氨（>59μmol/L为肝性脑病预警值）。-特异性监测：腹水患者需行诊断性穿刺（首次腹水量>1000ml时），检测腹水常规（PMN计数>250/μl提示自发性细菌性腹膜炎SBP）、生化（SAAG≥11g/L确认门脉高压性腹水）、培养（床旁接种血培养瓶提高阳性率）；胃镜检查每6-12个月1次（食管胃底静脉曲张GOV1-3型需分级管理）。（二）动态监测建立“三级预警”监测机制：-一级（日常）：每日7:00、19:00测量血压（目标收缩压≥90mmHg，避免过度降低诱发肝肾综合征）、心率（>100次/分需排查感染或出血）、体温（>37.5℃提示感染）；记录24小时尿量（<400ml为少尿，<100ml为无尿，需警惕HRS）；观察大便颜色（黑便/柏油样便提示上消化道出血）、意识状态（定向力、计算力，如100-7连续递减测试）。-二级（异常）：出现腹胀加剧（腹围日增长>2cm）、尿量骤减（较前1日减少>30%）、意识模糊时，立即复查血气分析（乳酸>2mmol/L提示组织灌注不足）、肾功能（Cr>133μmol/L需启动HRS排查流程）、血氨（每2小时1次直至稳定）。-三级（紧急）：呕血、意识丧失、血压<90/60mmHg时，10分钟内完成静脉通路建立（双通路，18G留置针）、配血（备红细胞2U、新鲜冰冻血浆200ml）、急查血常规+凝血+电解质+血型，30分钟内转至抢救室。二、症状精准干预策略（一）乏力管理1.活动耐力评估：采用6分钟步行试验（6MWT），<300米为重度乏力，需限制活动；300-450米为中度，可床边活动；>450米为轻度，鼓励室内行走。2.能量分配：指导患者将日常活动分解为“3-5分钟/次”的短时段（如洗漱分2次完成），避免连续活动>15分钟；餐后30分钟内以坐位休息为主（减少内脏血流竞争）。3.营养支持：早餐增加复合碳水（燕麦粥+全麦面包），加餐选择坚果（每日20g杏仁，提供镁元素改善肌肉功能），避免高糖零食（防止血糖波动加重乏力）。（二）腹胀干预1.病因分析：区分腹水型（移动性浊音阳性、B超提示液性暗区）、胃肠积气型（叩诊鼓音、肠鸣音亢进）、便秘型（3日未排便、左下腹可触及粪块）。2.针对性措施：-腹水型：严格限钠（每日<2g，相当于5g盐），螺内酯（100mgbid）联合呋塞米（40mgbid）起始，根据尿量调整（目标尿量1500-2000ml/d）；腹腔穿刺放液时，每次<5L需补充白蛋白（每升腹水补充8-10g），>5L则按10g/L补充。-胃肠积气型：餐后30分钟顺时针按摩腹部（以脐为中心，半径10cm，5-10分钟/次），避免豆类、碳酸饮料；口服西甲硅油（50mgtid）吸附气体。-便秘型：首选乳果糖（15mlbid）软化粪便，无效时予开塞露纳肛（避免肥皂液灌肠，防止氨吸收）；指导患者每日晨起饮用温水300ml（水温37-40℃），刺激肠道蠕动。（三）皮肤瘙痒与黄疸护理1.瘙痒控制：避免热水烫洗（水温≤40℃），沐浴后立即涂抹含尿素（10%-20%）或凡士林的润肤乳（每日2次）；夜间瘙痒影响睡眠时，口服氯雷他定（10mgqn），避免使用苯海拉明（中枢抑制加重肝性脑病风险）。2.黄疸监测：观察皮肤黄染进展（从巩膜→面部→躯干为加重顺序），记录尿液颜色（深茶色提示结合胆红素升高）；定期检测TBil（每周1次），若每日上升>17.1μmol/L，需排查胆管梗阻或急性肝衰竭。三、并发症预防与急救（一）上消化道出血（UGIB）1.高危因素管理：-内镜分级：GOV1型（食管静脉曲张轻度）每12个月复查胃镜；GOV2型（中重度）每6个月复查，联合非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔，起始10mgbid，目标心率55-60次/分）；GOV3型（胃底静脉曲张）需联合内镜下组织胶注射。-饮食干预：避免粗糙（如坚果、带刺鱼）、过烫（>50℃）、坚硬食物（如油炸食品），推荐软食（如烂面条、蒸蛋）；进食时细嚼慢咽（每口咀嚼20次以上），餐后30分钟内避免平卧（防止胃食管反流损伤黏膜）。2.出血识别与急救：-早期信号：呕血（鲜红色或咖啡渣样）、黑便（柏油样，提示出血量>50ml）、头晕/心悸（出血量>400ml）、血压下降（收缩压<90mmHg提示出血量>1000ml）。-急救流程：立即取侧卧位（防止误吸），禁食水，建立双静脉通路（一路输注生长抑素[首剂250μg静推，继以250μg/h维持]，另一路补充晶体液[林格液1000ml快速滴注]）；备三腔二囊管（仅作为临时止血手段，压迫时间≤24小时）；血红蛋白<70g/L时输注红细胞（目标维持70-90g/L，避免过度输血增加门脉压力）。（二）肝性脑病（HE）1.诱因控制：-感染：监测体温（每日4次），呼吸道感染时避免使用镇咳药（如可待因，抑制呼吸加重缺氧），选择头孢类抗生素（头孢呋辛1.5gq8h，需根据肾功能调整）；腹腔感染时经验性使用三代头孢（头孢哌酮舒巴坦2gq8h）联合甲硝唑（0.5gq12h）。-便秘：每日评估排便情况（Bristol大便分型，Ⅰ-Ⅱ型为便秘），予乳果糖（起始30mlbid，目标每日2-3次软便）；禁用肥皂水灌肠（pH碱性促进氨吸收），可用生理盐水+白醋（1:1）灌肠（每次300-500ml）。-蛋白摄入：Ⅰ-Ⅱ期HE限制蛋白至0.5g/kg/d（以植物蛋白为主，如豆腐、豆浆），Ⅲ-Ⅳ期暂禁食蛋白（≤48小时），病情好转后逐步增加至1.0g/kg/d（每2-3日增加10g）。2.昏迷期护理：-气道管理：头偏向一侧，定期吸痰（每2小时评估痰鸣音），血氧饱和度维持>95%（必要时面罩吸氧，流量3-5L/min）。-营养支持：鼻饲瑞代（糖尿病型）或瑞能（肿瘤型）肠内营养剂（500ml/d起始，逐步增加至1500ml/d），避免高糖配方（加重氨生成）。-安全防护：使用床栏（高度≥50cm），约束带每2小时松解1次（观察肢端血运）；指甲修剪圆滑，防止自伤。四、用药安全与个体化指导（一）利尿剂规范使用1.剂量调整：初始螺内酯（100mg/d）+呋塞米（40mg/d），按5:2比例递增（如螺内酯200mg+呋塞米80mg），最大剂量螺内酯≤400mg/d、呋塞米≤160mg/d。2.监测指标：每日体重下降≤0.5kg（无周围水肿）或≤1kg（有周围水肿），避免过快脱水诱发HRS；每3日复查电解质（重点血钾，维持3.5-4.5mmol/L），血肌酐（较基线升高>30%需暂停利尿剂）。（二）肝毒性药物规避建立“黑名单”制度，严格避免：-非甾体抗炎药（如布洛芬、对乙酰氨基酚>2g/d）；-抗结核药（异烟肼、利福平需密切监测ALT，升高3倍以上停药）；-中药（何首乌、土三七，含吡咯里西啶生物碱）；-镇静催眠药（地西泮需减量50%，首选奥沙西泮，经葡萄糖醛酸化代谢）。（三）抗病毒治疗管理-乙肝相关性肝硬化：恩替卡韦（0.5mgqd）或替诺福韦（300mgqd）需终身服用，漏服<12小时立即补服，漏服>12小时跳过当日剂量（避免血药浓度波动）；每3个月检测HBVDNA（目标<20IU/ml），每6个月查肾功能（替诺福韦监测血磷、尿β2微球蛋白）。-丙肝相关性肝硬化：索磷布韦维帕他韦（400mg/100mgqd）疗程12周，治疗期间每月查HCVRNA（4周时未转阴需排查耐药），关注贫血（血红蛋白<100g/L时予促红素3000IU皮下注射，每周2次）。五、营养支持与饮食指导（一）个体化营养评估采用MNA-SF（微型营养评估简表），≤7分为营养不良高风险，需多学科会诊（营养科+消化科+护理）；8-11分为潜在风险，需加强饮食指导。（二）能量与营养素供给-能量：1.2-1.5倍基础代谢率（BMR），一般为30-35kcal/kg/d（如60kg患者需1800-2100kcal/d）。-蛋白质：代偿期1.2-1.5g/kg/d（如60kg需72-90g），以优质蛋白为主（鸡蛋50g≈6g蛋白，牛奶250ml≈7g蛋白）；失代偿期无HE者1.0-1.2g/kg/d，HE期按前文调整。-碳水化合物：占总能量50%-60%（如2000kcal需250-300g），优选低GI食物（燕麦、糙米），避免精制糖（如白糖、甜饮料）。-脂肪：占20%-30%（44-67g/d），以不饱和脂肪酸为主（橄榄油、深海鱼），限制饱和脂肪（动物油、肥肉）。（三）特殊饮食管理-腹水患者：钠摄入<2g/d（相当于5g盐），禁用酱菜、腌肉（10g酱菜≈2g盐）；记录每日盐勺使用量（1平勺≈5g）。-食管静脉曲张患者：食物质地需“软、细、烂”（如粥类煮至米粒开花，蔬菜剁碎煮软），避免带核水果（如枣、樱桃）、有刺鱼（选择龙利鱼、鳕鱼）。-肝性脑病恢复期：增加支链氨基酸（BCAA）摄入（如黄豆、坚果），BCAA/芳香族氨基酸（AAA）比值目标>3.0（正常3.0-3.5）。六、心理与社会支持（一）心理状态评估采用PHQ-9（患者健康问卷）评估抑郁（≥10分提示中重度抑郁），GAD-7（广泛性焦虑量表）评估焦虑（≥10分提示中重度焦虑）；重点关注疾病认知偏差（如“肝硬化=绝症”）、经济压力（自费药占家庭收入>30%为高压力）、社会支持（独居患者需增加随访频率）。（二）干预措施1.认知行为疗法（CBT）：针对“疾病失控感”，通过“症状日记”帮助患者识别可控因素（如饮食依从性、尿量监测）；针对“治疗绝望感”，分享成功案例（如规范抗病毒治疗后肝硬化稳定5年以上）。2.家庭参与：每月1次家庭会议，指导家属学习“三查”（查饮食是否符合要求、查药物是否按时服用、查大便颜色是否正常）和“三陪”（陪同就诊、陪同检查、陪同心理疏导）。3.社会资源链接：协助申请慢性病补助（需准备诊断证明、身份证、医保卡），联系肝病患者互助小组（通过医院社工部对接），避免患者因经济原因自行停药。七、康复与随访管理（一）活动与休息指导-代偿期：每日活动时间≥3小时（如早餐后散步20分钟，午餐后坐位阅读30分钟，晚餐后家庭活动40分钟），避免长时间站立（>1小时需坐位休息10分钟）。-失代偿期：以卧床休息为主（床头抬高15-30°，减轻腹水对膈肌压迫），可进行床上四肢被动运动（家属协助屈伸肘、膝，每2小时1次，每次5分钟）。（二）自我监测技能培训1.腹围测量：使用软尺，标记前正中线与脐水平线交点，每日晨起排尿后测量（误差≤0.5cm）。2.体重记录：固定时间（晨起空腹）、固定衣物（仅穿内衣）、固定秤（校准后使用），记录于专用手册（同时标注当日尿量、用药情况）。3.大便观察：使用“大便颜色卡”（涵盖黄色、褐色、黑色、红色），黑色/红色立即拍照留存并就诊。（三）随访计划-稳定期（无并发症）：每1-3个月门诊随访，复查肝功能、血常规、腹部B超（重点肝包膜、脾大小、门静脉宽度）；每6个月胃镜检查（评估静脉曲张进展）。-不稳定期（近3个月有并发症）：每2周门诊随访，增加血氨、腹水常规（每1周1次）；建立“医护-患者-家属”微