急性缺血性脑卒中诊疗指南

急性缺血性脑卒中诊疗指南急性缺血性脑卒中是因脑动脉血流中断导致的脑组织缺血坏死，具有高致残率、高死亡率特点。早期识别、规范诊疗是改善预后的关键，以下从评估、诊断、治疗、并发症管理及二级预防五方面系统阐述核心诊疗要点。一、快速评估与时间窗确定1.症状识别：采用BE-FAST评估法（Balance平衡障碍、Eyes视力异常、Face面部不对称、Arms手臂无力、Speech言语障碍、Time立即就医），突发上述任一症状需高度怀疑卒中。需记录症状起始时间（最后正常时间，LastKnownWell,LKW），若睡眠中起病，以入睡时间为LKW。2.初始评估：到达医院后10分钟内完成生命体征监测（血压、心率、呼吸、血氧饱和度）及神经系统检查（NIHSS评分，评估神经功能缺损程度）。重点关注意识状态（GCS评分）、瞳孔反应、肢体肌力（0-5级）、感觉障碍及语言功能。3.影像学评估：-CT检查：发病24小时内首选非增强CT（NECT），可快速排除脑出血（高密度影），显示早期缺血征象（如大脑中动脉高密度征、岛带征、脑沟变浅）。CT血管成像（CTA）可评估大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段、基底动脉）。-MRI检查：发病4.5小时内无CT禁忌症时，推荐DWI（弥散加权成像）联合PWI（灌注加权成像），DWI显示核心梗死区（高信号），PWI显示缺血半暗带（低灌注区），两者不匹配（PWI-DWI不匹配）提示存在可挽救脑组织。4.时间窗划分：-静脉溶栓时间窗：阿替普酶（rt-PA）为LKW后4.5小时内，尿激酶为6小时内。-血管内治疗时间窗：大血管闭塞患者，LKW后6小时内为标准时间窗；符合DAWN（核心梗死体积<70ml且NIHSS评分-梗死体积×0.1≥10）或DEFUSE3（半暗带/核心>1.8且核心<30ml）标准者，可延长至24小时。二、规范化诊断流程1.明确卒中类型：通过NECT或MRI排除出血性卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血），确认缺血性卒中。2.病因分型：采用TOAST分型标准：-大动脉粥样硬化型（LAA）：影像学或血管检查证实责任血管狭窄≥50%（如颈动脉斑块、大脑中动脉狭窄），或存在动脉-动脉栓塞证据（如低信号栓子）。-心源性栓塞型（CE）：合并房颤、心脏瓣膜病、心肌梗死、左心室血栓等心源性栓子来源，且无其他明确病因。-小动脉闭塞型（SAO）：表现为腔隙综合征（如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中），病灶直径≤1.5cm，无大血管狭窄或心源性栓子证据。-其他明确病因型（SOE）：如动脉夹层、血管炎、血液系统疾病（真性红细胞增多症）等。-病因不明型（SUE）：经全面检查仍无法确定病因。3.实验室检查：发病24小时内完成血常规（血小板计数）、凝血功能（PT、INR、APTT）、血糖（排除低血糖性脑病）、肝肾功能、心肌酶谱（排除心梗）、D-二聚体（辅助判断栓塞可能）及心电图（筛查房颤）。三、核心治疗措施（一）静脉溶栓治疗1.适应症：-年龄18-80岁（80岁以上需个体化评估）；-LKW后4.5小时内（rt-PA）或6小时内（尿激酶）；-NIHSS评分4-25分（严重神经功能缺损）；-NECT排除脑出血，无早期大面积梗死（梗死面积<大脑中动脉供血区1/3）；-患者或家属签署知情同意书。2.禁忌症：-近3个月有脑出血、蛛网膜下腔出血、重大手术或头外伤史；-近21天有消化道或泌尿系统出血；-血小板计数<100×10⁹/L，INR>1.7，APTT>40秒；-血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L；-血压未控制（收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg）；-症状快速缓解（轻微神经功能缺损）或为痫性发作后遗留症状。3.操作流程：-rt-PA剂量：0.9mg/kg（最大90mg），10%剂量（最大9mg）1分钟内静推，剩余90%剂量60分钟内静滴。-尿激酶剂量：100万-150万IU，30分钟内静滴（仅在rt-PA不可及时使用）。-溶栓后监测：每15分钟记录NIHSS评分、血压（目标<180/105mmHg）、意识状态；2小时后每30分钟监测，6小时后每小时监测至24小时。4.出血并发症处理：-症状性颅内出血（SICH）：表现为意识恶化、NIHSS评分增加≥4分，立即停用溶栓药物；急查CT确认出血，输注新鲜冰冻血浆（15ml/kg）或血小板（1单位），必要时神经外科干预（如血肿清除）。-全身出血：如消化道出血，予质子泵抑制剂（奥美拉唑80mg静推，后8mg/h维持），严重时输血。（二）血管内治疗1.适应症：-年龄18-85岁（85岁以上需评估获益风险）；-大血管闭塞（颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1段、基底动脉、大脑前动脉A1段）；-LKW后6小时内，或符合DAWN/DEFUSE3标准的24小时内；-NECT排除大面积梗死（梗死体积<70ml）；-患者或家属同意。2.技术要点：-首选支架取栓术（如Solitaire、Trevo支架），次选球囊扩张或动脉溶栓（仅用于取栓失败）。-术中需行全脑血管造影（DSA）确认闭塞部位及侧支循环（如Willis环开放程度）。-抗凝管理：术中肝素剂量50-70U/kg，维持活化凝血时间（ACT）200-300秒；术后24小时内复查CT排除出血。3.围手术期管理：-血压控制：术后24小时内目标收缩压140-160mmHg（避免过高增加出血风险，过低加重缺血）。-抗血小板治疗：术后24小时无出血者，予阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg负荷，后阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd（双抗90天）。（三）抗血小板与抗凝治疗1.抗血小板治疗：-未溶栓患者：发病24小时内启动阿司匹林（100-300mgqd），若为小卒中（NIHSS≤3分）且高风险（ABCD2评分≥4分），可联合氯吡格雷（75mgqd）双抗21-90天（需评估HAS-BLED评分≤3分）。-溶栓患者：溶栓后24小时复查CT无出血，启动阿司匹林100mgqd（避免过早使用增加出血风险）。2.抗凝治疗：-心源性栓塞（如非瓣膜性房颤）：溶栓或取栓后4-14天（无出血）启动抗凝，首选新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群110mgbid、利伐沙班15mgqd），CHA2DS2-VASc评分≥2分者需长期抗凝。-动脉夹层：急性期予低分子肝素（4000IUq12h）抗凝3-6个月，后评估是否继续。（四）血压与代谢管理1.血压管理：-溶栓前：血压>185/110mmHg时，予拉贝洛尔10-20mg静推（1-2分钟），或尼卡地平2-10mg/h静滴，目标降至<185/110mmHg后溶栓。-溶栓后24小时：血压>180/105mmHg时，继续使用上述药物，目标<180/105mmHg。-未溶栓患者：血压>220/120mmHg时，谨慎降压（目标下降15%），避免低于140/90mmHg（除非合并高血压肾病或糖尿病）。2.血糖管理：-高血糖（>10mmol/L）：予胰岛素静脉输注（0.1U/kg/h），目标7.8-10mmol/L（避免低血糖）。-低血糖（<3.3mmol/L）：静推50%葡萄糖20-40ml，后5%葡萄糖维持，目标>3.9mmol/L。3.体温管理：-发热（体温>37.5℃）：予对乙酰氨基酚（500-1000mg口服）或物理降温（冰袋、降温毯），目标体温<37.5℃（高热加重脑损伤）。-亚低温（32-35℃）：仅用于大面积梗死伴颅内高压或脑疝患者（需在发病6小时内启动，持续24-48小时）。四、并发症预防与处理1.脑水肿与颅内压增高：-表现：意识障碍加重、头痛、呕吐、瞳孔不等大（脑疝）。-治疗：20%甘露醇0.25-0.5g/kg（每6-8小时），或3%高渗盐水100-300ml静滴（每12小时）；去骨瓣减压术适用于大脑半球梗死（中线移位>5mm、脑沟消失）且GCS≤8分者（发病48小时内手术可降低死亡率）。2.癫痫：-症状性癫痫（首次发作）：予左乙拉西坦1000-2000mg静推（15分钟以上），或丙戊酸钠400-800mg静推（10分钟以上）。-癫痫持续状态：地西泮10-20mg静推（速度<2mg/min），后苯巴比妥10-20mg/kg静滴（速度<50mg/min）。-预防：仅用于脑叶梗死、皮层受累或有癫痫史患者（左乙拉西坦500mgbid）。3.吞咽困难与营养不良：-评估：洼田饮水试验（1级：5秒内饮完无呛咳；5级：多次呛咳无法饮完）。-管理：3级以上（饮水呛咳）需鼻饲或经皮胃造瘘（PEG），每日热量需求25-30kcal/kg（蛋白质1.2-1.5g/kg）。4.深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）：-预防：低分子肝素4000IUqd（出血风险低者），联合弹力袜及早期被动活动（发病24小时后）。-治疗：确诊DVT/PE时，予治疗剂量低分子肝素（100IU/kgq12h），后过渡至华法林（INR目标2-3）或NOACs（3-6个月）。5.肺炎：-预防：床头抬高30°，定期吸痰（保持呼吸道通畅），避免误吸（吞咽困难者鼻饲）。-治疗：经验性使用抗生素（如头孢曲松1-2gqd），根据痰培养调整；氧疗（维持SpO₂≥95%），必要时机械通气。五、二级预防策略1.病因分层管理：-大动脉粥样硬化型（LAA）：强化他汀治疗（阿托伐他汀40mgqn或瑞舒伐他汀20mgqn），目标LDL-C<1.8mmol/L（或较基线下降≥50%）；抗血小板单药（阿司匹林100mgqd或氯吡格雷75mgqd）；颈动脉狭窄≥70%者，评估颈动脉内膜剥脱术（CEA）或支架置入（CAS）。-心源性栓塞型（CE）：非瓣膜性房颤患者首选NOACs（如达比加群、利伐沙班），CHA2DS2-VASc评分≥2分需长期抗凝；瓣膜性房颤（机械瓣置换术后）用华法林（INR2.5-3.5）。-小动脉闭塞型（SAO）：严格控制血压（目标<130/80mmHg），抗血小板单药（避免双抗增加出血风险），避免过度降压（维持脑灌注）。2.生活方式干预：-戒烟：尼古丁替代疗法（如贴片、口香糖）或药物（伐尼克兰1mgbid）。-限酒：男性每日酒精摄入≤25g（约啤酒750ml），女性≤15g（约葡萄酒150ml）。-运动：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），结合抗阻训练（如哑铃）。-饮食：地中海饮食（高蔬菜、水果、全谷物，低红肉，适量坚果、橄榄油），每日钠摄入<2.3g（约6g盐）。3.危险因素控制：-高血压：目标<140/90mmHg（糖尿病或慢性肾病<130/80mmHg），首选ACEI（如依那普利10mgbid）或ARB（如氯沙坦50mgqd）。-