肝硬化饮食护理实践指南(2025年版)

肝硬化饮食护理实践指南(2025年版)一、基础营养支持原则肝硬化患者因肝细胞损伤、代谢功能下降及可能存在的消化吸收障碍，需通过科学饮食维持正氮平衡、延缓肝细胞进一步损伤并预防并发症。营养支持的核心目标是：保证充足能量供应、合理分配三大营养素比例、纠正微量营养素缺乏、针对并发症调整饮食结构。（一）能量需求每日总能量摄入应维持在30-35kcal/kg（以理想体重计算），具体需结合患者活动量、并发症及营养状态调整。例如，合并腹水或感染的患者因代谢率升高，能量需求可增加至35-40kcal/kg；卧床患者则可适当降低至25-30kcal/kg。能量来源以碳水化合物为主（占50-60%），其次为脂肪（20-30%）和蛋白质（15-20%），需避免单一供能物质比例失衡导致代谢负担。（二）蛋白质管理1.无肝性脑病或稳定期患者：推荐每日蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg（理想体重），以优质蛋白为主（占比≥60%）。优质蛋白来源包括：鱼类（如鲈鱼、鲫鱼，易消化且产氨较少）、鸡蛋（优选蛋清，蛋黄每日不超过1个）、低脂乳类（如无糖酸奶、脱脂牛奶）及大豆制品（如豆腐、豆浆，植物蛋白含支链氨基酸丰富，可减少血氨生成）。2.肝性脑病急性期（Ⅲ-Ⅳ期）：需短期（不超过48小时）限制蛋白质至0.5-0.8g/kg/d，优先选择碳水化合物供能（占比提升至70%），避免负氮平衡。但需注意，长期严格限蛋白可能加重肌肉消耗，因此意识恢复后（24-48小时内）应逐步增加蛋白质至1.0-1.2g/kg/d，以植物蛋白或乳清蛋白为首选。3.肌肉减少症患者：需额外补充蛋白质（1.5-2.0g/kg/d），并联合抗阻运动（如弹力带训练）促进肌肉合成。可在两餐间或睡前添加乳清蛋白（每次15-20g），以利用“肌肉合成窗口期”提高利用率。（三）碳水化合物选择应优先选择低升糖指数（GI）食物（GI≤55），如燕麦、糙米、全麦面包、薯类（蒸煮后放凉可增加抗性淀粉），避免精制糖（如白面包、甜点）及高GI水果（如西瓜、菠萝）。每日碳水化合物总量建议250-400g（占总能量50-60%），可分5-6餐摄入，避免单次摄入过多导致血糖波动及门静脉血流增加。（四）脂肪摄入调整脂肪供能占比20-30%（每日40-60g），以不饱和脂肪酸为主（占总脂肪60%以上）。推荐来源：橄榄油（单不饱和脂肪酸）、亚麻籽油（α-亚麻酸）、深海鱼（如三文鱼、鲭鱼，富含EPA/DHA）。合并脂肪泻（每日排便≥3次且粪便油腻）的患者，可替换为中链甘油三酯（MCT）油（如椰子油），因其无需胆汁乳化即可直接吸收。需严格限制饱和脂肪酸（如动物脂肪、棕榈油）及反式脂肪酸（如油炸食品、起酥油），每日摄入量分别不超过总脂肪的10%和1%。二、并发症针对性饮食干预（一）腹水患者的钠与液体管理腹水形成与门脉高压、低白蛋白血症及钠水潴留密切相关，饮食干预的关键是控制钠摄入并维持电解质平衡。1.钠限制标准：无严重低钠血症（血钠＞125mmol/L）时，每日钠摄入应限制在800-2000mg（相当于2-5g食盐）；血钠≤125mmol/L时需放宽至2000-3000mg，但需结合利尿剂使用情况调整。需特别注意“隐形钠”来源，如酱油（10ml≈1.5g盐）、味精（5g≈1g盐）、加工食品（火腿、酱菜、方便面，钠含量可达500-2000mg/100g）及含钠添加剂（如碳酸氢钠、三聚磷酸钠）。2.液体控制：无稀释性低钠时，每日液体摄入（包括饮水、汤类、水果）控制在1500-2000ml；血钠＜125mmol/L或24小时尿量＜1000ml时，需限制至1000-1500ml。可通过记录24小时出入量（精确到10ml）监测依从性。3.白蛋白补充：血清白蛋白＜30g/L时，需通过饮食补充优质蛋白（如前文所述），必要时联合静脉输注人血白蛋白（需医生评估）。（二）食管胃底静脉曲张患者的饮食防护此类患者需严格避免食物损伤曲张静脉，预防上消化道出血。1.食物质地：选择软食或半流质（如粥、软面条、豆腐脑），避免粗糙、坚硬、带刺/核的食物（如坚果、油炸食品、带骨鱼、未去籽的水果）。蔬菜需切碎或煮软（如菠菜、西兰花煮至软烂），水果可选香蕉、猕猴桃（去皮捣泥）或煮熟的苹果。2.温度与进食方式：食物温度控制在37-40℃（接近体温），避免过烫（＞50℃）或过冷（＜10℃）刺激血管收缩/扩张。进食时需细嚼慢咽（每口咀嚼20次以上），避免暴饮暴食（单次进食量≤200ml），建议每日6-8餐，减少胃扩张对门静脉的压力。3.禁忌食物：严格禁止酒精、咖啡、浓茶（刺激胃酸分泌）、辣椒/芥末（损伤黏膜）及碳酸饮料（产气增加腹压）。（三）肝性脑病的氨代谢调控肝性脑病与血氨升高及神经毒性物质蓄积相关，饮食需减少氨生成并促进其代谢。1.蛋白类型选择：优先植物蛋白（如大豆蛋白）和乳清蛋白（含支链氨基酸丰富，可竞争性抑制芳香族氨基酸进入脑内），减少红肉（如牛肉、猪肉）及加工肉（含较多甲硫氨酸，代谢产氨多）的摄入。每日植物蛋白占比应≥50%。2.膳食纤维补充：每日摄入25-30g可溶性膳食纤维（如果胶、β-葡聚糖），可通过苹果、燕麦、胡萝卜等食物获取。膳食纤维可促进肠道蠕动，减少氨的肠肝循环，同时作为益生元调节肠道菌群（如增加乳酸杆菌、双歧杆菌），抑制产氨菌增殖。3.益生菌与益生元：可每日饮用无糖酸奶（含双歧杆菌、乳酸杆菌）或补充益生元制剂（如低聚果糖，5-10g/d），维持肠道微生态平衡，降低血氨水平。（四）营养不良的动态干预约60-80%的肝硬化患者存在蛋白质-能量营养不良（PEM），需通过定期评估（每2-4周1次）调整饮食方案。1.评估工具：采用主观全面评估法（SGA）结合客观指标（体重、BMI、血清前白蛋白、握力）。SGAB/C级（中度/重度营养不良）或前白蛋白＜150mg/L时，需启动营养干预。2.加餐策略：在3次主餐外增加2-3次加餐，选择高能量密度食物（能量≥200kcal/100g），如花生酱（涂抹全麦面包）、牛油果（切片配酸奶）、营养强化奶粉（额外添加5-10g乳清蛋白）。加餐时间建议在上午10点、下午3点及睡前1小时（避免夜间低血糖）。3.口服营养补充（ONS）：经口摄入不足（＜目标能量的60%）时，需添加全营养配方粉（如整蛋白型，能量密度1.5kcal/ml），每日500-800kcal（分2-3次），建议在两餐间服用以避免影响主餐食欲。三、微量营养素补充与食物禁忌（一）维生素与矿物质的针对性补充1.脂溶性维生素：肝硬化患者因胆汁分泌减少，易缺乏维生素A、D、E、K。-维生素D：血25-羟基维生素D＜30ng/ml时，建议补充骨化三醇（0.25-0.5μg/d）或胆钙化醇（800-2000IU/d），同时增加日晒（每日10-15分钟暴露四肢）。-维生素K：凝血功能异常（INR＞1.5）时，需注射维生素K1（10mg/周），食物补充可选菠菜、羽衣甘蓝（水煮10分钟减少草酸影响）。-维生素A/E：避免过量补充（维生素A＞10000IU/d可能肝毒性），优先通过食物获取（如胡萝卜、南瓜、杏仁）。2.水溶性维生素：B族维生素（尤其B1、B6、B12）及维生素C因代谢需求增加易缺乏。可通过全谷物（如糙米、燕麦）、瘦肉（如鸡肉、火鸡）、新鲜蔬果（如橙子、青椒）补充，必要时口服复合维生素B片（含B110mg、B65mg、B122μg）及维生素C（100-200mg/d）。3.矿物质：-锌：血清锌＜70μg/dl时（常见于味觉减退、伤口愈合慢患者），可通过牡蛎、牛肉（瘦）、南瓜籽补充，必要时口服葡萄糖酸锌（25mg元素锌/d）。-镁：低镁血症（血镁＜0.7mmol/L）与肌肉痉挛相关，可选择深绿色蔬菜（如菠菜）、坚果（如杏仁）、黑巧克力（可可含量＞70%）。-硒：缺硒可能加重氧化应激，推荐巴西坚果（1-2颗/日，含硒约55μg/颗）、三文鱼、鸡蛋。（二）严格禁忌食物1.含酒精食物：任何形式的酒精（包括料酒、酒酿）均需禁止，因其可直接损伤肝细胞并促进肝纤维化进展。2.霉变食物：黄曲霉毒素（如发霉的花生、玉米、大米）是明确的肝致癌物，需严格避免。储存食物时需保持干燥（湿度＜60%），避免常温放置超过24小时。3.高铜食物：合并肝豆状核变性（Wilson病）的患者需限制铜摄入（＜1mg/d），避免动物肝脏（如猪肝，铜含量约25mg/100g）、贝类（如牡蛎，铜含量约10mg/100g）及巧克力（铜含量约0.7mg/30g）。4.高钾食物：合并肾功能不全（血肌酐＞176.8μmol/L）或高钾血症（血钾＞5.0mmol/L）时，需限制香蕉（钾约358mg/100g）、橙子（钾约159mg/100g）、土豆（钾约342mg/100g），可通过水煮（浸泡30分钟后换水再煮）降低食物中钾含量约50%。四、饮食制备与患者教育要点（一）食物加工与烹饪技巧1.去钠处理：新鲜蔬菜（如芹菜、茼蒿）可先浸泡30分钟再清洗，减少天然钠含量；干货（如海带、香菇）需泡发4小时以上并换水2-3次。2.去氨处理：肉类（如鸡肉、鱼肉）可先水煮10分钟（弃汤）再烹饪，减少游离氨的摄入。3.烹饪方式：优选蒸、煮、炖（如清蒸鱼、水煮蛋、南瓜粥），避免煎、炸、烤（产生丙烯酰胺等有害物质）。使用香料（如姜、蒜、柠檬汁）替代盐调味，提升食物风味。（二）患者与家属教育1.饮食日记：指导患者记录每日进食种类、量及症状（如腹胀、腹泻），便于医护人员动态调整方案。2.食品标签识别：学会阅读预包装食品的营养成分表，重点关注钠含量（选择“低钠”标准：≤120mg/100g）及添加剂（避免含谷氨酸钠、苯甲酸钠的产品）。3.应急处理：出现呕血、黑便（提示消化道出血）时需立即禁食并就医；肝性脑病前驱期（如行为异常、计算力下降）需减少蛋白质摄入并联系医生。（三）随访与调整建议每1-3个月随访1次，评估指标包括：体重变化（目标：每月增加0.5-1kg）、血清前白蛋白（目标：＞20