危急值报告制度

附：患者发生烫伤处置流程发现患者烫伤时发现患者烫伤时立即将热源撤离，视患儿情况用流动水或生理盐水持续冲洗伤口10-15分钟或用生理盐水纱布持续湿敷观察病人局部皮肤烫伤的程度、面积报告医生遵嘱处理报告病区护士长通知家属，做好沟通及善后处理工作记录事件经过病区护士长24小时内报护理部，按要求填写不良事件相关表格交待注意事项，做好护理记录做好交接班附：患者发生烫伤报告流程发现患者烫发现患者烫立即报告值班医生及护士长评估患者病，做好相应处理并护理24格护士长组织全科护理人员讨论，分析原因、提出改进措施，呈报护理部护理部组织护理质量与安全管理委员会讨论分析原因，提出改进措施，反馈至科室科室落实改进措施，评价改进效果护理部定期通报患者发生烫伤信息九十七、呕吐物吸入窒息的管理与报告制度及流程一、对就诊患者进行风险评估，对高风险因素者采取防范措施，床头放置“防止窒息”标识。二、对有窒息高危因素的患者：气促、呛咳患儿，意识障碍、呕吐频繁等患者，护士应对患者或家属做好宣教，经常巡视。三、意识障碍患者遵医嘱予鼻饲，鼻饲操作要严格按操作规程执行。四、雾化吸入、吸痰、胸部物理治疗等操作需在进餐1小时后进行，如出现呕吐时，立即将头偏向一侧，及时清理呕吐物保持呼吸道通畅。五、患者发生呕吐物吸入窒息，立即通知值班医生、病区护士长，做好抢救措施，加强病情观察，并做好记录，病情危急者需逐级上报。患者发生误吸附：呕吐物吸入窒息的管理与报告制度的流程患者发生误吸使患者侧卧位、头低脚高通知主管医生扣拍背部，必要时用负压吸引，快速将吸入物排除，采取正确急救处理措施误吸物排除误吸物排除若误吸物未排除，危险未解除清理口腔内痰液、呕吐物配合医生做好抢救工作，观察生命体征清理口腔内痰液、呕吐物告知病人、家属病情及注意事项给予家属心理支持，交待病情及注意事项告知病人、家属病情及注意事项做好护理记录分析误吸原因，制定预防措施做好护理记录分析误吸原因，制定预防措施九十八、突发事件报告、处理制度一、成立院级护理突发事件应急领导小组及应急小分队，负责紧急状态下护理人力资源的合理调配，保证突发性事件能够得到及时、准确的处理。二、制定各类突发事件的应急处理预案及程序，积极应对突发事件的发生。三、凡遇到重大、复杂、批量、紧急抢救的突发事件，必须严格遵守上报制度：白天当班护士应及时向护士长报告，护士长向护理部报告；夜间及节假日向总值班报告。护理部在接到突发事件报告后，除积极组织人力实施救护工作外，立即向分管院长报告。四、各级突发事件应急领导小组及时启动紧急状态下护理人力资源调配方案，根据突发事件发生的人数、病情、及时合理调配护理人员。五、护理人员要按照突发事件的应急处理预案及处理程序，对重、大急救开辟绿色通道，优先处理。六、严格遵守各项护理规章制度及操作规程，确保各项抢救工作的安全性和有效性。九十九、患者身份唯一标识管理制度、实施方案一、目的：通过严格执行查对制度，提高对患者身份识别的正确性，确保执行的诊疗活动过程准确无误，保障患者安全。二、范围：适用于门诊、门急诊和住院患者。三、内容：（一）每位来院就诊患者必须如实提供身份信息，挂号处和住院收费处工作人员输入患者信息必须加以核对，对有疑问的病人信息加以核实。（二）门急诊护士在对患者评估时需核对患者姓名、年龄、性别等基本信息，发现不符及时纠正。（三）门诊病人在医院就诊，建立就诊注册信息时应用软件产生唯一标识——患者ID。（四）患者在门诊就诊时，应用软件通过病人ID确认患者身份，通过挂号条码来确认本次就诊信息。（五）患者办理入院时，患者ID保持不变，由患者ID产生住院号，住院号也是唯一标识。出入院工作人员必须核对患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断、入院科室、身份证号、联系方式等信息，发现不符及时纠正。四、实施方案（一）门诊患者身份识别1、在实施任何诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。2、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项诊疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、年龄三种方法确认患者身份。3、各诊区挂号、分诊护士，挂号时认真核对患者的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，了解患者基本病情并正确分诊，需要时帮助患者选择医师，准确为患者挂号，避免因分诊错误导致换号、退号。4、对预约患者认真核对预约单上患者姓名、手机号，条形码及病历封面上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，挂号后盖预约优诊章，安排优先就诊。给患者建卡时核对身份证、医疗卡或病历封面上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，正确输入患者信息。5、医师为患者诊治前核对就诊条码及门诊病历患者基本信息，准确识别患者身份，认真为患者诊查，正确开检查单及处方。6、对昏迷、意识不清、语言交流障碍、无自主能力、新生儿、7岁以下患儿及无痛检查、手术等患者，必须使用腕带作为识别身份的表示和查对的有效手段。在各种诊疗、护理操作前要认真核对腕带上的各项信息，准确识别患者身份。7、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误，必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。8、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。9、加强对患者身份识别情况的检查，门诊部质量控制组每月进行督导检查并记录。（二）住院患者身份识别、转接与登记。1、对就诊患者住院病历实行唯一标识管理，如使用医保卡、新农合医疗卡编号或身份证号码等。2、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。3、病情危重、意识丧失、新生儿、围手术期、输血、不同语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用“腕带”标识。4、有创治疗活动，标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡，确认患者身份。5、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。6、手术患者进入手术室前，由病房护士写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。7、门急诊、病房、产房、手术室之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：（1）门急诊危重患者转科：有工作人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的病历、入院病历；认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、管路情况、特殊情况等，并填写门急诊危重患者转接记录单，无误后方可离开。（2）门急诊患者与手术室、病房转接患者；由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的病历、入院病历；认真与科室护士交接，内容包括填写门诊急诊与手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。（3）病房与手术室转接患者：病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括；床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室患者对接记录单。（4）手术室与病房转接患者：手术后，手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、药品及废物的交接，填写手术室与病房患者对接记录单，无误后方可离开。（5）病房与产房转接患者：病房护士认真交接，内容包括：分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、胎心音、药品、并发症等，填写病房与产房患者对接记录单，无误后方可离开。（6）产房与病房转接患者：产房护士认真交接，内容包括：分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等，填写产房与病房患者对接记录单。一百、住院患者自带药品管理制度根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》及药监局相关规定，为加强医院患者自带药品使用管理，保证用药安全、防止医疗纠纷。现根据我院情况，特制定住院患者自带药品管理制度，请各科室严格遵照执行：一、原则上不得使用患者自带药品，如因患者病情特殊，本院无法提供该药品满足患者治疗时，可考虑使用患者自带药品。二、如病情确需使用患者自带药品，应符合相关法律规定才能使用，同时必须履行以下程序：（一）患者应说明自带药品的合法来源，并提供该药的购买发票；（二）患者应向医院提出书面申请，填写《住院患者使用自带药品申请书》。（三）医患双方共同签署《住院患者自带药品使用知情同意书》，同时科室需持将申请书及知情同意书交至药剂科登记备案；（四）将《住院患者使用自带药品申请书》、《住院患者自带药品使用知情同意书》与患者纸质病历部分一并归档。三、以下情形，一律不得使用自带药品：（一）不能说明自带药品合法来源或提供购买发票的；（二）需特殊保管的药品，不能提供符合规范保管条件的；（三）所带药品标签不清或无药品说明书的；（四）药品已过期的；（五）国产药品无国药准字号的；（六）进口药品未标明进口药品注册证号的；（七）适应症与诊断不相符的；（八）可疑、来路不明的；（九）卫生行政部门规定的其他情形。四、医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查九对、用药中、后严密观察患者。若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患者承担；病情危急时医院应积极履行抢救义务，但相关费用由患方承担。患者姓名：住院号：患者姓名：住院号：床号：性别：年龄：临床诊断：自带药品名称：生产厂家：药品批准文号：规格：数量：批号：有效期：用法用量：药品来源（尽可能附发票）：自带药品使用理由：我从考虑本人利益角度出发要求使用该自带药品。我也了解任何药物均具有风险，在根据病情并按用药操作技术规范使用自带药的情况下，仍有可能发生以下难以避免的意外及并发症：1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。2、有关药物的副反应。3、其他难以预料的并发症和意外，如药品质量问题等。上述情况医师已对我告知，并对我提出的问题又作了详细的解答，如询问购用渠道、索取自带药品发票等。经慎重考虑，我对用自带药品可能出现的风险表示充分的理解，如发生意外，本人相信医护人员将竭尽全力救治，患方将积极配合医师治疗，并按规定缴纳由此产生的一切费用。由该药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求使用自带药品，签字为证。患者本人/近亲属/代理人签名：日期： 年月日附：住院患者自带药品使用知情同意书尊敬的患者：药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、不良反应等严二、医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查九对、用药中、后严密观察患者。若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患者承担；病情危急时医院应积极履行抢救义务，但相关费用由患方承担。三、请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物。四、以下情况我院拒绝使用，敬请谅解：1.拒绝签署《住院患者自带药品2.不能说明自带药品合法来源或提供购买发票的；3.所带药品标签不清或无药品说明书的；4.需特殊保管的药品，不能提供符合规范保管条件的；5.过期的；6.国产药品无国药准字号的；7.进口药品未标明进口药品注册证号的；8.适应症与诊断不相符的；9.可疑、来路不明的；10.卫生行政部门规定的其他情形。经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便，我主动要求在**市第二妇幼保健院使用自带药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。患者本人/近亲属/代理人签名：日期：年 月 日医师意见： 签名：日期：年 月 日文件名称住院病区新冠疫情期间探视、陪护制度文件号SEFY-HL-ZD-02-101生效日期2021年4月28号修订日期20201226为了加强新冠肺炎疫情防控工作，落实常态化疫情防控要求，进一步加强病房管理和医院感染防控工作，降低院内潜在交叉感染的风险，现结合我院实际情况，制定新冠肺炎疫情防控期间探视、陪护制度如下：一、新冠疫情期间护士应告知患者及家属按医院规定杜绝亲戚朋友探视，严格落实一床一陪，相对固定，陪护人员要进行新冠肺炎核酸检测，结果阴性才能陪护；原则上统一在医院饭堂订餐，如由家属送餐的，只能送到大门，建议陪护人员到体温监测点领取，如陪护人员不方便则由体温监测护士或保安人员帮送到病房。对陪护人员实行每天测量体温、并做好记录。二、陪护者需要外出购买东西时，应取得值班医护人员同意，方可离开，凭陪人证和亮健康码出入。三、陪护人员在陪护期间要佩戴口罩，避免发生交叉感染。四、查房、诊疗时间，护士应提前告知陪护人员离开病房（儿科除外），如需了解病情，应待查房或诊疗结束后再向医护人员了解。五、陪护人员必须遵守医院有关规定，不得乱串病房，听从医护人员的指导，不能擅自翻阅病历和其他医疗记录，不要谈论有碍患者健康和治疗的事宜，不得擅自将患者带出院。六、陪护人员要保持病房的整洁、安静，不准在病区内吸烟，要爱护公物，节约水电，如损坏公物，须按规定赔偿。七、患者入院24小时内，护士告知患者或家属以上内容。一百零一、非惩罚性护理不良事件报告制度与激励机制根据二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）护理管理分条款的要求，护理不良事件要实行非惩罚性制度，要有护理人员主动报告激励机制。特制定我院非惩罚性护理不良事件报告制度。一、护理不良事件的定义护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误失或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。二、不良事件报告的范围1.患者在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误失或窒息、烫伤、管道滑脱及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外。2.因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。3.严重药物不良反应或输血不良反应。4.严重院内感染。三、不良事件报告原则非惩罚性、主动报告的原则。护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。四、上报内容包括患者一般资料、不良事件发生的时间、地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、不良事件引起的后果和处理措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。五、报告形式1.一般的不良事件通过由当事人上钉钉护理部→护理不良事件报告→填写**市第二妇幼保健院不良事件报告表→选择相对应的护理不良事件空白表格填写→医患沟通办→分流到护理部→护理部写上处理意见→返回科室→科室组织人员讨论、定性，提出整改措施，对修订的制度或流程给予培训考核→上报护理部→护理部组织人员一周内下科室督导，写上意见→返回科室收阅保存→最后把完整的不良事件报告表转到医患沟通办。2.口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向当班医生、护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。附：护士主动报告激励机制（一）、激励机制1.鼓励主动报告，上报不良事件的人员或科室给予表扬，并按照报告人的意愿对报告人给予保密。2.对主动上报护理不良事件的护士加绩效分0.5分。3.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人加绩效分1分。（二）、处罚机制1.对于屡教不改的或者隐瞒不报或者发生严重差错的按照医院目标管理方案进行处罚。一百零二、临床护理教学工作制度一、在分管院长领导下，由护理部负责临床护理教学管理工作。二、建立健全院、病区二级教学组织管理体系，护理部设专人分管教学工作，病区各设1名教学管理人员。三、制定临床教学计划并组织实施，检查、督促教学计划的完成。四、制定临床护理教学管理制度、各级教学人员职责。五、进行各级护理进修人员安排和管理。六、组织、安排、管理各层次护理实习生临床实习和教学活动。七、负责本院在职护士继续教育临床实习的安排与管理。八、定期组织召开教学会议征求教学意见和建议，不断提高临床护理教学量。一百零三、护理进修人员管理制度一、凡进入我院的护理进修生，须经护理部审核，同意并发放进修录取通知单。二、护理进修人员报到后，由护理部按其进修要求统一安排进修科室。三、进修护理人员必须遵守医院的各项规章制度和劳动纪律。四、由临床经验丰富、责任心强的N2级以上人员负责带教，落实培训计划。五、定期检查教学情况，召开进修人员座谈会，征求带教意见，不断改进教学工作。六、进修期间，进修护士和科室不得单方面改变进修计划和中途调换进修学员，有特殊情况须改变计划，如中途转科、提前结束学习、延迟进修期限或增加进修科目者，需由选送单位提出申请，经护理部审查同意后办理有关手续。七、凡进修期未满而提前离院者或擅自更改进修计划者，不予颁发结业证，进修结束前，所在科室应进行理论和操作考试，做出书面鉴定，把进修鉴定表交到护理部审核签字后，方能办理离院手续。一百零四、临床护理教学老师培养制度一、护理部、科室安排具有教学资质护士进行教学相关学习与讲座，以提高整体教学水平。二、组织护理教学查房和护理进修经验交流会。三、举办临床护理专业技能竞赛。四、有计划有目的地安排临床护理教师在职继续教育、进修学习、提高学历和整体素质。一百零五、护理人员培训管理制度一、实行护理部总护士长—护士长二级管理，成立医院护理教学小组，全面负责医院护理人员在职继续教育的管理工作。二、根据护理人员的实际业务水平、岗位工作及职业发展需要，制定各级各类护理人员的培训目标及计划，并保障护士按照计划接受培训，定期考核了解培训结果。三、依据护理人员的工作能力、任职年限、学历层次和职称等分别进行注册护士规范化培训及岗位继续教育培训。每年须考试、考核成绩合格及完成当年的学分。要求护士人人掌握心肺复苏术。四、根据不同阶段培训相关内容，包括工作制度、岗位职责、基本理论、基本知识、基本技能、护理专业理论及技能、临床教学、护理管理、护理科研等。五、护士规范化培训主要针对从事护理工作2年以内的年轻护士。培训内容包括护士素质、医院规章制度、岗位职责、诊疗护理规范和标准、责任制整体护理的要求及临床护理技术。培训方式以临床科室带教为主，应在妇科、产科、儿科、新生儿科、手麻科、供应室等科室进行轮转培训。六、岗位继续教育培训主要针对完成规范化培训后定岗的护士，培训内容要与护理岗位要求相结合，以新业务、新技术为重点。七、对从事专科护理岗位的注册护士的培训和从事护理管理岗位注册护士的培训，按照卫生部和卫生行政部门的有关要求进行。八、有计划选送护理人员到市级、区级或省外进修护理专业及参加各类培训学习班。一百零六、护理管理人员培训制度一、护理管理人员，每年参加市级以上学术会议1-2次。二、参加各种形式的业务学习，侧重于新业务、新技术及专科新进展、护理质量管理、教学、科研的培训。三、参加护理部每年院内举办的护理管理培训讲座，提高管理水平。四、护理部有计划安排护理管理人员到市级或区级单位参观学习或进修。五、参与临床护理教学、科研、撰写护理论文，每年在省级或国家级刊物发表论文1-2篇。六、继续教育学分达到25分以上。一百零七、护理人员轮岗培训制度一、凡毕业二年内均实行院内轮转。二、每个科轮转时间3-6个月，一年内至少轮转2个科室，由护理部统一安排。三、轮转期间，应熟悉该科护理知识及操作技能，结合实践进行理论学习，达到该科N1级护理人员工作能力。四、各科制定轮转护士的培养目标和具有的实施计划，轮转结束进行考核，并给予反馈。科室应严格要求，严格训练，按基础护理、专科理论、专科护理技术的培训要求培养护士，提高护士分析、思考、解决问题的能力。五、轮转护士要服从工作分配，遵守科室管理，严格要求自己，认真执行各项规章制度和技术操作常规，虚心求教，善钻好学，尽快提高自己的专科护理水平。六、严格按照护士规范化培训要求。一百零八、护理人员岗前培训制度一、凡招聘到医院的工作人员，都必须经过岗前学习，培训考核合格后，方能上岗。二、岗前培训的内容应规范化，切合岗位要求，培训内容：（一）政治思想教育、职业道德和医德规范。（二）了解医院发展史、基本概况和服务理念。（三）有关法律、法规、医疗卫生的方针、政策。（四）各项护理规章制度和岗位职责、护士素质、礼仪规范及要求、护理文件书写规范、护理安全教育、母乳喂养知识、技巧等。（五）基础护理技术操作培训、考核。（六）急救技能：CPR操作考试。三、岗前培训时间：一般为3-5天，由护理部组织实施。四、考核：理论考试、CPR操作考试、写一份心得体会。五、岗前培训率为100%。一百零九、护理人员外出进修管理制度及流程一、根据工作需要及工作表现，选送护理人员外出进修学习。二、选送流程：个人提出申请→科室考评→护理部审核→院领导审批→联系进修单位→回函后到护理部办理相关手续。三、进修前根据医院相关制度，签订进修协议。四、进修期间遵守进修医院的规章制度，认真学习，不得无故请假和提前结束学习。五、各科室应根据本科室的具体情况选送护士外出进修，原则上护理部不予以补充护士。六、进修结束后按时回院，并及时向护理部汇报学习情况，在科内进行业务讲课，推广新业务、新技术。七、科内派出的进修人员，2年内不得调换科室，5年内不得调离医院，因特殊情况需要调出者，应按医院规定办理。附：护士外出进修学习管理流程科室提出进修计划个人提出申请科室对个人进行量科室提出进修计划个人提出申请科室对个人进行量化考评护理部审批并上报院领导审批寄出申请表到进修单位接到进修录取通知护士长、科主任签护理部审核，与个人签署外出进修协议，并备案医院办公室办理相关手续财务科办理相关手进修结束返院到护理部办理手1务科报账证明到财务科办理销账手续和办理进修补助手续一百一十、护理人员外出学习、参观管理制度一、根据工作需要及工作表现，选派护理人员外出进修学习、参观。二、选派流程：个人提出申请→科室考评→护理部审核→院领导审批→联系学习、参观单位。三、学习、参观期间遵守其医院的规章制度，认真学习，争取在规定时间内最大收获。四、外出学习、参观人员必须遵守医院的规章制度，注意维护个人及医院的形象。五、学习参观回来及时向护理部汇报学习情况，在科内进行业务讲课，推广新业务、新技术。一百一十一、护理人员在职继续教育培训与考核制度一、培训制度（一）成立护理继续教育管理委员会，制定培训计划并组织实施。（二）完成注册护士规范专业培训后的护理人员接受学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终身性继续教育。（三）实行护理人员分层次培训和管理，为患者提供专业化、人性化的护理服务，保证患者安全和改善护理质量。（四）继续教育以短期和业余学习为主。自学是继续教育的主要形式，参加各项培训活动，学术会议，学时讲座、专题讨论、疑难病例护理讨论会、技术操作示教、短期或长期培训等。鼓励参加本科、硕士研究生等学历教育。二、考核制度（一）根据各级各类护理人员培训计划和目标，制定考核标准，按各层级标准进行考核。（二）考核成绩记录在个人档案。（三）N3级以上人员，每年撰写论文1篇或承担护理讲课（含护理查房）一次。（四）每年进行全员理论考试2次，全员急救技能考试1次，随机抽查技能操作。（五）各级各类护理人员考试成绩达标规定：理论≥80分，操作≥90分，考试成绩不达标者取消当年评优资格。（六）对护士长、各层级护士进行月、年度绩效考核。一百一十二、护理科研、技术改革管理制度一、在护理部主任领导下，成立护理科研、技术改革管理小组。二、审核护理科研、品管圈、专利项目。三、组织课题立项和结题，科研鉴定，成果申报等。四、检查督促课题执行情况，评定学术论文质量。五、护理人员获奖、成果等证书及成果资料复印1份上交护理部备案。六、组织科研课题汇报会、品管圈成果发布会和学术交流，开展护理科研培训，强化护理骨干的科研意识，提高科研能力和论文写作能力。七、积极对外推广成果。一百一十三、手术室护理工作制度一、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁，进手术室时，穿戴手术室专用鞋、帽、口罩及洗手衣裤。二、进手术室参观者，经院办批准，实习生必须在指导老师的带领下，方可到指定的手术间参观手术，并接受院方医务人员的指导，谢绝进入其他手术间及自由出入。三、手术室的物品、器材、敷料，均有专人负责保管，放在固定位置，各种需急诊的全套器材、电器和空调、中心吸引器、供气设备经常检查，以保证手术正常运行。四、手术室器械一般不得外借，如确需外借时，须经医务部批准并经手术室护士长同意，做好物品借还，当面点清，用后归还。五、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术，每台手术应有固定的巡回护士，器械护士应于手术前、关闭体腔前、后及术毕与巡回护士仔细清点手术器械、敷料等数目，认真填写手术清单记录单，并应及时收拾被血液污染的器械和敷料。六、择期手术于手术前一天上午十点三十以前，由手术医师填写好手术通知单送交手术室，并做好术前检查和准备工作。七、手术通知单上所注明的时间为接患者时间，手术室应做好准备，按时接患者入手术室。八、手术医师必须提前20-30分钟入室，做好一切手术前准备工作（包括洗手消毒）。九、接手术患者时，要携带病历并核对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称和部位、术前用药及手腕带信息。患者应穿当日更换医院的病号服进入手术室。十、手术中采集的组织标本妥善保管，及时送检。十一、急诊手术，接到通知后30分钟内完成各项准备工作，如暂无手术间，则由手术室护士长或值班员与医师协商解决。一百一十四、手术安全核查制度及流程一、手术医师应在术前一天对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术时，对患者手术侧或手术部位进行体表标别，由病房主管医师与患者共同确认患者手术部位，对无法有效沟通的患者，如：婴幼儿、昏迷、神志不清、无自主能力的重危患者，由其家属与病房主管医师进行确认并标识。二、手术室接到手术通知单，认真填写《手术患者接送核对单》，与病房做好患者交接。三、交接患者时，与病房护士共同核对患者科别、床号、姓名、性别、住院号、年龄、手术名称、手术部位标识、麻醉方法、影像资料、术中用物及手腕带信息、并做好记录。四、患者入室后，由洗手护士、巡回护士、麻醉医师核对以上各项内容。五、麻醉诱导前，由手术医师、麻醉医师、及巡回护士共同确认患者身份、诊断、手术名称并根据患者的X光、B超等确认手术部位，核查与术前标识是否一致。特别是双侧器官、肢体应分清左、右侧，清醒患者应三方共同核对以上各项内容。六、在皮肤切开之前，实施“暂停”程序。由手术医师、麻醉医师、巡回护士、再次确认患者姓名、手术部位及术式。确认无误后方可进行。七、患者出手术时之前，由手术医师、麻醉医师及洗手护士、巡回护士共同确认，所实施手术名称、手术标本、用物数量、皮肤完整性情况，确认引流管、尿管及其它管道通畅情况。八、接台手术患者接到手术室后，应根据手术通知单及手术患者接送核对单送入到指定手术间，该室的巡回护士及麻醉医师、手术医师认真共同确认患者及手术部位严格执行手术确认制度的三步程序：第一步：在患者入室后、麻醉诱导前，由手术医师、麻醉医师及巡回护士共同确认，确认内容有患者身份（查患者腕带及核对入院记录信息及病历夹的核对）、手术部位、手术方式、手术同意书、麻醉同意书及确认手术部位识别正确。第二步：在皮肤切开之前，实施“暂停”程序，由手术医师、麻醉医师、巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术。第三步：患者出手术室之前（结束），由手术医师、麻醉医师及洗手护士、巡回护士共同确认，如：确认实施手术的名称、确认手术标本、确认手术用物数量正确、确认皮肤完整性情况、确认引流管、尿管及其它管道通畅情况及确认患者去向（病房）。附：手术室患者安全核查流程手术室护士核查手术通知单、接患者卡片手术室护士核查手术通知单、接患者卡片（X，了解禁饮禁食、手术部位标识情况手术等候室；再次核对以上信息无误后送入手术间严格执行“三步安全核查”一百一十五、手术患者标本管理制度及流程一、凡在手术室内实施手术取下的组织、器官或患者疾病有关的物体、异物等均为手术标本。二、无病理价值和保留价值的器官、肢体等应让家属看后由专人送殡仪馆烧毁，对无病理检查价值的小块组织、体内异物、内固定物、让家属看后按医疗废弃物处理，并填写登记本。三、必须送做病理检查的标本，由主管医师术前填写“病理申请单”，于手术当天与病历一起送入手术室。术中取下标本后，由洗手护士负责妥善保管切下的标本，术后洗手护士与手术医师核对标本袋（瓶）上各项信息，将标本完全浸入专用标本浸泡液内，与巡回护士再次核对各项信息，并填写“病理送检标本”登记本四、洗手护士负责把病理标本连同病理申请单送检验科，与检验科工作人员核对无误后签收，方能留下标本。术中送检冰冻病理标本，术前手术医师必须按要求填写冰冻病理申请单，提前一天通知检验科，手术标本切下后，与巡回护士核对无误，装入标本袋内，贴好标签，由手术室人员将冰冻标本、病理申请单一同送到检验科，并做好登记，与检验人员核对无误后方可离开。附：手术患者标本管理流程无病理价值和保留价值的器官、肢体家属查看无病理价值和保留价值的器官、肢体家属查看殡仪馆烧毁无病理检查价值的小块组织、体内异物、内固定物家属查看按医疗废弃物处理须送检的病理标本由洗手护士妥善保管医生填写“病理申请单”术后与手术医生核对无误后填写“病理送检标本”登记本专人核对无误后送检验科一百一十六、手术室患者交接制度一、择期手术的患者，要及时送手术通知单，由专职人员认真填写手术患者登记本内容，项目必须详细，齐全。二、执行手术患者的访视制度，术前一日由手术室护士根据手术通知单认真填写术前访视单，携带该访视单到病房对患者进行访视并让患者签字。三、手术室护士进病房接病人时，由病房护士到床头交接，共同搬病人至推车上。四、危重手术病人，由主治医师和巡回护士共同陪送病人回病房，五、安全运送病人，术前肌注镇静剂的病人，必须用平车规范接送；对躁动、意识不清的病人，接送过程中避免病人肢体伸出护栏外，必要时加约束带，护士不得离开病人。运送病人的担架车、滑轮床、要设专人定期检查维护，每次使用之前都要检查其性能及安全性，以确保病人运送途中的安全；在运送途中各管道要妥善固定在醒目位置，以便能随时观察处理。六、手术患者入室后巡回护士与麻醉师根据病历，患者腕带，询问患者再次进行核对科室、姓名、手术名称、手术部位及相关物品，核对并确定。七、病人识别的“三确”“六核”规则。“三确”即正确的病人正确的手术部位正确的手术方式。“六核”规则的执行时间分别是病人入院登记时；病人到病房报到后佩戴上腕带，护士正确书写病人资料于床头卡时；手术室接手术病人时；手术病人至手术室等候区时；手术间巡回护士及病人入手术间时；手术即将开始时；手术室护士重点核查在接手术病人开始到病人进入手术间的这段时间的四次核查。八、手术医生洗手前再次与巡回护士、麻醉医生三方共同核对无误后并在交接记录单上签字确认。九、术后将麻醉医师和手术室护士将病人安全送至病房，与病房护士交接患者手术部位、皮肤、引流管、术中情况、以及清点相关物品，病房护士核实确认后签字。危重手术病人，由主治医师和巡回护士共同陪送病人回病房，并亲自向值班护士交清术中情况、输液、引流情况、当前皮肤情况及术后注意事项。一百一十七、术中安全用药制度和麻醉、精神、高危药品等特殊药品管理制度一、目的规范患者术中用药安全。二、适用范围手术室全体医务人员三、制度内容（一）用药时应严格执行查对制度，做到操作前、擦作中、操作后认真查对，并认真核对科别、患者姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法及药物的有效期。（二）检查药品有无变质，瓶口有无松动，失效期和批号，针剂有无裂痕，不符合要求或标签不清者不得使用。（三）术前用抗菌素时由巡回护士和器械护士共同核对无误后使用，术中用药由巡回护士与麻醉师共同核对无误后方可使用。（四）手术过程中所使用的安培和药瓶用后要核对，并保存至手术结束。（五）给药前后注意患者有无过敏史，使用毒、麻、剧限药时要反复查对，给多种药物使用时要注意有无药物配无禁忌。四、高危药品管理（一）高危药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂、胰岛素、注射用抗凝剂、及细胞毒性药品等。（二）高危药品应设置专门的储存区域，不得与其他药品混合存放，不同的高危药品分开放置，并设醒目的警示标识，有“高危药品”警示牌。（三）加强高危药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。（四）调剂高危药品时要使之与普通药品区分，并明确告知领药者该高危药品的名称、规格、存放等必要信息。（五）高危药品的调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。（六）高危药品使用前要严格执行双人查对制度；使用过程中应加强观察，发现不良反应，应及时上报值班麻醉医生和药库。（七）新引进高危药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。一百一十八、手术室消防安全管理制度一、手术室应有良好的通风，采用机械排风，空气不得循环使用，由于大多数麻醉剂蒸气比空气重，因此排风口应设在靠近地板的下部，进风口应设于手术室靠近顶棚上部。二、经常性地检查各种气源的接头，杜绝高压漏气现象。三、手术室各种易用电器设备必须使用原设备配置的电源插头，严禁随意更换插头。对电子压力消毒设备等功率较大的设备，要根据设备的功率配置独立的电源插座。四、手术室配置的电刀等医疗设备应经常检修，防止产生漏电等故障。应尽可能避免在使用可燃性麻醉剂的情况下操作使用电刀、内窥镜。若必须在应用可燃性麻醉剂条件下使用电刀，则应暂停吸入麻醉剂，一般需等待3分钟后，使呼出气中的麻醉剂浓度降至可燃临界值以下在使用电刀。五、手术室宜铺设导电性能良好的传导性地板。室内设备和医疗器械，如手术床、麻醉用呼吸囊、螺纹管及面罩等均应配置传导性物质，保证静电的泄放通路。室内温度应保持在24摄氏度左右，相对湿度在50%-60%。手术室内所用布类及工作人员、病人服装均应采用全棉制品，鞋袜亦应采用传导性良好的材料制作。所有医疗器械位置固定后，应尽量少移动。六、在有高压氧或使用可燃性麻醉剂时，严禁使用电炉或火炉，严禁使用酒精灯消毒器械。七、手术中使用的易燃易爆药品，应随用随领。麻醉设备要完好、操作要谨慎，要最大限度降低易燃易爆气体的漏逸。用过的易燃易爆药品要封口后放入有盖的容器内。一百十九、手术室处理器材的防护安全制度一、器械处理环节：在污染区清洗或处理医疗器械时，处理人员应穿戴好防护用品。二、清洗环节：洗手护士要穿好手术衣，戴好口罩帽子、防护面屏，手套。三、紫外线防护：使用紫外线照射时，必须在无人的情况下照射，防止对人体的直接照射，尤其是注意保护眼睛。如测定紫外线要做好防护工作。四、锐利器械刺伤安全防护：在处理锐利器械和针头时，防止被刺伤。接触锐利器械时使用持物钳，并放入防水耐穿的容器内。发生刺伤时，立即用清水冲洗，挤压伤口，使用碘伏消毒并及时报告和进行危险评估，采取相应措施。五、化学因素的安全防护：配制消毒剂时，穿戴好防护用品。配制完毕后，将容器盖盖好，不慎被消毒液溅到皮肤用清水冲洗。六、重视手卫生：操作前、中、后、脱手套后，下班前，都要洗手。一百二十、手术患者灼伤管理制度一、电刀使用注意事项（一）在使用中或暂停使用期间有异常声音发出时，应立即停止使用。（二）病人的皮肤和头发应与手术床铁质的地方绝缘且距离2cm以上，病人四肢分开。（三）正确使用负极板，一次性粘贴式负极板使用方便，能紧密贴于肌肉丰厚的部位，导电材料含水丰富，可增加皮肤的导电性，同时还可将不规则的皮肤填充好，而易于导电，从而避免了负极板造成的烫伤。二、负极板放置部位管理(一)置于肌肉丰厚处，如臀部、大小腿等处。(二)不可粘贴在毛发、脂肪少及瘢痕、骨突处。(三)保持负极板平整，并与皮肤完全接触。(四)一次性负极板不可重复使用，以防止交叉感染和灼伤。(五)一次性负极板导致粘贴部位发红时，不可再用。(六)粘贴负极板防局部硬物顶压。三、手术台上电刀笔的管理(一)把电刀笔固定于安全位置，电刀笔不要缠绕，拉成直线，术中妥善管理，防止坠下而污染，暂不使用时，应放置于器械托盘上，勿放置于妨碍医生操作的部位及患者暴露的体表。及时用刀背清除刀头上的焦痂组织，以免影响使用效果。(二)反复使用的手控电刀笔，接触不良时应禁止使用，电刀笔使用完毕，可用湿布将污迹擦拭干净，不可直接用水冲洗和浸泡。(三)电刀不利时，检查电刀线插头，电源插头，负极板插头是否生锈，如果生锈，可用刀片轻轻刮除。(四)切口部位大时，可用电凝代替电切，功率反调，即电切>30W，电凝>50W。使用电刀过程中，电刀、电凝的功率不得超出安全使用范围。(五)监护仪探头应避开切口于负极板之间的直线。一百二十一、手术室医院感染预防控制措施一、布局、流程合理，严格划分污染区、清洁区、无菌区；各区之间应用门隔开或有明显标记，更衣室、办公室、敷料室、器械室等应设在相对无菌区，手术间无菌物品储存设在无菌区。二、手术间应设感染手术间、一般手术间和无菌手术间。三、手术室应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开、流向合理。四、严格限制手术室内人数，避免非手术人员进入，遇有需进手术室见习、参观时，二人以内者需经科室负责人或手术室护士长同意，三人以上者需报医务科经科主任批准，参观者应在指定区域内活动，不得任意穿行出入。五、进入手术室的工作人员必须更换手术室专用衣、帽、口罩、鞋，方可入室。六、严格按照《医院感染管理办法》及有关文件的要求，使用手术器械、器具及物品，保证医疗安全。七、医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。八、手术器械包括刀、剪、缝合针线等应压力蒸汽灭菌。九、手术室工作区域应每24小时清洁消毒一次，连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。十、手术间内物品应摆放整齐，保持清洁无尘埃；有循环风紫外线空气消毒器（过滤器每3-6个月检查清洗一次，每周应用酒精棉球至少擦拭一次紫外线灯管，每半年监测一次强度，负氧离子发生器应每月定期清除尘埃）；物体表面无明显污染情况下，通常采用湿拭清扫；当物体表面受到污染时，用含有效氯1000mg/L-2000mg/L消毒液擦拭；每周清洁消毒专用鞋一次（用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟后冲洗晾干备用），若专用鞋被分泌物、排泄物和血液污染，应及时消毒处理。十一、重复使用的麻醉用品、喉镜、面罩、通气管道、供氧管、雾化器等应一人一用一消毒，氧气湿化瓶一人一换，用后浸泡在含有效氯500mg/L消毒液中30分钟，洗净干燥保存。十二、隔离病人手术通知单上注明感染情况，感染手术用品应单独处理，用后进行双消毒（器械等物品用有效氯500mg/L-1000mg/L消毒液浸泡30分钟后清洗再压力蒸汽灭菌；医疗废物分类收集；吸引器瓶、皮管用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟；一切被脓血污染的用具、推车、地面均用含有效氯1000mg/L-2000mg/L消毒液擦洗），术后严格终末消毒。十三、特殊污染（破伤风、气性坏疸等）手术后的处理；凡被脓血污染不耐热的物品，先用有效氯2000mg/L消毒液浸泡30分钟后清洗。直接接触伤口的器械、物品、敷料等用双袋法送供应室压力蒸汽灭菌后，清洗擦干再压力蒸汽灭菌；接触患者的一切用物包括推车，用含有效氯1000mg/L-2000mg/L消毒液擦拭推车、物体表面、地面等；参加污染手术的人员，术后不得参观或出入其它手术间。十四、加强医务人员的职业卫生安全防护工作，准备必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。十五、每季度一次空气细菌学监测，空气中细菌菌落总数≤200cfu/m3），每1—3个月一次物体表面及医务人员手的细菌学监测，物体表面及医务人员手细菌菌落总数≤5cfu/cm2，不得检出致病性微生物。一百二十二、输液室护理工作制度一、保持室内环境整洁、安静、舒适、安全、美观。二、严格遵守无菌技术操作原则及无菌技术操作规程。三、严格执行消毒隔离制度。四、严格执行查对制度及医嘱执行制度。五、使用可发生过敏的药物时，认真询问过敏史，用药前必须做药物过敏试验。六、密切观察注射、输液后情况，发现不良反应或意外，及时处理并报告医师。七、急救用物设备完好，保证处于备用状态。各种物品、药品分类放置，标签醒目，字迹清楚。八、随时与患者沟通，了解患者身心需求，帮助解决实际困难。九、注意保护患者隐私。十、每天做好室内卫生和消毒，定期采样培养。十一、提供必要的便民服务。十二、为患者及家属提供护理咨询及进行健康教育。一百二十三、注射室护理工作制度一、注射室护士必须熟悉各种注射药物的剂量、药理作用及不良反应，熟悉发生药物过敏的急救方法。二、严格执行查对制度，各种注射遵医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药物说明书规定做好注射前的药物过敏试验。三、严格观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，及时处置，并通知医师。四、严格执行无菌操作规程，操作时戴口罩、帽子；使用一次性注射器。五、备齐抢救物品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。六、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。一百二十四、抽血室护理工作制度一、上岗前着装整洁，仪表符合护士规范要求。二、严格执行查对制度。抽血前核对患者姓名、性别、检查项目。三、做好患者评估工作，有晕针、晕血史、体弱、病重等特殊患者建议取平卧位抽血，严防患者跌倒。四、抽血前护士戴手套，全程严格遵守无菌操作规程，做到“一人一针一管一带一巾一洗手或手消毒”，或更换手套，防止交叉感染。五、物品分类放置，保持室内整洁六、严格执行医疗废物分类放置及处理相关要求，严防医疗废物外流。七、抽血台、标本分检桌每天用消毒液擦拭桌面2次。八、每天清点急救物品一次，保持功能完好。九、下班前关闭电源门窗。一百二十五、产房护理工作制度一、工作人员进入产房，必须穿戴分娩室专用衣帽、口罩和鞋。非本室工作人员不得入内。二、护理人员必须坚守工作岗位，严格执行各项规章制度及技术操作规程。实习医师和护士，看产人次不得超过六人。三、值班人员应热情接待产妇，随时与产妇沟通，了解产妇的身心需求，帮助解决实际困难，为患者及家属提供护理咨询和进行健康教育。四、分娩室设有产程中所必须的物品、药物和急救设配。做到“五定”；定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒和定期检查维修。五、严密观察产程，发现异常，立即报告医师。六、严格执行交接班制度，接班者要测血压，听胎心，并做好记录。七、产妇入分娩室后，做好乳房清洁工作，分娩后1小时内给予早接触、早吸吮，并进行母乳喂养指导。八、严格执行消毒隔离制度。保持室内清洁，每季度进行空气等细菌学监测一次，设登记本并留存监测报告，有传染病的产妇，分娩时应采取隔离的措施，分娩后及时消毒。九、接产后人员应及时准确填写产程、新生儿出生情况等记录。十、新生儿处理完毕，经产妇辨认性别，确认后系辨认标志并按指印，对新生儿进行身体检查和常规处理，产妇在产后留产房观察2小时，无特殊情况送回母婴室。一百二十六、母婴同室护理工作制度一、布局合理、规范，室内空气清新无异味、无污染源。二、认真填写护理记录，每日床头交接班。三、定期巡视和指导产妇更换婴儿的尿布，注意观察婴儿皮肤及脐带情况四、婴儿每日洗澡一次，常规消毒脐带、清洁眼部，婴儿包布、衣服每日更换。五、卡介苗、乙肝疫苗接种专人管理，并做好登记。六、向产妇及家属宣传母乳喂养的知识与母婴同室的意义。七、定期进行有关母乳喂养方法和技巧的指导。一百二十七、新生儿病区护理工作制度一、新生儿病室护理人员，应有高度的责任感和严肃认真的工作态度，接受过相应的规章制度、理论、操作技能培训，工作中仔细巡回、观察、护理患儿，发现异常及时报告医师。二、保持室内环境安静整洁，定时通风换气，适宜温度为22℃—24℃，适宜湿度为55%—65%左右。三、工作人员入室前应洗手，戴帽子、口罩、更衣、换鞋，接触新生儿前后必须进行手卫生。四、非本科室人员不得入内，婴儿用物不外借，病室不得放工作人员私人用物。五、病室内应备齐各种抢救药物，有专人负责保管、定点放置、定期检查维修、定期灭菌消毒、及时补充、处于良好备用状态。六、建立完善的护理技术操作规程、护理常规。七、病室内不允许家属陪伴，做好家属的探视管理，有探视管理制度。八、严格执行交接班制度，入室、出室必须进行新生儿身份确认，每班检查婴儿的手腕带的标识是否清晰，姓名，性别是否相符，每次治疗护理前后都应该认真执行新生儿查对制度。九、严格执行消毒隔离制度、医院感染管理监测制度、无菌操作技术，治疗、护理遵循先早产儿后足月儿、先非感染儿后感染儿的原则，特殊感染患儿应采取隔离措施并有标识，采取其他各种有效措施预防院内感染。十、有健全的清洁消毒制度（一）新生儿床、暖箱、蓝光箱、辐射台、治疗车、输液架等每日用清水擦洗，如新生儿病床、箱内睡有新生儿、擦拭外壳即可，遇有污迹，应随时擦干净：内部被血液、体液污染时，应先将新生儿移出，用75%酒精拭擦消毒，再用清水擦洗。暖箱中的水箱每天更换无菌水；雾化吸入器、面罩、供氧导管、体温表、吸痰管、浴巾等，应一人一用一消毒。（二）诊疗、护理患者过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、微量注射泵、听诊器等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮，操作面板，应每天用75%酒精擦拭消毒，再用清水擦拭。（三）每日对地面、物体表面进行清洁，清洁器具按功能区分开使用，标识清楚，遇有血液、体液污染，用500mg/L有效氯擦洗消毒。（四）新生儿使用的奶瓶、奶嘴、盛奶器等奶具清洗干净后，应高压消毒后备用，且一人一用。盛放奶嘴的容器每日清洁消毒，保存奶制品的冰箱定期清洁消毒。（四）新生儿衣物应严格清洁消毒，新生儿用的衣服、包被、大毛巾应柔软清洁，一人一套，不得共用或挪用，每日至少更换1次，洗澡室操作台和磅秤的垫单每日更换一次。如有血液、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。（五）按照《医疗废物管理条例》等相关法规处理医疗废物。十一、做好出院健康宣教。一百二十八、治疗室工作制度一、治疗室医务人员必须穿戴工作衣帽及口罩，操作前应洗手，必要时戴手套；严格执行无菌操作规程。二、执行医嘱时要做到“三查”（摆药前查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查），“七对”（对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法）。三、治疗室要保持整洁安静，每天做好室内卫生和消毒，定期采样培养；治疗用品、污物处理等应按消毒管理办法执行。四、室内分清洁区、污染区；无菌与有菌物品、清洁物品与污染物品分开放置。五、凡需做过敏试验的药物，使用前必须询问过敏史，做过敏试验和治疗时，要配备急救药品，密切观察反应并做好应急准备。六、治疗室应配备《药物配伍禁忌表》，联合用药时，应科学合理，注意配伍禁忌。一百二十九、预约门诊管理工作制度及流程一、预约挂号工作由主管门诊工作的院领导负责，我院妇产科门诊实行预约诊疗，妇产科落实管理。二、医院通过显示屏、公示栏负责对外宣传。三、预约挂号方式有电话预约、现场预约。挂号室和（妇产科）导诊负责预约挂号工作。四、预约挂号采取实名制。患者预约和就诊时，应提供有效的实名身份信息和证件。五、预约挂号采取分时段预约，参考患者平时就诊时间，尽可能满足患者就诊需要。六、医师停诊须经主管部门批准并提前向患者告知。附：预约门诊挂号服务流程电话预约流程电话预约流程用户拨打专用预约电话（**-**）预约采取实名制，请提供真实姓名、证号等有效信息当日预约次日专家号9:00持挂号票和预约号到分诊台，由分诊护士安排就诊。（过时未取票者，则预约作废）现场预约流程现场预约流程患者出示有效证件（身份证、军官证、护照、户口本等）到服务窗口进行预约址、联系电话、身份证号由分诊护士预约专家、发放预约号（过时未取票者，则预约作废）一百三十、门急诊科护理工作制度护理人员要保持相对固定，不能随意调换，以保证急诊护理工作的正常开展。一、急诊护理工作要做到分工明确，责任到人，协同完成。二、坚守工作岗位，不得因私使用急诊专用电话，严格执行各项规章制度和技术操作规程，认真做好交接班。三、急诊科的各种抢救设备、“五机八包”等要准备完善，配备齐全、标签醒目，保证随时可用。做到“五定”：定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。使用后做到及时清理、及时补充。四、熟练掌握急诊科各种抢救器材及抢救仪器的使用。正确运用护理程序，及时完成各项护理工作。五、遇重大抢救，须立即报告护士长、科主任、护理部、医务部或总值班，并做好记录。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。六、急诊科各治疗、抢救场所要保持清洁、整齐、安静，室内要经常清扫，定期消毒，严禁非工作人员进入。七、门急诊科护理人员要做到“三及时”：及时接诊、及时报告医师、及时抢救护理；“三落实”：落实首诊科室、落实处理人员、落实处理措施；“三负责”：负责维持急诊抢救秩序、负责配合医师救治患者、负责留观、入院转送及护送危重患者检查。八、为患者及家属提供护理咨询及进行健康教育。一百三十一、门诊导医分诊制度一、热情服务，为患者解决就诊过程中的困难。二、介绍医院诊疗特点及特色专科，指导患者选择专科医生。三、解答常规化验结果，宣传卫生健康教育知识。四、接待患者投诉，协调解决患者提出的问题；对不能解决的问题及时报告主管部门。五、导医员必须佩带特殊标识，提前10分钟上班，做好迎接患者一切准备工作。六、收集医院信息，随时向有关部门反馈。一百三十二、门诊预检分诊制度一、目的：及时为来院就诊的病人提供就诊指导，使病人得到恰当的医疗服务。二、门诊预检人员资格：（一）护理专业毕业。（二）熟悉医院工作流程。（三）熟悉相关的医院可提供的病人服务。（四）对突发事件具有良好的应变能力和顾客服务知识。三、预检人员根据病人的基本情况（如脸色、呼吸是否急促、有无疼痛及疼痛的剧烈程度等）决定病人的去向：四、我院能为病人提供所需服务：（一）需急诊处理的病人——进入急诊程序。（二）门诊可处理的病人——进入门诊程序。五、我院不能为病人提供所需服务：（一）生命体征平稳的病人——介绍能为病人提供所需服务的医疗机构。（二）生命体征不稳定的病人——先入急诊进行处理，生命体征平稳后根据《转院/转科制度》执行。（三）行动不便者——根据病人需要帮助联系交通工具。六、遇突发事件，预检分诊人员立即通知门诊部、医务部、护理部，并启动应急预案。一百三十三、预约门诊管理工作制度一、预约挂号工作由主管门诊工作的院领导负责，我院妇产科门诊实行预约诊疗，妇产科落实管理。二、医院通过显示屏、公示栏负责对外宣传。三、预约挂号方式有电话预约、现场预约。挂号室和（妇产科）导诊负责预约挂号工作。四、预约挂号采取实名制。患者预约和就诊时，应提供有效的实名身份信息和证件。五、预约挂号采取分时段预约，参考患者平时就诊时间，尽可能满足患者就诊需要。六、医师停诊须经主管部门批准并提前向患者告知。一百三十四、消毒供应室集中管理制度一、供应室对全院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品采取集中管理模式，主要负责器械、器具的回收、清洗、消毒、灭菌和发放。二、诊疗器械、器具和物品使用后应及时清洗、消毒、灭菌，再处理应符合以下要求：（一）对进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损的皮肤和黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；（二）接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒；（三）被朊病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行WS/T367的规定。三、清洗、消毒、灭菌效果的监测应符合WS310.3-2016的规定:耐湿、耐热的器械、器具和物品，应首选热力消毒或灭菌方法。四、设备、器械、物品及耗材使用应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。五、全院通用普通器械、器具及物品的采购、更换及报废由供应室全面负责。六、专科器械的采购、更新及报废由使用科室负责，供应室负责对器械的清洗、消毒、灭菌处理。七、特殊、昂贵、结构复杂的新器械交接，由器械供应商、使用科室管理员与供应室质控员当面交接器械及配件数量及产品说明书；（一）供应室做好交接登记；（二）器械供应商负责对器械的结构、拆卸、装配以及使用等进行培训；（三）供应室遵照产品说明书制定清洗、消毒、包装及灭菌操作流程。一百三十五、消毒供应室护理管理制度一、工作人员必须按照要求上岗，着装整齐，严格遵守各项规章制度和技术操作规程。明确工作人员的安全防护及手卫生要求。二、去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区、办公生活区严格划分管理；人流、物流路线不交叉逆行，各区工作人员及物品不能随意在各区域穿梭。三、回收物品与发放应分车、分人进行、实行密闭回收，凡有脓血的器械物品必须由科室初步清洁后交换，凡是气性坏疽、朊毒体和不明原因的传染病病原污染的物品必须使用双层密闭戴包装。四、工作人员清洗、包装各类器材时，必须认真检查清洗后质量、物品质量，进行物品二次核对，无误后按规范要求包装。五、工作人员发放无菌物品时，应严格核对物品品名、规格、质量、有效期、化学指示胶带是否符合要求、包装是否完好，不符合要求不得发放。六、每日对压力蒸汽灭菌器进行B-D试验一次，每炉进行工艺监测，每周进行生物监测。每季进行空气细菌培养，如发现监测或培养结果不合格，立即报告上级及相关部门，进行相应处理。七、一次性无菌物品入库时，必须认真核对物品品名、规格、批号、数量、灭菌日期、生产厂家、卫生许可证、有效期、包装是否完好、灭菌指示标识是否符合要求，如发现有不符合要求，无菌物品不可入库。八、接收科室各类自备特灭菌包时，必须认真检查包装是否合格，不符合的包装不予灭菌。九、临床医务人员借用无菌包时，须填写借物本才可以借出。十、定期检查各种仪器设备，做好日常工作与保养，压力容器按规定时间申报设备部门进行检测。十一、每日认真清点检查各类物品储存量，做到供应及时。十二、做好下收下送工作，深入临床一线征求意见，根据临床实际情况和需求不断改进工作。一百三十六、消毒供应室质量检查制度及持续改进措施一、制度：（一）护士长对全科质量进行全面检查每月至少2次。（二）质控员按照供应室验收标准及供应室环节质量标准，每月对各区域工作质量进行检查2次。（三）科室定期每月召开工作质量反馈讲评会1次，遇到重大质量问题临时召开会议。（四）认真做好各项监测，详细记录，按规范要求留取标本，结果及时上报感控科。附注：消毒供应室质量检查内容及标准：按卫生部《医院消毒供应中心管理规范》二、持续改进措施：（一）要求全科人员加强政治思想和业务知识的学习，不断提高思想和业务素质，严格遵守科室各项规章制度和操作规程，认真履行职责，确保工作质量。加强员工的培训与考核，以巩固专业知识，满足工作需求。（二）科室质控管理小组严格按照供应室质量标准，根据一级、二级质控重点，制定质量持续改进计划，根据计划要求，每月采取定期与不定期的方式进行检查。检查情况在每月护士例会上反馈，对检查中存在的问题进行分析、评价、总结，最后提出可持续改进的措施。（三）加强各项制度落实的监督。严格要求员工按操作规程工作，认真做好清洗、消毒、包装和灭菌工作，保证供应的物品、器械合格率100%。（四）工作中加强责任心，严格执行供应室查对制度，做好下收下送工作，及时准确的为临床供应合格的消毒、灭菌用品。（五）提高服务态度，及时反馈并做好解释工作。（六）树立为全心全意临床服务的意识，了解临床需求，每月征求临床各科意见一次，以提高工作质量，为临床提供优质护理服务。（七）严肃劳动纪律，不迟到、不早退、不旷工。一百三十七、消毒供应室质量监测管理制度一、下收人员到各科室回收污物密闭运送至供应室回收间，由下送班人员带手套清点污染物品并填写回收登记本。二、清洗彻底洗涤后要干燥，器械无污、无锈、上油保养，关口灵活、卡口紧密，锐器刃面锋利。质控小组每周检查1-2次，护长每月至少检查1次。三、包装材料有利于空气的排出和蒸汽的透入，体积不得超过30×30×50cm，金属重量不超过7kg，敷料包不超过5kg。物品包捆扎不宜过紧，外用化学指示胶带贴封每大包内放置化学指示卡。包外注明品名、日期、签名。对临床自行包装的待灭菌包，消毒员在进锅前认真检查包装是否合格。四、装载量不得超过柜室容积90%同时亦不得小于柜室容积的5%。难灭菌的大包放上层，小包放下层，其余包竖立放置相互间有一定的距离，有孔容器应打开。消毒员严格按照要求装锅。五、灭菌过程中蒸汽的饱和度合格，严格按灭菌操作程序进行。灭菌前做B-D实验，每锅进行工艺监测，每包进行化学监测。六、出锅后立即检查灭菌包的完整性若有破损或湿包不可作为无菌包使用，检查化学指示剂变色情况，记录灭菌过程。七、运送无菌物品的工具应保持清洁干燥，物品顺序摆放，并加防尘罩，以防再污染。护长随机抽查，质控小组每周检查一次，发现问题直接扣质控分并与绩效挂钩。八、灭菌包储存的环境要清洁，按消毒日期的先后顺序摆放，物品应存放于离地≥20cm，离墙≥5cm，离天花板≥50cm处，有效期为一周。九、进入无菌室人员必须洗手、换鞋。每日清点基数并检查有效期，对进入无菌室的无菌包必须分类放置，并按远期在前，近期在后的顺序放置和发放。发放物品时必须进行查对，对发放物品数量进行统计并及时与下送人员核对，书写交班记录。十、护长随机抽查灭菌包质量，质控小组每周检查一次，发现问题直接扣质控分与绩效挂钩。一百三十八、消毒供应室清洗、消毒、灭菌效果监测制度一、清洗效果监测：（一）日常监测：每日采用目测或用带光源的放大镜对清洗后的器械、物品进行监测。（二）质控员定期抽查：每日至少随机抽查2-3个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并认真做好记录。（三）评价标准：1、金属器械：清洗后的器械表面及其关节、齿牙光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质的锈斑。2、穿刺类器械：针腔出水成直线，针梗、针芯无污迹，针尖锐利、无钩、无卷边，针尖斜面平整，针芯与针栓配套，无松动现象。3、胶管类物品：表面光滑，无粘附物、无裂痕、无胶布痕迹、无老化，官腔通畅、干燥。4、玻璃类、表面不挂水珠，应光洁、透明、无裂痕与残缺，刻度清晰。5、腔镜器械：器械表面、咬合面、光洁面无污垢、无锈迹、无血渍污染、官腔通道通畅、干燥。6、所有物品清洗后无清洗剂、消毒剂、除锈剂等残留。（四）消毒效果监测制度：1、湿热消毒：监测、记录每次消毒的温度与时间。2、化学消毒：①含氯消毒剂：每日监测消毒的浓度并记录。②酒精在有效期内使用，开瓶后在一个月内使用，保持封闭性防止酒精挥发降低有效浓度并做好开瓶标示。3、消毒效果监测：消毒后直接使用的物品每月监测一次，并将监测结果做好记录。4、评价标准：消毒后物品无消毒液残留，送检无致病微生物生长。(五）灭菌效果监测：1、为了保证灭菌效果，工作中严格执行国家《消毒供应中心管理规范》的要求，认真做好灭菌效果各项监测。2、消毒员掌握和遵守高、低温的灭菌的操作规程，做好灭菌效果的监测。（1）高温灭菌效果监测：①压力蒸汽灭菌器每日消毒前空锅做B-D实验，合格后灭菌器方可使用。②灭菌过程中，每锅做工艺监测并记录，包括灭菌时间、压力、温度等。③每锅化学监测，化学跟踪包监测包内指示卡、包外指示标签，每日由质控员检查一次。④每周对压力蒸汽灭菌器进行生物监测一次，有植入物时每锅进行生物监测，监测合格后方可发放。紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物监测的同时加用第五类指示物进行监测，监测合格可作为提前发行的标志，生物监测的结果随后通报使用科室并做好记录。（2）低温灭菌效果监测：每锅进行工艺监测、化学监测、生物监测，灭菌循环完成后将包内指示卡、打印凭条粘贴到监测本并签名。3、灭菌器新安装、移位和大修后应连续进行生物监测三次，监测合格后灭菌器方可使用。预真空（包括动脉真空）压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后方可使用。4、评估标准：压力蒸汽灭菌：①工艺监测指标：压力（210kPa)、温度（132℃—134℃）、时间（6-8）分钟。②化学指示卡：五类爬行卡（3M）变色爬过蓝色区域，普通指示卡由米黄色变为黑色，3M指示胶带，米白色变成褐色或黑色。③生物指示剂培养后（1292 3M）灭菌管不变色呈紫色，对照管变色呈黄色：（1292）型指示剂灭菌管荧光反应“-”,对照管“+”，生物监测合格。低温灭菌（环氧乙烷）：①工艺监测指示：温度（37℃或55℃）、灭菌时间（60min），通气时间（12小时以上）。②化学指示卡（1251 3M）由褐色变成绿色，化学指示胶带（3M）由黄色变成橘色。③生物指示剂培养后(12943M)灭菌管不变色呈绿色，对照管变色呈黄色：（1294）型指示剂灭菌管荧光反应“-”，对照管“+”生物监测合格。一百三十九、消毒供应室不同物品的洗涤、包装、灭菌、存放制度一、物品洗涤制度（一）回收后的器具应根据材质及精密程度、污染情况进行分类。（二）清洗方法：手工清洗、机械清洗。根据材质及污染程度选择清洗方法。（三）精密、复杂的器械、有机物污染严重的器具的清洗：结构复杂的器械、管腔器械必须手工清洗。对污染较重的物品，污物已干、器具较复杂的应先用酶洗涤剂浸泡后超声清洗5-10分钟，再用手工或机械清洗。针头、管腔器械超声清洗后用高压水枪冲洗。超声时间不宜超过10分钟。（四）常规器械清洗：选用机械洗清洗。清洗步骤：包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗四个程序。终末漂洗必须用软水、纯化水或蒸馏水对器具进行最终处理，严格遵守洗涤规程，不得减少任何步骤。1、特殊污染的物品如气性坏疽污染，用1000-2000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30-45分钟后清洗。有明显污染的用5000-10000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒60分钟后清洗。2、机械清洗程序应符合冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗四个程序，装放时必须将所有关节打开，不能重叠入置。3、所用的消毒剂、洗涤剂、润滑剂应符合国家卫生部有关规定。4、机械清洗其湿热消毒A0值必须达到：处理后直接使用的器材A0值≥3000（或消毒温度≥90℃时间≥5min），消毒后继续灭菌处理的器材A0值≥600（或消毒温度≥90℃时间≥1min）二、包装制度（一）包装前应清洁台面、湿拖地面，包装人员着装整洁，洗手。（二）根据物品性质选择包装方式，防止物品损坏，锐利器具使用保护套。（三）无菌包体积、重量：使用预真空压力蒸汽灭菌器器械包体积不能大于30cm×30cm×50cm,重量不超过7kg。使用下排气压力蒸汽灭菌器，物品包装要求不能大于30cm×30cm×25cm,重量不超过5kg。敷料包重量不超过5kg。（四）容器及包装材料必须符合灭菌要求：纺织布必须一洗一用，清洁干燥，灯光检查无破损，新的棉布包装必须洗涤脱浆后才能使用。一次性包装材料应符合GB/T19633的要求。（五）摞放的器皿应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开，管腔器械应盘放，手术器械摆放在篮框或有孔的盘中。（六）高危险物品包内应放置化学指示卡，封包前应双人核对包的名称、器械、器具的数量、性能、清洁度，合格后方可封包，并贴上标识。（七）标识填写内容包括：物品名称、操作者签名、灭菌器编号，灭菌批次、灭菌日期、失效期，化学指示胶带或化学指示标签贴在封口处。（八）纸塑包装其密封口宽度应≧6mm，包内器械距包装口≧2.5cm三、灭菌、存放制度（一）灭菌制度1、根据物品性质选择灭菌方法，做好灭菌前待灭菌物品的包装质量核查，包装不合格及标识不清的应拒绝接收，并通知有关人员。同时做好灭菌器的安全检查。2、消毒员持证上岗，严格遵守灭菌程序及操作规程，做好灭菌监测及记录，确保灭菌效果。3、严格灭菌物品的装载，装载量预真空灭菌器装量≤90%，10%≥，下排气灭菌器装量≤80%，装放时难灭菌的包放上层，容易灭菌的放下层，灭菌完毕认真查看监测结果，灭菌合格后，用专用工具经传递窗送入无菌室。4、高压灭菌器开启后，消毒员不得擅自离开岗位或做其它事情，不能与他人闲聊，应注意观察灭菌的压力、温度、时间及灭菌器的运转情况。5、已灭菌物品和非灭菌物品严格分开放置。（二）存放制度1、包装完后物品，应在2小时