医院新农合自查考核制度

PAGE医院新农合自查考核制度一、总则（一）目的为加强医院新农合管理工作，规范医疗服务行为，确保新农合基金合理使用，提高医疗保障水平，根据国家有关法律法规及新农合相关政策规定，结合医院实际情况，制定本自查考核制度。（二）适用范围本制度适用于医院全体涉及新农合医疗服务的科室、部门及工作人员。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵守国家法律法规和新农合政策规定，确保自查考核工作合法合规。2.客观公正原则以事实为依据，客观、公正地对新农合工作进行自查考核，确保考核结果真实可靠。3.全面覆盖原则涵盖新农合医疗服务的各个环节，包括医疗行为、费用结算、信息管理等，做到全面自查、不留死角。4.持续改进原则通过自查考核，发现问题及时整改，不断完善新农合管理工作，持续提高服务质量和管理水平。二、组织管理（一）成立自查考核领导小组医院成立以院长为组长，分管副院长为副组长，医务科、财务科、医保办、信息科等相关科室负责人为成员的新农合自查考核领导小组（以下简称领导小组）。领导小组负责统筹协调医院新农合自查考核工作，制定考核方案，审定考核结果，研究解决自查考核中发现的重大问题。（二）明确各部门职责1.医务科负责组织对临床科室医疗服务行为的自查考核，重点检查诊疗规范执行情况、合理用药、合理检查、合理治疗等方面。2.财务科负责对新农合基金财务收支情况进行自查考核，包括基金核算、账目管理、费用结算等方面。3.医保办负责新农合政策宣传、解释工作，组织开展日常巡查，对科室新农合工作进行指导和监督，协助处理新农合投诉及纠纷。4.信息科负责新农合信息系统的维护和管理，确保信息准确、及时传输，对信息系统使用情况进行自查考核。5.其他科室按照各自职责，配合做好新农合相关工作的自查考核，确保本科室工作符合新农合政策要求。三、自查考核内容及标准（一）医疗服务行为1.诊疗规范执行情况严格按照疾病诊疗指南、临床路径等规范开展诊疗活动，不得超范围执业。病历书写应规范、完整，准确记录患者基本信息、诊疗过程、用药情况等，不得伪造、篡改病历。考核标准：发现一例不符合诊疗规范行为扣[X]分；病历书写不规范一处扣[X]分；伪造、篡改病历的，一票否决，取消科室当年新农合工作评优资格，并追究相关人员责任。2.合理用药严格掌握药物适应证，优先选用国家基本药物，控制抗生素、辅助用药等不合理使用。药品使用应遵循“能口服不肌注，能肌注不输液”原则，避免过度用药。考核标准：发现不合理用药情况，根据情节轻重扣[X][X]分；发现违规使用特殊管理药品的，一票否决，取消科室当年新农合工作评优资格，并追究相关人员责任。3.合理检查根据患者病情需要，合理选择检查项目，避免不必要的重复检查。大型检查设备检查阳性率应达到规定标准。考核标准：发现不必要重复检查一项扣[X]分；大型检查设备检查阳性率未达标的，每降低[X]个百分点扣[X]分。4.合理治疗根据患者病情制定合理的治疗方案，不得过度治疗。严格掌握手术适应证，避免不必要的手术。考核标准：发现过度治疗行为，根据情节轻重扣[X][X]分；发现不必要手术的，一票否决，取消科室当年新农合工作评优资格，并追究相关人员责任。（二）费用结算1.费用核算准确性严格按照新农合报销政策进行费用核算，确保报销金额准确无误。及时、准确上传患者费用信息，不得虚报、漏报。考核标准：发现费用核算错误一处扣[X]分；虚报、漏报费用信息的，根据金额大小扣[X][X]分，并责令限期整改。2.结算流程合规性严格执行新农合费用结算流程，确保结算工作规范、有序。不得违规结算、套取新农合基金。考核标准：发现违规结算行为，一票否决，取消科室当年新农合工作评优资格，并追回违规结算金额，追究相关人员责任。（三）信息管理1.信息系统准确性新农合信息系统数据应准确、完整，与医院业务系统数据一致。及时更新患者基本信息、诊疗信息等，确保信息时效性。考核标准：发现信息系统数据错误一处扣[X]分；信息未及时更新影响报销的，每次扣[X]分。2.信息安全保密性加强新农合信息系统安全管理，设置安全权限，防止信息泄露。妥善保管患者新农合报销资料，不得丢失、损毁。考核标准：发生信息泄露事件的，一票否决，取消科室当年新农合工作评优资格，并追究相关人员责任；报销资料丢失、损毁的，根据情节轻重扣[X][X]分。四、自查考核方式及频率（一）日常巡查医保办定期对各科室新农合工作进行日常巡查，每周至少巡查[X]次，重点检查医疗服务行为、费用结算及信息管理等方面情况，及时发现问题并督促整改。（二）季度考核每季度末，由领导小组组织相关部门对各科室新农合工作进行全面考核。考核采取科室自评、交叉互评和领导小组综合评定相结合的方式进行。科室应在季度末提交新农合工作自查报告，总结本季度工作情况，分析存在问题及改进措施。交叉互评由各科室选派人员组成考核小组，对其他科室进行互评。领导小组根据科室自评、交叉互评结果及日常巡查情况，综合评定各科室季度考核成绩。（三）年度考核年度末，对各科室新农合工作进行年度考核。年度考核内容包括全年各季度考核成绩、日常巡查情况及新农合工作综合表现等。年度考核结果作为科室及个人评先评优、绩效分配的重要依据。五、自查考核结果运用（一）与科室绩效挂钩将新农合自查考核结果与科室绩效工资挂钩。考核成绩优秀的科室，给予适当奖励；考核成绩不合格的科室，扣减科室绩效工资，并责令限期整改。整改仍不合格的，取消科室当年新农合工作评优资格，并对科室负责人进行诫勉谈话。（二）与个人评优评先挂钩将新农合工作表现纳入个人年度评优评先范畴。对在新农合工作中表现突出的个人，给予表彰奖励；对违反新农合政策规定的个人，取消当年评优评先资格，并视情节轻重给予相应纪律处分。（三）作为科室管理评价依据新农合自查考核结果作为医院对科室管理水平评价的重要依据之一。对新农合工作管理规范、成绩突出的科室，在医院管理工作中给予更多支持和倾斜；对存在问题较多、管理不善的科室，加强监督指导，督促其改进工作。六、整改落实（一）建立问题台账每次自查考核结束后，由医保办负责梳理存在的问题，建立问题台账，详细记录问题内容、涉及科室、责任人及整改要求等信息。（二）制定整改措施各科室针对自查考核中发现的问题，分析原因，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人及整改期限，并将整改措施报医保办备案。（三）跟踪整改落实情况医保办负责跟踪各科室整改落实情况，定期对整改情况进行检查。对整改不力的科室，及时督促提醒；对未按时完成整改任务的科室，进行通报批评，并追究相关人员责任。（四）整改效果评估整改期限结束后，对整改情况进行评估。通过复查相关科室工作，检查问题是否得到解决，医疗服务行为是否规范，新农合管理工作是否得到改进。对整改效果显著的科室，予以表扬；对整改不到位的科室，继续督促整改，直至达到要求。七、监督与投诉处理（一）内部监督医院内部设立新农合监督举报电话和邮箱，接受全体职工对新农合工作中违规行为的监督举报。领导小组定期对监督举报情况进行梳理分析，对查证属实的违规行为，按照本制度严肃处理。（二）外部监督积极接受新农合管理部门、社会媒体及患者的监督。对外部监督检查中发现的问题，认真对待，及时整改，并将整改情况反馈给相关部门。（三）投诉处理设立专门的新农合投诉处理岗