医院感染控制制度及操作指引

医院感染控制制度及操作指引医院感染控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标志。有效的感染控制不仅能够显著降低患者罹患感染性并发症的风险，保护医护人员职业健康，更能优化医疗资源配置，提升整体医疗服务效能。本制度及操作指引旨在为医院各科室及全体医务人员提供一套系统、规范且具有可操作性的感染控制行为准则，以期最大限度地预防和控制医院感染的发生与传播。一、总则（一）目的为有效预防与控制医院感染，保障患者、医护人员及其他相关人员的健康与安全，提高医疗服务质量，特制定本制度。（二）依据依据国家相关法律法规、卫生行业标准及规范，并结合本院实际情况制定。（三）适用范围本制度适用于本院所有医疗区域、所有医务人员（包括医、护、技、实习进修人员、规培人员及行政后勤等相关人员）以及在院患者、探视者和其他可能面临感染风险的人员。（四）基本原则1.预防为主，防治结合：将感染预防措施融入日常诊疗活动的各个环节。2.标准预防：针对所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）以及非完整皮肤和黏膜均应采取的一组预防感染措施。3.分级防护：根据暴露风险的高低，采取相应级别的个人防护措施。4.全员参与：感染控制是全院各科室、各部门及每一位医务人员的共同责任。5.科学防控，持续改进：基于循证医学证据，定期评估感染控制效果，不断优化防控措施。二、组织管理与职责（一）医院感染管理委员会医院感染管理委员会是医院感染控制工作的最高决策与指导机构，由院长或分管副院长牵头，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室专家。其主要职责为：审定医院感染管理规章制度；制定医院感染防控规划与目标；协调解决全院性感染控制重大问题；监督检查各项感染控制措施的落实情况。（二）医院感染管理科（或专职人员）医院感染管理科（或专职人员）是医院感染控制工作的具体执行与技术指导部门，负责日常感染监测、风险评估、干预措施制定与实施、教育培训、技术咨询及监督考核等工作。（三）科室感染控制小组各临床、医技科室应成立感染控制小组，由科主任、护士长及科室感染控制员组成，负责本科室感染控制制度的具体落实、本科室感染病例的监测与报告、医务人员的日常培训与监督、以及本科室环境卫生学与消毒灭菌效果的监测等。（四）医务人员职责全体医务人员是医院感染控制措施的直接执行者，应严格遵守本制度及各项操作指引，掌握并正确实施手卫生、个人防护、消毒灭菌、医疗废物管理等基本技能，主动参与感染监测与报告，积极参与感染控制知识与技能的培训，不断提升自身感染防控意识与能力。三、基本预防与控制措施（一）手卫生手卫生是预防医院感染最简单、最有效、最重要的措施。1.指征：在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后，均应执行手卫生。2.方法：根据手卫生指征和环境条件，选择流动水洗手或使用含醇类速干手消毒剂进行手消毒。当手部有可见污染物时，必须使用流动水和皂液洗手。3.规范操作：严格按照“七步洗手法”的步骤进行，确保手卫生的效果。洗手时间不少于规定时长，使用速干手消毒剂时应保证手部所有皮肤充分揉搓至干燥。4.设施保障：各诊疗区域应配备数量充足、位置便利的洗手设施（包括流动水、皂液、干手用品）和速干手消毒剂。（二）个人防护用品（PPE）的选择与使用根据操作可能产生的暴露风险，正确选择和佩戴合适的个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜/防护面罩、隔离衣、防护服等。1.口罩：一般诊疗活动佩戴医用外科口罩；进行可能产生气溶胶的操作（如吸痰、气管插管）时，应佩戴医用防护口罩。2.手套：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或进行无菌操作时应佩戴手套，并做到“一人一换一洗手/手消毒”。3.护目镜/防护面罩：在可能发生血液、体液飞溅或气溶胶暴露的操作时佩戴，以保护眼、口、鼻黏膜。4.隔离衣/防护服：进入隔离病房或接触传染病患者时，应根据传播途径和风险等级选择合适的隔离衣或防护服。5.使用与处置：个人防护用品应在进入污染区域前穿戴，离开污染区域前按规定程序脱卸，并正确处置，避免污染。（三）标准预防与额外预防1.标准预防：是针对所有患者和医务人员采取的一组感染预防措施，包括手卫生、根据预期暴露选择个人防护用品、呼吸卫生/咳嗽礼仪、诊疗设备和环境清洁消毒、安全注射、医疗废物管理等。2.额外预防：在标准预防的基础上，针对特定传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播）的感染性疾病患者，额外采取的针对性隔离与防护措施，如单间隔离、限制探视、佩戴特定防护用品等。（四）医疗废物管理医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运和处置必须严格遵守国家及地方相关法律法规和医院规定。1.分类：严格按照感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物进行分类收集，不得混放。2.包装与标识：医疗废物应使用专用包装袋或容器，封口严密，外表面有醒目的警示标识和中文标签，注明产生科室、日期、类别等信息。3.转运：医疗废物应日产日清，由专人使用防渗漏、防遗撒的专用工具按照规定路线转运至指定暂存点，转运过程中避免丢弃、遗撒。（五）环境清洁与消毒诊疗环境的清洁与消毒是切断传播途径的重要手段。1.清洁与消毒原则：遵循“先清洁，后消毒”的原则；根据环境表面污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法和频次；对高频接触表面应增加清洁消毒频次。2.清洁工具：分区使用，避免交叉污染。清洁布巾、地巾应清洗消毒后晾干备用，或使用一次性清洁用品。3.消毒剂选择与使用：根据消毒对象和目的选择合适的消毒剂，严格按照说明书要求的浓度、作用时间进行配制和使用，确保消毒效果。（六）医疗器械、器具的清洗、消毒与灭菌1.处理原则：凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。2.清洗：清洗是消毒灭菌前的关键环节，应彻底去除医疗器械、器具上的污染物，确保消毒灭菌效果。3.灭菌与消毒方法：根据医疗器械的性质和用途，选择压力蒸汽灭菌、干热灭菌、环氧乙烷灭菌、化学消毒等适宜方法。4.监测：定期对灭菌效果和消毒效果进行监测，确保其符合规范要求。（七）医院建筑布局与流程新建、改建、扩建医院或科室时，其建筑布局应符合医院感染控制要求，做到洁污分开，流程合理，有利于通风采光和清洁消毒，降低交叉感染风险。重点部门如手术室、ICU、新生儿病房、检验科等应具有独立的区域划分和严格的人流、物流控制。（八）重点部门感染控制手术室、重症医学科、新生儿病房、血液净化中心、内镜中心、口腔科、检验科等重点部门，应根据其专业特点和感染风险，制定更为严格和细化的感染控制措施，并加强监测与管理。四、监测、报告与暴发处理（一）医院感染监测医院感染管理科负责组织开展全院性医院感染监测，包括目标性监测和综合性监测。各科室应配合完成监测数据的收集、上报工作，及时发现感染危险因素和流行趋势。（二）医院感染病例报告医务人员发现医院感染病例或疑似病例时，应按照医院规定的时限和程序及时上报医院感染管理科。对于法定传染病，还应按照《传染病防治法》的规定进行报告。（三）医院感染暴发的报告与处理1.暴发定义：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象。2.报告：一旦发现疑似医院感染暴发，科室应立即报告医院感染管理科和医务部门。3.处理：医院感染管理科接到报告后，应立即组织调查，核实诊断，查找感染源、传播途径和易感人群，采取有效的控制措施，如隔离患者、加强消毒、暂停相关手术或操作等，防止疫情扩散。五、教育与培训医院应定期组织全院医务人员进行医院感染控制知识与技能的培训，新上岗人员、进修人员、实习人员必须接受岗前感染控制培训，考核合格后方可上岗。培训内容应包括本制度、操作指引、相关法律法规、新知识新进展等，培训方式应多样化，注重实效性和操作性。六、监督与持续改进医院感染管理委员会及医院感染管理科应定期对各科室感染控制制度的执行情况进行监督检查与考核评估，