宁波市药品零售连锁企业换发《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》申请表

宁波市药品零售连锁企业换发《药品经营许可证》

和《药品经营质量管理规范认证证书》申请表

企业名称："**111c药品有限公司________________________

投资人意见：同意_________签名：一张二-----------

经办人：王二联系电话:139V——

填报日期：型_年—**—月一------日

宁波市市场监督管理局（宁波市食品药品监督管理局）制

填报说明

1、本申请表一式二份，审批完成后受理部门及申报单位各存一

份；

2、提交的资料须用A4纸打印，单面印刷，左侧装订，申请表

内容填写应完整、清楚、不得涂改，无此项内容时填写“无”，所有

签名处必须手写；

3、投资人为多人的，每人都需签字确认；

4、从药年限是指从事药品经营质量管理工作经历的时间，涉及

到的面积是指建筑面积。

企业基本情况一

企业名称XX药品有限公司经济性质有限公司

注册地址X义市义X街道XX路XX号联系人王二

仓库地址义X市XX街道XX路XX号联系电话139****

经营类别同处方药与非处方药□非处方药口乙类非处方药

日中成药、S3化学药制剂、国抗生素、E3生化药品、囹生物制品、倒中

经营范围药材、口中药饮片或国中药饮片（不含配方经营）或口中药材（饮片）（限

品种经营）

开办时间****门店总数**年销售额*******（万元）

从药

/是否执业/

投资人张一学历职称年限

/药师

/是否执业从药

法定代表人张一学历职称否

/药师年限/

是否执业从药

企业负责人张二学历大专职称中级是

药师年限X

是否执业从药

质量负责人张三学历本科职称是3年

/药师年限

质量管理部是否执业从药

张四学历大专职称是3年

门负责人/药师年限

计算机管理资格计算机软件

姓名张五学历大专专业计算机

人员证书技术

姓名岗位学历专业执业资格或技术职称

***************

质量管理员、***************

验收、养护、***************

储存、采购人***************

员等情况

（填写不下

可另附页）

人员员工总数执业（中）药师（中）药师其他是否建立健康档案

情况********13是口否

所附资料（请在所提供资料前的口内打“J”）

口1、换发《＜药品经营许可证＞和〈药品经营质量管理规范认证》》申请表一式

二份；

□2、《药品经营许可证》正本、副本，《药品经营质量管理规范认证证书》，《营

业执照》复印件；

口3、企业实施GSP情况的自查报告；

口4、企业质量管理机构或岗位职能框图；

口5、企业药品经营质量管理体系文件目录；

口6、人员资料：

①药品零售企业从业人员花名册；

②法定代表人（投资人）、企业负责人、质量负责人、质量管理部门负责人、

质量管理员身份证（暂住证）复印件；

③法定代表人（企业负责人）、质量负责人、质量管理部门负贡人、质量管

理员的学历、执业资格或职称证明、继续教育学分证明材料；

④验收、养护人员的身份证（暂住证）、准入岗位资格证明及学历证书复印

件；

口7、企业所属非法人分支机构情况（提供目录、许可证和营业执照复印件）；

口8、企业非违规经销假劣药品问题的说明及有效证明文件；

口9、远程审方（药学服务确认书）；

□10、上年度企业财务报表；

□1k其他食品药品监督管理部门认为需要提供的资料；

授权委托书

**区市场监督管理局：

本单位现全权委托王二同志,身份证号：330*******

到贵局办理药品零售连锁企业换证事项。

授权期限自XX年XX月XX日至XX华XX月XX日。

单位负责人签名（盖章）：张一

时间.******

受托人身份证复印件粘贴处受托人身份证复印件粘贴处

（正面）（反面）

申报单位保证书

本申报单位保证：本申请书所填报的内容、所附的资料均真实、可靠。如有不

实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法定代表人/企业负责人（签字）：张一

申请日期：**年**月**日

其他需要说明的问题：无

审批情况

资料实质性

审查意见

审查人：审查时间：

现场检查

验收意见

检查人：时间：

整改后

复查意见

检查人：复查时间：

公示时间：自：年月日公示结果：

公示情况

至：年月日经办人：

审批处室