医疗安全检查 考核制度

PAGE医疗安全检查考核制度一、总则（一）目的为加强医疗安全管理，规范医疗行为，确保医疗质量，保障患者安全，特制定本医疗安全检查考核制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内各临床科室、医技科室、护理单元及相关职能部门。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家医疗卫生相关法律法规、部门规章及行业标准，确保医疗安全管理工作合法合规。2.全面覆盖原则：涵盖医疗服务的全过程，包括医疗质量、医疗技术、医疗设施、医疗环境等各个方面。3.客观公正原则：检查考核过程中应实事求是，以客观事实为依据，确保考核结果公平公正。4.持续改进原则：通过检查考核发现问题，分析原因，制定改进措施，不断提高医疗安全水平。二、组织与职责（一）医疗安全管理委员会1.成立由医疗机构主要负责人担任主任，各相关职能部门负责人及临床专家为成员的医疗安全管理委员会。2.职责：负责制定和修订医疗安全检查考核制度及相关标准。定期审议医疗安全检查考核结果，研究解决医疗安全管理中的重大问题。对医疗安全管理工作进行决策和指导。（二）职能部门1.医务部门负责组织协调医疗安全检查考核工作，制定检查计划和考核标准。对医疗质量、医疗技术等方面进行检查考核，分析存在的问题，提出改进建议。参与重大医疗安全事件的调查处理。2.护理部门负责护理质量的检查考核，制定护理质量考核标准。检查护理人员的操作规范、护理文书书写等情况，督促落实护理安全措施。对护理不良事件进行分析和管理。3.医院感染管理部门负责医院感染防控工作的检查考核，制定医院感染管理考核标准。检查医院感染监测、消毒隔离、无菌技术操作等执行情况，预防和控制医院感染的发生。对医院感染暴发事件进行调查和处理。4.后勤保障部门负责医疗设施设备、物资供应等方面的检查考核，确保设施设备正常运行，物资供应充足。检查水、电、气等供应系统的安全状况，保障医疗工作的正常开展。（三）临床科室及医技科室1.各科室成立医疗安全管理小组，由科室主任担任组长，护士长及相关人员为成员。2.职责：负责本科室医疗安全管理工作，组织实施本科室的医疗安全自查自纠。落实医疗安全管理制度和操作规程，对本科室人员进行培训和教育。及时报告本科室发生的医疗安全事件，配合医院进行调查处理。三、检查内容与方法（一）医疗质量1.病历质量检查病历书写的完整性、准确性、及时性，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病情变化记录等。查看病历书写规范，如字体、格式、签名等是否符合要求。检查病历内涵质量，如诊断依据是否充分，治疗方案是否合理，医嘱执行情况等。2.诊疗规范执行情况检查临床诊疗过程中是否严格遵循疾病诊疗指南、临床路径等规范。查看手术、麻醉、特殊检查等操作的资质准入情况，是否在规定范围内开展诊疗活动。评估危急值报告与处理的及时性和准确性。（二）医疗技术1.新技术、新项目开展情况检查新技术、新项目是否经过充分论证和审批，是否制定了相应的技术操作规程和风险防范措施。评估新技术、新项目开展后的效果和安全性，有无不良反应和并发症的发生。2.医疗技术人员资质与能力检查医疗技术人员的执业资格证书、职称证书等是否齐全有效，是否在注册范围内执业。考核技术人员的业务能力和技术水平，包括理论知识、操作技能、应急处理能力等。（三）医疗设施设备1.设备运行与维护检查医疗设备的运行状况，是否定期进行维护保养，有无故障记录和维修记录。查看设备的操作规程是否张贴在明显位置，操作人员是否熟悉操作流程。2.设施安全检查医院建筑、通道、水电设施、消防设施等是否符合安全要求，有无安全隐患。评估医疗环境的清洁、消毒、通风等情况，是否符合医院感染防控要求。（四）医院感染防控1.消毒隔离措施检查科室的消毒隔离制度执行情况，包括医疗器械、物品的消毒灭菌，空气、物表、地面的消毒等。查看无菌物品的存放、使用是否符合规范，有无过期、污染等情况。2.医院感染监测检查医院感染监测资料的完整性和准确性，包括病例监测、目标性监测等。分析医院感染发病率、感染部位、危险因素等，采取针对性的防控措施。（五）护理工作1.护理质量检查基础护理质量，如患者的生活护理、病情观察、基础治疗等落实情况。评估专科护理质量，如各种专科操作、护理文书书写、健康教育等是否规范。2.护理安全检查护理人员的查对制度执行情况，防止差错事故的发生。查看护理安全标识的使用情况，如跌倒、坠床、压疮等风险标识是否醒目。（六）检查方法1.定期检查医疗安全管理委员会定期组织全面的医疗安全检查，一般每季度进行一次。各职能部门按照分工，定期对相关领域进行专项检查。2.不定期抽查医院领导及职能部门人员不定期深入科室进行抽查，及时发现问题并督促整改。3.病例点评定期开展病例点评活动，组织专家对疑难、危重、死亡病例等进行分析讨论，评估医疗质量和安全。4.投诉与不良事件分析对患者投诉和医疗不良事件进行调查分析，查找原因，采取措施，防止类似事件再次发生。四、考核标准与评分方法（一）考核标准1.根据医疗安全检查的内容，制定详细的考核标准，明确各项指标的合格要求和扣分标准。2.考核标准应涵盖医疗质量、医疗技术、医疗设施设备、医院感染防控、护理工作等各个方面，确保全面、客观地评价科室的医疗安全管理水平。（二）评分方法1.采用百分制评分，各项检查内容根据重要程度赋予不同的分值。2.检查人员按照考核标准进行现场检查，如实记录存在的问题，并根据扣分标准进行扣分。3.汇总各项检查得分，计算出科室的总得分。五、结果反馈与整改（一）结果反馈1.每次医疗安全检查结束后，及时向被检查科室反馈检查结果，包括存在的问题、得分情况等。2.以书面形式出具检查报告，详细列出问题清单和整改建议，送达科室负责人。（二）整改要求1.被检查科室应针对检查中发现的问题，认真分析原因，制定切实可行的整改措施，并在规定时间内完成整改。2.整改措施应明确责任人员、整改期限和预期目标，确保整改工作落到实处。（三）跟踪复查1.职能部门对科室的整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。2.对整改不力的科室，进行重点督促和指导，必要时采取进一步的管理措施。六、激励与约束机制（一）激励机制1.将医疗安全检查考核结果与科室和个人的绩效挂钩，对医疗安全管理工作成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励。2.设立医疗安全管理专项奖励基金，用于奖励在医疗安全管理方面有创新举措、显著成效的科室和个人。3.在职称晋升、评优评先等方面，优先考虑医疗安全管理工作表现优秀的人员。（二）约束机制1.对医疗安全检查考核结果不达标的科室，进行全院通报批评，并责令限期整改。2.连续多次考核不合格的科室，限制其新技术、新项目的开展，暂停部分高风险诊疗活动。3.对因医疗安全管理不善导致严重后果的科室和个人，依法依规追究责任。七、培训与教育（一）培训计划1.根据医疗安全管理的需要，制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训内容包括法律法规、规章制度、医疗技术、医院感染防控、护理安全等方面。（二）培训实施1.采用多种培训方式，如集中授课、专题讲座、案例分析、模拟演练等，提高培训效果。2.定期组织医疗安全知识和技能考核，检验培训成效，确