转科病历归档考核制度

PAGE转科病历归档考核制度一、总则（一）目的为加强医院转科病历的管理，确保病历资料的完整性、准确性和规范性，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室在患者转科过程中涉及的病历归档管理工作。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业标准，确保病历管理工作合法合规。2.质量第一原则：以提高病历质量为核心，保障医疗信息的真实性、准确性和完整性。3.责任明确原则：明确各科室及相关人员在转科病历归档过程中的职责，确保工作有序进行。4.持续改进原则：通过考核不断发现问题，持续改进转科病历归档工作质量。二、组织管理（一）成立考核小组1.组长：由医院分管医疗的副院长担任，负责全面指导和监督转科病历归档考核工作。2.成员：包括医务科科长、护理部主任、病案室主任及各临床科室主任代表。考核小组负责制定考核标准、组织考核实施、审定考核结果等工作。（二）职责分工1.医务科负责协调各科室之间的转科工作，监督转科病历归档工作的落实情况。对考核结果进行汇总分析，提出改进意见和建议，并跟踪整改落实情况。2.护理部负责监督护理记录在转科病历中的完整性和准确性，确保护理工作的连续性。协助考核小组对涉及护理相关内容的病历进行考核。3.病案室制定病历归档的具体流程和规范，对转科病历的归档质量进行日常检查和指导。负责收集、整理和保存转科病历，建立病历档案库，确保病历资料的安全和可追溯性。定期对病历归档情况进行统计分析，向考核小组汇报相关数据和存在的问题。4.临床科室负责本科室患者转科病历的书写、整理和归档工作，确保病历内容完整、准确、规范。安排专人负责与接收科室沟通协调，及时传递转科病历资料，保证转科工作顺利进行。对本科室转科病历归档工作进行自查自纠，积极配合考核小组的工作，对发现的问题及时整改。三、考核内容与标准（一）病历书写质量1.完整性转科病历应包含患者基本信息、入院记录、病程记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录等完整资料。缺一项主要内容视为不完整病历，扣[X]分。入院记录应包括现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查等，各项内容应填写齐全，无遗漏。漏填一项扣[X]分。病程记录应及时、准确、完整，包括病情变化、诊疗措施、上级医师查房意见等。未按规定时间记录病程或记录内容不完整，每次扣[X]分。2.准确性病历中的诊断、治疗方案、用药等信息应准确无误。诊断错误或治疗方案不合理，每项扣[X]分。检查检验报告结果应准确录入病历，如有疑问应及时核实。报告结果录入错误，每次扣[X]分。医嘱单应准确无误，包括药物名称、剂量、用法、频次等。医嘱错误，每项扣[X]分。3.规范性病历书写应符合《病历书写基本规范》等相关标准，使用规范的医学术语、中文简体字，字迹清晰，无错别字、涂改、刮擦等现象。出现错别字、涂改等不符合规范情况，每处扣[X]分。各项记录应按照规定格式和要求填写，签名完整。未按格式填写或签名不全，每次扣[X]分。（二）病历整理与归档1.及时性患者转科后，转出科室应在规定时间内（[具体时长]）完成病历整理和归档工作。未按时归档，每延迟一天扣[X]分。接收科室应及时接收转科病历，不得推诿或拖延。如因接收科室原因导致病历延误归档，接收科室每次扣[X]分。2.完整性归档病历应包含所有转科过程中的相关资料，如转科申请单、会诊记录、交接记录等。缺一项相关资料扣[X]分。病历资料应按顺序排列整齐，不得有缺失或混乱现象。排列不整齐或资料缺失，每次扣[X]分。3.准确性归档病历中的资料应与实际诊疗过程相符，不得随意篡改或伪造。发现资料不符或伪造病历，该项病历记零分，并追究相关人员责任。病历编号、页码等信息应准确无误，确保病历的可追溯性。编号或页码错误，每次扣[X]分。（三）病历交接管理1.交接记录转出科室与接收科室之间应进行病历交接，并填写交接记录。交接记录应包括患者姓名、病历份数及内容、交接时间、交接双方签名等。未填写交接记录或记录不完整，每次扣[X]分。2.交接流程交接过程应规范有序，确保病历资料的安全传递。如因交接流程混乱导致病历丢失或损坏，追究相关科室和人员责任，该项病历记零分。接收科室对接收的病历应进行认真核对，发现问题及时与转出科室沟通解决。如未及时核对或未妥善处理问题，每次扣[X]分。（四）病历质量监控1.科室自查各临床科室应建立病历质量自查制度，定期对本科室转科病历进行自查，发现问题及时整改，并做好自查记录。未开展自查或自查记录不完整，每次扣[X]分。2.定期抽查考核小组定期对各科室转科病历进行抽查，抽查比例不低于科室转科病历总数的[X]%。对抽查中发现的问题进行记录和反馈，并纳入考核评分。3.问题整改对于考核中发现的病历质量问题，相关科室应制定整改措施，限期整改。整改不力或未按时完成整改的科室，加倍扣分。四、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：病案室工作人员对转科病历的归档情况进行日常巡查，发现问题及时记录并反馈给相关科室。2.定期抽查：考核小组按照一定比例对各科室转科病历进行定期抽查，采用查阅病历、现场询问等方式进行考核。3.专项检查：针对特定时间段或特定科室的转科病历进行专项检查，深入查找存在的问题。（二）考核周期考核周期为每季度一次，每季度末对各科室本季度转科病历归档情况进行全面考核。五、考核结果应用（一）通报与公示1.每季度考核结束后，考核小组及时将考核结果进行通报，在医院内部公示，公示期为[X]个工作日。2.公示期间，各科室如有异议，可向考核小组提出申诉，考核小组应进行调查核实，并将处理结果及时反馈。（二）绩效挂钩1.将转科病历归档考核结果与科室绩效挂钩。考核成绩优秀的科室，给予适当的绩效奖励；考核成绩不合格的科室，扣减相应的绩效分数。2.连续两个季度考核成绩不合格的科室，医院将对科室负责人进行诫勉谈话，并责令限期整改；整改仍不到位的，将采取进一步的管理措施，如限制科室业务发展等。（三）个人奖惩1.对于在转科病历归档工作中表现优秀的个人，医院给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、给予奖金奖励等。2.对因工作失误导致病历归档出现严重问题的个人，视情节轻重给予批评教育、扣发奖金、取消评优资格等处罚；情节严重的，按照医院相关规定进行严肃处理。六、培训与教育（一）定期培训1.医务科、护理部、病案室等部门定期组织转科病历书写与归档相关知识的培训，培训内容包括法律法规、行业标准、病历书写规范、归档流程等。2.培训方式可采用集中授课、案例分析讨论、现场演示等多种形式，提高培训效果。（二）专项指导1.针对新入职医生、护士及转岗人员，安排专人进行病历书写与归档的专项指导，确保其熟悉相关工作要求和流程。2.定期到各科室进行现场指导，解答科室在病历管理过程中遇到的问题，