医保价格管理考核制度

PAGE医保价格管理考核制度一、总则（一）目的为加强医保价格管理，规范医疗服务价格行为，确保医保基金合理使用，提高医疗服务质量，依据国家相关法律法规和医保行业标准，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及医保服务的部门、科室及相关工作人员。（三）考核原则1.合法性原则：严格遵循国家法律法规及医保政策规定，确保考核工作合法合规。2.公平公正原则：对所有考核对象一视同仁，依据统一标准进行考核，保证考核结果公平公正。3.全面性原则：涵盖医保价格管理的各个环节，包括价格制定、执行、调整等，进行全面考核。4.动态性原则：根据医保政策变化和实际工作情况，适时调整考核内容和标准，保持考核制度的有效性。二、考核内容与标准（一）医保价格制定1.价格合规性严格按照国家医保部门规定的医疗服务项目编码、名称、内涵等制定价格，确保与医保目录一致。价格制定过程中充分考虑成本因素，但不得高于医保限定的价格上限，不得低于合理成本。考核标准：每发现一项价格不符合医保规定，扣[X]分；价格超出规定范围，每项扣[X]分。2.价格合理性综合考虑医疗服务的技术难度、风险程度、成本消耗等因素，确保价格合理反映服务价值。定期对价格合理性进行评估，根据评估结果及时调整价格。考核标准：经评估发现价格明显不合理且未及时调整的，每次扣[X]分。（二）医保价格执行1.收费准确性严格按照规定的医保价格收费，不得擅自提高或降低收费标准。收费项目与实际提供的医疗服务相符，杜绝分解收费、重复收费等违规行为。考核标准：发现一次收费错误，扣[X]分；存在分解收费、重复收费等违规行为，每项扣[X]分，并责令整改。2.医保报销政策落实准确执行医保报销政策，及时为参保患者办理报销手续。向患者清晰告知医保报销范围、比例、流程及注意事项。考核标准：因未正确执行医保报销政策导致患者投诉的，每次扣[X]分；未向患者清晰告知相关内容，造成患者误解的，每次扣[X]分。（三）医保价格调整1.调整及时性关注医保政策调整动态，及时根据政策要求调整医保价格。在规定时间内完成价格调整工作，确保医保系统与实际收费系统同步更新。考核标准：未按时完成医保价格调整，每次扣[X]分；因价格调整不及时影响医保结算的，加倍扣分。2.调整程序规范性按照规定的程序进行医保价格调整，包括成本核算、专家论证、公示等环节。调整过程中做好记录，留存相关资料。考核标准：调整程序不规范，每次扣[X]分；未按要求留存资料的，每次扣[X]分。（四）医保价格信息管理1.信息准确性确保医保价格信息在内部系统及对外公示渠道的准确性和一致性。及时更新医保价格信息，避免因信息错误误导患者。考核标准：发现医保价格信息错误，每次扣[X]分；未及时更新信息的，每次扣[X]分。2.信息公开性在医院显著位置公示医保价格信息，方便患者查询。向患者提供医保价格信息咨询服务，解答患者疑问。考核标准：未按要求公示信息的，每次扣[X]分；患者咨询未得到及时有效解答，导致患者不满的，每次扣[X]分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：由医保管理部门定期对各部门、科室的医保价格执行情况进行现场检查，包括收费票据、系统记录、价格公示等。2.数据监测：通过医保信息系统对医保价格相关数据进行实时监测和分析，及时发现异常情况。3.患者投诉处理：对患者关于医保价格的投诉进行调查处理，根据投诉情况进行考核。（二）考核周期**考核周期为每季度一次，每年进行一次综合考核。季度考核结果作为当季绩效评价的依据，年度综合考核结果作为年度评先评优、绩效奖金发放等的重要参考。四、考核结果应用（一）绩效挂钩1.将医保价格管理考核结果与个人绩效奖金直接挂钩。根据考核得分确定绩效奖金系数，得分越高，系数越大，绩效奖金越高。2.具体挂钩比例为：考核得分在[X]分及以上的，绩效奖金系数为[X]；得分在[X][X]分之间的，系数为[X]；得分在[X][X]分之间的，系数为[X]；得分低于[X]分的，系数为[X]，并视情况进行扣罚。（二）评先评优1.在年度评先评优中，将医保价格管理考核结果作为重要参考依据。考核成绩优秀的个人和部门，在同等条件下优先评选。2.连续两个季度考核得分低于[X]分的个人或部门，取消当年评先评优资格。（三）岗位调整1.对于医保价格管理考核不合格且经培训仍不能达到要求的人员，进行岗位调整。2.调整到更适合其能力水平的岗位，以确保医保价格管理工作的质量和效率。五、考核申诉与处理（一）申诉渠道被考核对象如对考核结果有异议，可在考核结果公示后的[X]个工作日内向医保管理部门提出书面申诉。（二）申诉处理1.医保管理部门接到申诉后，应在[X]个工作日内进行调查核实。2.组织相关人员对申诉事项进行复查，必要时可邀请专家参与。3.根据复查结果，在[X]个工作日内给予申诉人书面答复。如申诉成立，调整考核结果；如申诉不成立，维持原考核结