牙周刮治服务协议（2025年深度刮治）

牙周刮治服务协议（2025年深度刮治）甲方（医疗机构）：[机构全称]统一社会信用代码：[机构统一社会信用代码]地址：[机构地址]联系电话：[机构联系电话]乙方（患者）：[患者姓名]身份证号：[患者身份证号]联系电话：[患者联系电话]鉴于甲方为合法注册的医疗机构，拥有开展口腔科诊疗服务的资质；乙方因患有牙周疾病，需要接受牙周深度刮治服务；甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在甲方接受“牙周深度刮治”服务事宜，达成如下协议：第一条服务描述与范围1.1甲方同意为乙方提供“牙周深度刮治”服务。1.2深度刮治旨在通过清除龈下牙石、菌斑和坏死组织，平整根面，以治疗牙周炎，改善牙周袋深度，控制炎症，预防牙槽骨进一步吸收，维护口腔健康。1.3具体治疗范围包括但不限于乙方的全口或指定牙位（由甲方根据乙方实际情况确定）的龈下刮治和根面平整。可能涉及拍摄牙周片以辅助诊断，使用局部麻醉以减轻治疗不适。1.4本次协议涵盖的深度刮治服务可能分次进行，具体次数由甲方根据乙方牙周状况确定。总服务次数为[填写次数]次。第二条费用与支付2.1乙方同意支付本次牙周深度刮治服务的总费用为人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）。2.2费用明细如下：（1）检查费：人民币[填写金额]元；（2）龈下刮治费：人民币[填写金额]元；（3）根面平整费：人民币[填写金额]元；（4）麻醉费：人民币[填写金额]元；（5）药品/材料费：人民币[填写金额]元；（6）其他费用（如有）：人民币[填写金额]元。*（注：如费用构成复杂，可另附说明，此处简要列出主要项目）*2.3乙方应于治疗前一次性向甲方支付全部服务费用。支付方式为[现金/银行卡/微信/支付宝等]。2.4如涉及医保报销，乙方可按规定申请报销，甲方负责提供必要的相关凭证。自费部分由乙方承担。第三条双方权利与义务3.1甲方权利与义务：（1）有权按照国家医疗规范和本协议约定为乙方提供牙周深度刮治服务。（2）确保提供服务的环境符合卫生标准，消毒措施到位。（3）在治疗前，有义务向乙方充分告知治疗的目的、流程、预期效果、可能的风险、不适感以及替代治疗方案。（4）在进行治疗前，必须获取乙方签署的《知情同意书》，确认乙方已理解并同意相关风险。（5）保留乙方完整的口腔诊疗记录。3.2乙方权利与义务：（1）有权了解本协议的全部内容，包括服务项目、费用、风险等。（2）有权在理解并同意的前提下接受治疗，也有权拒绝不必要或不愿意的治疗项目。（3）有义务如实地告知甲方自己的既往病史、过敏史、正在服用的药物以及其他可能影响治疗的因素。（4）有义务遵守甲方的门诊规章制度，配合医护人员的治疗。（5）有义务按时足额支付本协议约定的服务费用。（6）有义务在治疗前后及复诊期间，按照甲方的医嘱进行口腔卫生维护，正确使用药物（如处方），定期复诊。第四条知情同意与风险告知4.1甲方已向乙方就本次牙周深度刮治服务履行了充分的告知义务，包括但不限于：（1）治疗目的与必要性；（2）深度刮治的具体操作方法概述；（3）治疗可能带来的效果，如炎症消退、出血减少、牙周环境改善等；（4）治疗过程中可能出现的不适，如操作时轻微出血、术后可能出现暂时的牙龈肿胀或不适、牙齿敏感等；（5）可能出现的并发症或风险，包括但不限于：术后感染、出血不止、牙齿移动或松动、根面敏感、治疗后效果不理想或牙周复发、对麻药过敏等；（6）替代治疗方案，如药物治疗、其他类型的手术治疗等，及其各自的利弊；（7）如果不进行该治疗，牙周疾病可能进展的风险。4.2乙方确认已仔细阅读并完全理解甲方上述告知的内容，清楚知晓接受服务的益处与潜在风险，并自愿同意接受甲方提供的牙周深度刮治服务。4.3乙方在此代表本人签署本协议，表示已获得充分告知，并同意承担治疗相关的风险。第五条隐私保护与保密5.1甲方向乙方承诺，将严格遵守国家及行业关于保护患者隐私的法律法规，对乙方在诊疗过程中提供的个人信息和健康信息（包括但不限于姓名、身份证号、联系方式、口腔健康状况等）予以严格保密，非因法律规定或为提供必要医疗服务之需，不会向无关第三方泄露。第六条预约与爽约处理6.1乙方应提前[例如：一天]通过[例如：电话/APP/现场]方式预约治疗时间。6.2乙方如需更改预约时间或取消预约，应至少提前[例如：四小时]通知甲方。若乙方无正当理由爽约或迟到，甲方有权按本服务总费用[例如：50%]的标准向乙方收取预约费或要求乙方支付相应治疗费用，具体标准由甲方公示并在爽约时告知乙方。第七条争议解决7.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。7.2若协商不成，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼解决。第八条协议生效与终止8.1本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。8.2本协议在乙方完成本次约定的牙周深度刮治服务并结清所有费用后自动终止。如需继续其他治疗，需另行签订协议。第九条其他条款9.1本协议受中华人民共和国法律管辖。9.2双方之间的所有通知均应通过书面形式，并通过本协议载明的地址、电话或双方确认的其他联系方式送达。9.3本协议构成甲乙双方就本协议标的事项达成的完整协议，取代之前任何口头或书面的沟通、约定或协