眼科近视手术服务合同（手术预约2025年）

眼科近视手术服务合同（手术预约2025年）甲方（患者/预约方）：姓名：________________________性别：______身份证号码：________________________联系地址：________________________联系电话：________________________乙方（医疗机构/手术提供方）：名称：________________________统一社会信用代码：________________________地址：________________________联系电话：________________________根据甲乙双方协商一致，就甲方向乙方预约接受眼科近视手术服务事宜，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方自愿预约在乙方处接受眼科近视手术服务。1.2具体手术方式为：________________________（例如：飞秒激光全飞秒SMILE、飞秒激光个性化LASIK、准分子激光PRK等，由甲方选择或由乙方根据检查结果推荐并经甲方确认）。1.3服务范围包括但不限于：为甲方提供全面的术前检查（包括但不限于裸眼视力、矫正视力、屈光度、眼压、角膜地形图、角膜厚度、眼底检查等）、根据检查结果制定手术方案、在预约时间实施约定的近视手术、提供术后首次复查及双方约定的后续复查服务（共计______次，具体时间另行约定或按乙方规定执行）、以及手术过程中所必需的麻醉和相关药品费用。1.4术后用药、特殊护理产品（如隐形眼镜等）若非乙方服务范围常规包含，费用由甲方另行支付。第二条手术预约与时间2.1甲乙双方确认，本次近视手术服务的预约实施时间原则上安排在2025年，具体手术日期以乙方根据其排班情况和甲方术前准备情况最终确定的日期为准。2.2甲方应积极配合乙方的安排，按时完成术前检查及术前准备。乙方将根据手术排期与甲方确认最终手术日期，并提前______天通知甲方。2.3若因乙方原因（如设备维护、医生临时调配、不可抗力等）需要调整手术日期，乙方应至少提前______天通知甲方，并征得甲方同意。若甲方因个人原因需变更手术日期，应至少提前______天书面通知乙方，并承担由此可能产生的乙方已发生费用（如检查费、预付款等）的损失或按约定支付违约金______元。若甲方无正当理由未按时到院手术，且未履行提前通知义务，视为甲方单方面取消预约，已支付的全部费用不予退还。第三条费用与支付3.1本合同项下服务的总费用为人民币______元整（大写：________________________）。3.2费用明细如下：（1）术前检查费：人民币______元整；（2）手术费（______术式）：人民币______元整；（3）麻醉费：人民币______元整；（4）术后复查费（______次）：人民币______元整；（5）其他费用：人民币______元整。3.3甲方同意按以下方式支付费用：（1）签订本合同时，支付总费用的______%，即人民币______元整；（2）手术前______天，支付剩余费用的______%，即人民币______元整；（3）支付方式：□现金□银行转账□其他______。3.4乙方应在收到甲方款项后，为甲方开具相应金额的收款凭证。第四条术前检查与评估4.1乙方将按照国家相关医疗规范和手术要求，为甲方进行全面的术前检查。4.2甲方有义务如实告知乙方其既往病史、过敏史、正在使用的药物（包括处方药、非处方药、保健品等）以及其他可能影响手术安全的信息。4.3乙方有权根据术前检查结果，评估甲方是否适合接受约定的手术方式。若检查结果显示甲方不符合手术条件或存在手术禁忌症，乙方有权决定取消手术，已收取的术前检查费______元（或全额/按约定比例）将予以退还，手术费及其他费用不予退还。若甲方因隐瞒重要健康信息导致手术失败或产生不良后果，乙方不承担责任，且已收取费用不予退还。第五条手术风险告知与知情同意5.1乙方已向甲方充分告知本次近视手术的相关风险、可能出现的并发症、术后恢复过程及预期效果，包括但不限于：术后干眼症（可能持续数月甚至更长时间）、眩光、光晕、视力回退、感染、角膜瓣相关问题（如移位、皱褶）、白内障、青光眼、视力显著下降甚至失明的可能性等。5.2乙方提供的《眼科近视手术风险告知书》（或类似文件）是本合同不可分割的一部分，甲方已仔细阅读并理解所有内容。5.3甲方确认，经过充分了解和考虑，自愿选择接受本次手术，并同意承担手术相关风险。甲方在合同末尾处已签署确认，表示已获得充分风险告知并自愿同意接受手术。第六条术后复查与保障6.1甲方应按照乙方的要求，按时完成术后复查。首次复查通常在术后______天进行，后续复查安排为：术后______天、术后______天等，共计______次。6.2乙方将为甲方提供约定的术后复查服务。超出约定次数的复查，相关费用由甲方承担。6.3在本合同约定的术后保障期内（自手术完成之日起______日内，或自最后一次复查确认之日起______日内，以较晚者为准），若因乙方医疗行为（指在规范诊疗范围内操作不当直接导致的后果）导致甲方眼部出现符合双方约定范围的并发症（具体范围以乙方公示或解释为准），乙方将提供免费或优惠的相应处理服务。保障期内，甲方因个人原因或非乙方医疗行为直接导致的眼睛问题，乙方不承担保障责任。第七条违约责任7.1若甲方无正当理由取消或延迟手术，且未符合本合同第二条第2.3款关于提前通知的规定，则需承担已支付费用的______%作为违约金，即人民币______元整。若违约金不足以弥补乙方因此遭受的实际损失（如空置手术台、医护人员时间成本等），甲方仍需补足差额。7.2若乙方无正当理由取消或延迟手术，且未符合本合同第二条第2.2款关于提前通知的规定，则应退还甲方已支付的全部费用，并支付违约金人民币______元整。7.3若因乙方重大过失或故意行为导致手术效果严重不达标或产生本合同未予覆盖的重大并发症，给甲方造成损失的，乙方应在合理范围内承担相应的赔偿责任（具体赔偿方式和上限可另行约定或依据法律规定）。第八条保密8.1甲乙双方对于在履行本合同过程中获悉的对方商业秘密（包括但不限于乙方医疗技术、定价策略等）以及甲方的个人健康信息、联系方式等，均负有保密义务。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露。此保密义务不因本合同的终止而解除。第九条争议解决9.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条其他10.1本合同未尽事宜，可由双方另行协商并签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。10.2本合同一式______份，甲方执______份，乙方执______份，具有同等法律效力。10.3本合同自双方签字或盖章之日起生效。（以下无正文）甲方