2025年度疑难病例讨论及报告书写规范考核试题及答案详解

2025年度疑难病例讨论及报告书写规范考核试题及答案详解一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案，请将正确选项字母填入括号内）1.根据《2025年度疑难病例讨论及报告书写规范（试行）》，首次疑难病例讨论记录必须在患者入院后多少小时内完成？A.24小时 B.48小时 C.72小时 D.96小时 （ ）2.疑难病例讨论记录首页必须加盖的印章是：A.医务科公章 B.科室公章 C.住院处收费章 D.病案室骑缝章 （ ）3.下列哪项不属于“疑难病例”的法定界定标准？A.住院14天诊断仍不明确 B.三级手术术后48小时内出现MODS C.罕见病（发病率＜1/50000） D.患者要求转院 （ ）4.讨论记录书写时，对发言人身份标注应遵循的顺序是：A.职称科室姓名 B.姓名职称科室 C.科室姓名职称 D.姓名科室职称 （ ）5.2025版规范要求，影像资料截图的最小分辨率不得低于：A.150dpi B.200dpi C.300dpi D.600dpi （ ）6.讨论结论段书写错误的是：A.采用阿拉伯数字逐条编号 B.每条结论≤60字 C.结论后须附“责任人签名” D.结论可留空待下次补充 （ ）7.对基因检测结果进行描述时，首选命名体系为：A.HGVS B.ACMG C.HUGO D.OMIM （ ）8.下列关于“讨论时间”书写格式正确的是：A.2025031514:30 B.2025年3月15日14时30分 C.15/03/20252:30pm D.以上均可 （ ）9.若讨论结论涉及伦理争议，必须附录的文件是：A.患者委托书 B.伦理委员会批件 C.医保审批表 D.药物说明书 （ ）10.规范推荐使用的英文缩写首次出现时应：A.不加注释 B.括号注明英文全称及中文 C.仅写中文 D.仅写英文全称 （ ）11.对“既往史”中手术史的书写顺序应为：A.按时间倒序 B.按时间顺序 C.按手术级别 D.按术者姓氏笔画 （ ）12.下列哪项不是“报告书写质量”一票否决项？A.讨论结论空白 B.缺主持人签名 C.缺影像截图 D.字迹潦草 （ ）13.2025版新增“AI辅助诊断”段落应置于：A.讨论目的之后 B.讨论结论之前 C.讨论结论之后 D.参考文献之前 （ ）14.关于“参考文献”格式，期刊类必须给出：A.DOI B.PMID C.引文页码 D.出版社地址 （ ）15.对死亡病例进行疑难讨论时，必须附录：A.尸检知情同意书 B.死亡小结首页 C.临终心电图 D.殡仪馆交接单 （ ）16.规范要求，电子病历系统须保留修改痕迹至少：A.1年 B.3年 C.5年 D.15年 （ ）17.下列哪项属于“实验室特殊检测”？A.血常规 B.尿沉渣 C.宏基因组测序 D.粪便隐血 （ ）18.对“讨论目的”段书写要求，错误的是：A.不超过100字 B.禁用疑问句 C.可引用指南条文 D.必须包含患者主诉 （ ）19.若患者身份无法确认，病历首页姓名栏应填写：A.无名氏+编号 B.空白 C.急诊号 D.住院号 （ ）20.规范推荐，讨论记录完成后的首次质控签字应在：A.6小时内 B.12小时内 C.24小时内 D.48小时内 （ ）21.对“影像学表现”描述，首先应写明：A.检查部位 B.检查方法 C.检查时间 D.检查设备型号 （ ）22.下列哪项不属于“临床思维”段落必须涵盖的内容？A.鉴别诊断列表 B.排他性依据 C.治疗费用估算 D.指南循证等级 （ ）23.2025版新增“患者视角”段落字数上限为：A.50字 B.100字 C.150字 D.200字 （ ）24.对“病理切片”图像的放大倍数标注应置于：A.图左上角 B.图右下角 C.图题后括号 D.图注末尾 （ ）25.讨论记录一旦提交，后续补充内容应通过：A.在原记录直接修改 B.追加“补充记录”文档 C.口头汇报 D.微信群公告 （ ）26.下列哪项属于“严重违反书写规范”行为？A.使用英文缩写未注释 B.讨论结论与医嘱不符 C.页脚缺页码 D.字体为宋体小四 （ ）27.对“家族史”书写，至少应追问至：A.父母辈 B.兄弟姐妹 C.祖父母辈 D.三代以内 （ ）28.规范要求，讨论会现场须留存影像资料，最低帧率为：A.15fps B.24fps C.30fps D.60fps （ ）29.对“出院随访”段，随访时间起点为：A.入院当日 B.手术当日 C.出院当日 D.讨论当日 （ ）30.若讨论结论涉及超说明书用药，须附：A.药典复印件 B.药品广告审查表 C.药事会备案表 D.患者购物小票 （ ）二、多项选择题（每题2分，共20分。每题至少有两个正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.以下哪些属于“讨论记录”必备要素？A.时间、地点 B.主持人、记录人签字 C.患者腕带照片 D.发言摘要 E.讨论结论 （ ）32.对“AI辅助诊断”段必须披露的信息包括：A.算法名称及版本 B.训练集规模 C.厂商联系方式 D.预测概率值 E.算法局限性声明 （ ）33.以下哪些情况可豁免患者或代理人签字？A.患者昏迷且无代理人 B.传染病隔离期 C.公共卫生事件应急 D.患者拒绝签字 E.未成年人 （ ）34.规范认可的电子签名需满足：A.第三方CA证书 B.时间戳 C.手写笔迹扫描件 D.可验证哈希值 E.短信验证码 （ ）35.对“影像截图”质量把控包括：A.窗宽窗位正确 B.无隐私信息泄露 C.标注比例尺 D.彩色打印 E.原始DICOM备份 （ ）36.以下哪些属于“临床思维”段落推荐使用的循证工具？A.GRADE B.Jadad量表 C.AGREEII D.SIGN E.QUADAS2 （ ）37.对“参考文献”可接受的来源有：A.PubMed收录期刊 B.预印本平台 C.国家药监局技术文件 D.百度百科 E.世界卫生组织指南 （ ）38.以下哪些属于“讨论会现场管理”强制要求？A.签到表 B.手机静音 C.现场录音 D.投影分辨率≥1080P E.会前资料加密传输 （ ）39.对“病理图像”可以进行的后期处理包括：A.对比度调整 B.锐化 C.伪彩标记 D.裁剪病灶区 E.合成虚拟切片 （ ）40.若讨论结论涉及临床试验，须附录：A.伦理批件 B.注册号 C.知情同意书模板 D.试验药物合格证 E.保险单 （ ）三、填空题（每空1分，共20分）41.2025版规范将“疑难病例”明确定义为住院______天以上诊断仍不明确或治疗______天以上效果不佳者。42.讨论记录中“发言人”字段应先写______，再写______，最后写______。43.影像截图下方应标注“______、______、______”三要素。44.对基因变异致病性判读，规范推荐采用______五级分类法。45.若患者使用匿名，讨论报告首页须加盖______章确保唯一性。46.电子病历修改痕迹应以______色字体显示，且不可被______。47.规范要求，讨论会现场录音文件须保存不少于______年。48.对“鉴别诊断”列表，应按______顺序排列，最多不超过______条。49.当引用国内指南时，须注明______发布年份及______编号。50.对“出院随访”结果，应在讨论报告______段内更新，最迟不超过出院后______天。四、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）51.疑难病例讨论记录可用铅笔书写后扫描上传。（ ）52.讨论结论可以出现“请上级医师指示”字样。（ ）53.影像截图允许使用JPEG无损压缩格式。（ ）54.规范允许在讨论记录中嵌入二维码链接原始DICOM。（ ）55.患者死亡后仍可进行疑难讨论并书写报告。（ ）56.电子签名一旦完成，任何情况下不可撤销。（ ）57.对未成年人疑难病例，必须附录监护人身份证明。（ ）58.讨论报告页边距可自定义，但不得小于2cm。（ ）59.规范鼓励使用ChatGPT生成讨论结论，但需人工审校。（ ）60.若讨论会现场停电，可会后补录“现场记录”并注明原因。（ ）五、简答题（共30分）61.（封闭型，6分）列出2025版规范中“讨论记录”段落的标准顺序，并指出其中哪两段可合并。62.（封闭型，6分）简述“AI辅助诊断”段的三项必填要素，并说明理由。63.（开放型，8分）结合临床实际，说明如何在讨论报告中体现“患者视角”，并给出示例文本（≥80字）。64.（开放型，10分）某患者住院18天仍发热待查，讨论结论考虑“成人Still病”，但实验室缺乏铁蛋白检测。请写出补充检测方案、预期判读标准及报告修订流程，要求逻辑完整、用词规范。六、应用题（共40分）65.（综合案例分析，20分）病历患者男，42岁，因“反复低血糖伴意识障碍1月”第3次入院。既往：2年前行“胰体尾切除术”，病理示“胰岛细胞增生”。查体：BMI19kg/m²，指端发绀。实验室：空腹血糖1.8mmol/L，胰岛素28μIU/mL，C肽0.8ng/mL，IGF2略低，IGF1正常。影像：增强MRI示肝右后叶2.4cm结节，动脉期明显强化，门脉期退出。肝穿刺病理：高分化神经内分泌肿瘤，G2，Ki678%。问题：（1）请给出完整鉴别诊断列表（≥4条），并写出排他性依据。（6分）（2）根据2025版规范，书写“讨论目的”段（≤100字）。（4分）（3）列出“AI辅助诊断”段应包含的算法、输入特征及输出概率。（4分）（4）若拟行择期肝部分切除，请写出伦理审批要点及报告附录文件清单。（6分）66.（计算与流程设计，20分）背景：某科室2024年共收治住院患者12000例，其中符合疑难病例标准者360例，实际完成讨论记录者324例，记录合格仅270例。问题：（1）计算该科室2024年疑难病例讨论率、记录合格率、合格覆盖率（保留两位小数）。（6分）（2）若2025年目标将合格覆盖率提升至90%，在收治总量不变情况下，至少需要增加多少例合格记录？（4分）（3）设计一份PDCA循环改进表，包含“Plan、Do、Check、Act”四阶段具体措施及量化指标。（10分）七、答案与评分细则单项选择题答案：1.C 2.B 3.D 4.B 5.C 6.D 7.A 8.B 9.B 10.B 11.A 12.D 13.B 14.A 15.A 16.D 17.C 18.B 19.A 20.C 21.B 22.C 23.C 24.B 25.B 26.B 27.D 28.C 29.C 30.C多项选择题答案：31.ABDE 32.ABDE 33.AC 34.ABD 35.ABCE 36.ABDE 37.ACE 38.ABCE 39.ABCD 40.ABCE填空题答案：41.7；5 42.科室；职称；姓名 43.检查日期；检查方法；比例尺 44.ACMG 45.病案号+匿名 46.红；二次删除 47.15 48.可能性降序；7 49.学会；指南 50.随访；30判断题答案：51× 52× 53√ 54√ 55√ 56× 57√ 58√ 59√ 60√简答题参考答案要点：61.顺序：首页→讨论目的→病历摘要→实验室→影像→病理→临床思维→AI辅助诊断→讨论发言→讨论结论→参考文献→附录。可合并：实验室与影像、AI辅助诊断与讨论发言（视篇幅）。62.必填：算法名称及版本（确保可复现）、输入特征（透明性）、输出概率（量化依据）。理由：循证、可追溯、责任可认定。63.示例：患者自述“反复低血糖让我在深夜惊醒，担心再也醒不过来”。报告可在“患者视角”段引用，并说明已给予动态血糖监测及心理支持，体现以患者为中心。64.补充方案：血清铁蛋白、糖化铁蛋白、巨噬细胞活化指标（sCD25、ferritin）、IL18；判读：铁蛋白＞10000μg/L且糖化铁蛋白↓支持Still病；修订：填写《补充记录》，附新检测单，原记录保留痕迹，主持人补签字，24小时内完成。应用题参考答案：65（1）鉴别：1.胰岛素瘤复发—已切除，现有肝转移；2.非胰岛素瘤胰源性低血糖—IGF2正常；3.MEN1相关NET—需查menin基因；4.肝源性胰岛素样因子分泌瘤—病理证实NETG2；5.外源性胰岛素使用—C肽不低。排他：C肽/胰岛素比值>0.6、胰岛素抗体阴性、无磺脲类药物。（2）讨论目的示例：明确低血糖原因，评估肝转移灶可切除性，制定围术期血糖管理方案，减少神经低血糖损害。（3）AI算法：ResNet50改进版；输入：动脉期MRI3DT1加权图像