出血与血栓性疾病的诊断及治疗主题

Laboratorydiagnosisofhemorrhagicandthromboticdisorders出血(Xue)与血(Xue)栓性疾病的实验诊断第一页，共六十三页。

主要内容：血栓(Shuan)与止血的生理基础出血与血栓性疾病常用实验室检查血栓与止血实验检查的临床应用第二页，共六十三页。HemostasisMechanism生理止血(Xue)机制第三页，共六十三页。第四页，共六十三页。血管壁(Bi)在止血与抗血栓形成中的作用血小板的形态结构与功能凝血与止血功能纤溶机制第五页，共六十三页。Vesselwall’sfunction

inhemostasisandantithrombosis

血管壁在止血与抗血栓形(Xing)成中的作用

止凝血功能

血管收缩促进platelet粘附、聚集、释放(Fang)促进凝血系统激活抑制fibrinolysis

抗血栓形成功能

合成和释放PGI2、No、thrombomodulin（TM）合成粘多糖类anticoagulant合成和释放tissuefactorpathwayinhibitor,TFPI合成和释放t-PA、u-PA第六页，共六十三页。Platelet’sconformationandfunction

血小板的形态(Tai)结构与功能

Platelet（thrombocyte）的生成Platelet形态Plateletmembraneglycoprotein（GP,血小板(Ban)膜糖蛋白）Platelet的生理功能第七页，共六十三页。第八页，共六十三页。第九页，共六十三页。第十页，共六十三页。第十一页，共六十三页。第十二页，共六十三页。第十三页，共六十三页。活化血小(Xiao)板第十四页，共六十三页。CoagulationandanticoagulationMechanisms凝血与(Yu)抗凝血机制第十五页，共六十三页。凝血(Xue)过程Bloodclottingcourse血液凝固是血液由液体状态转为凝胶状态的过程，也简称为凝血。凝血过程基本上是一系列凝血因子有限水解的过程，凝血过程一旦开始，各个凝血因子便一个激活另一个，形成一个“瀑布”样的反应链直(Zhi)至血液凝固。第十六页，共六十三页。

内源性凝血途径（intrinsicpathway):由(You)于血液接触异物表面或负电荷物质如心血管内膜受损或血液抽出置于玻璃管内，只靠血液本身的各种凝血因子就可完成的血液凝固过程。外源性凝血途径（extrinsicpathway):依靠血管外组织释放的组织因子来启动的血液凝固过程。第十七页，共六十三页。凝(Ning)血过程的三个阶段：

凝血酶原激活(Huo)物的生成凝血酶的生成纤维蛋白的生成第十八页，共六十三页。IntrinsicpathwayExtrinsicpathway血(Xue)管损伤ⅫⅫaⅪⅪaPKKPF3ⅨaⅧ

Ca2+PF3Ⅲ凝血活(Huo)酶可溶性纤维蛋白不溶性纤维蛋白ⅢⅦCa2+Ca2+ⅦⅢ凝血酶ⅨCa2+ⅩaⅩCa2+ⅡⅡa纤维蛋白原纤维蛋白单体ⅩⅢⅩⅢaⅤCa2+CommonpathwayHMWK第一阶段第二阶段第三阶段第十九页，共六十三页。第二十页，共六十三页。电镜(Jing)下的血凝块第二十一页，共六十三页。第二十二页，共六十三页。XIIXIIXVIIIIIIVIIXVIII血(Xue)液凝固内源凝(Ning)血途径外源凝血途径共同凝血途径第二十三页，共六十三页。依赖维生素K的(De)凝血因子II(凝血(Xue)酶原)：参与共同途径的激活VII(稳定因子)：参与外源凝血途径的激活IX(血浆凝血活酶成分PTC)：参与内源凝血途径的激活X：处于内源、外源及共同途径之间第二十四页，共六十三页。抗(Kang)凝血功能抗(Kang)凝血酶III灭活IIaVaVIIaVIIIaⅨaXaⅪaXIIa蛋白C（ProteinC，PC）系统活化灭活VaVIIIaPS肝素PCAPCTM+IIa第二十五页，共六十三页。FibrinolysisMechanism纤(Xian)溶机制第二十六页，共六十三页。纤维蛋白溶解系统，简称纤溶系统。是(Shi)指纤溶酶原经特异性激活物使其转化为纤溶酶(PL)，以PL降解纤维蛋白和其他蛋白质的过程。第二十七页，共六十三页。纤维蛋(Dan)白溶解纤维蛋白(Bai)原交联纤维蛋白纤溶酶原纤溶酶抗纤溶酶灭活D-dimerFDPt-PAu-PAKallikreinFIIa、ⅩⅢ第二十八页，共六十三页。纤维蛋白(Bai)原非交联纤(Xian)维蛋白交联纤维蛋白凝血酶因子ⅩⅢ纤溶酶纤溶酶纤溶酶Bβ1-42Aα极附属物(A、B、C、H)X、Y、D、E片段Bβ15-42Aα极附属物X’、Y’、D’、E’片段Aα碎片(A、B、C、H)D-二聚体γ-二聚体复合物(DD/E)复合(DY/YD)碎片X’、Y’、D’、E’第二十九页，共六十三页。LaboratoryExaminationofThrombosisandHemostasis第三十页，共六十三页。出血和血栓(Shuan)性疾病的实验检查临床表现

皮肤及粘膜出(Chu)血、瘀点反复出现瘀斑或血肿

选择实验检查项目筛查试验确诊试验第三十一页，共六十三页。血管(Guan)收缩血(Xue)小板组织因子XII因子创口缩小粘附聚集释放收缩外源凝血途径活化内源凝血途径活化血管损伤初期止血二期止血第三十二页，共六十三页。血栓与止(Zhi)血检验仪器第三十三页，共六十三页。血液(Ye)标本采集采血：清晨、空腹、静脉采血，一针(Zhen)见血。抗凝：106mmol/L枸橼酸钠抗凝，血液与抗凝剂为9:1，轻轻混匀。运送：室温（20±5℃）保存，最好立即送检，时间应不超过2小时。第三十四页，共六十三页。出血时间Bleedingtime，BT血小板聚集试验

plateletaggregationtest，PAgT血小板膜(Mo)糖蛋白测定(ELISA法、FCM法等)血小板自身抗体测定初期止血(Xue)缺陷的检验第三十五页，共六十三页。凝血(二期(Qi)止血)功能检测凝血酶原时间活化部分凝血活酶时间纤维蛋白(Bai)原定量凝血酶时间凝血因子检测凝血分子标志物检测凝血时间测定第三十六页，共六十三页。我国卫生部(2000)214文件精(Jing)神停止使用出血时间测定项目的Duke法，但出血时间测定这一检验项目不废除。若临床怀疑血管壁或血小板功能异常所致出血性疾病时，可使用出血时间测定器法检测出血时间。停止使用凝血时间测定的玻片法和毛细管法，用部分凝血活酶时间(APTT)或全血凝固时间(CT，试(Shi)管法)测定进行替代。停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测，用活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶原时间(PT)和血小板计数(PLT)联合检测取代，如患者临床有出血史可另加出血时间测定器法进行出血时间检测。第三十七页，共六十三页。血浆凝血酶原时(Shi)间

prothrombintime，PT适应证外源凝血途径因子异常的筛查口(Kou)服香豆素类抗凝药治疗监测DIC筛查肝功能检查维生素K缺乏的监测第三十八页，共六十三页。血(Xue)浆凝血(Xue)酶原时间prothrombintime，PT结果报告形式

PT秒数

大于正常对照3秒以上有临床意义。凝血酶原活动度（prothrombinactivity,PA）PT比值（PTR）=被检PT/正常对照PT国际标准化比值（internationalNormalizedRatio，INR）=PTRISIWHO等(Deng)国际权威机构规定：对口服抗凝剂的患者必须使用INR作为抗凝治疗监护的指标。第三十九页，共六十三页。凝(Ning)血酶原时间测定prothrombintime,PT参考范围PT：11~14s，>3s有临床意义PA：80%~120%PTR：0.8~1.2INR：0.8~1.2临床意义PT延长先天性凝血因子缺陷：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ获得性凝血因子异常：严重肝病、维生素K缺乏症、DIC等口(Kou)服香豆素类抗凝药治疗监测PT缩短血液高凝状态，如DIC早期等。第四十页，共六十三页。活化部分凝血(Xue)活酶时间

activitedpartialthrombplastintime，APTT适应证内源凝血途径因子异常的筛查异常抗凝物增多的筛查普通肝素抗凝治疗的监(Jian)测vWF异常的筛查参考范围一般为30~45s，>对照血浆10s有意义第四十一页，共六十三页。APTT测定(Ding)的临床意义临床意义APTT延长因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的含量严重减少，如血友病，血管性血友病严重的因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅰ缺(Que)乏，如严重肝病纤溶活性增强：如DIC血循环中抗凝物增多：类肝素抗凝物、狼疮抗凝物增多普通肝素治疗APTT缩短主要见于血栓前状态和血栓性疾病等第四十二页，共六十三页。

凝(Ning)血功能过筛实验APTT(N)PT(A)外源

凝血途径(Jing)缺陷因子VII缺陷症(遗传性获得性)APTT(N)PT(N)正常人、非凝血系疾病因子XIII缺陷症因子XIII定性试验APTT(A)PT(N)内源

凝血途径缺陷有出血症状因子VIIIIXXI缺陷症无出血症状因子XIIHMWKPK缺陷APTT(A)PT(A)共同

途径缺陷因子XVIII缺陷症遗传性获得性第四十三页，共六十三页。血(Xue)浆纤维蛋白原定量

Fibrinogen,FIB适应证纤维蛋白异常(Chang)的检查DIC的筛查血液高凝状态、急性时相反应的筛查参考范围：2.00~4.00g/L临床意义减低：肝脏疾病、DIC中晚期、原发性纤溶亢进、低或无纤维蛋白原血症、溶栓治疗等。增高：血栓前状态或血栓性疾病如脑梗塞、心机梗塞，非特异急性相反应如急性感染，外科手术后、恶性肿瘤、糖尿病等。第四十四页，共六十三页。凝血酶(Mei)时间

Thrombintime，TT适应证筛查纤维蛋白原异常、抗凝血酶物质（如纤维蛋白降解产物，肝素或类肝素）参考范围：16~18s，>对照血浆3s以上有临床意义。TT延长的临床意义血浆FDP增高，如DIC纤维蛋白原<0.75g/L或有结构异常异常高球蛋白血症，如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症循环肝素样物质增多，见于严重肝脏、胰腺(Xian)疾病肝素治疗：如抗凝治疗、体外循环第四十五页，共六十三页。血液(Ye)流变学检测全血(Xue)粘度检测血浆粘度检测第四十六页，共六十三页。ClinicalApplicationofThrombosisandHemostasisinlabortaryexamination第四十七页，共六十三页。一、出血性疾病(Bing)中的应用出血性疾病的筛查BT：血管、血小板的相互作用

PLT和MPV：血小板数量和体积(Ji)PT+FIB：外源凝血途径因子

APTT：内源凝血因子、抗凝物、vWFTT：抗凝物（肝素、FDP）第四十八页，共六十三页。初期止血(Xue)异常所致出血(Xue)性疾病筛查第四十九页，共六十三页。二期止血(Xue)异常所致出血(Xue)性疾病筛查第五十页，共六十三页。出(Chu)血性疾病的确诊血管疾病：vWF定量及功能测定。血小板疾病：血小板自身抗体测定、骨髓检查、血小板膜糖蛋白（GPIb、GPIIb、GPIIIa、GPIX）测定、血小板释放功能（ATP释放）测定、血小板代谢功能（TXB2）测定。凝血因子(Zi)缺陷病：单个凝血因子(Zi)活性及含量检测。抗凝物质增多：肝素测定、因子抑制物、狼疮抗凝物测定。第五十一页，共六十三页。弥(Mi)漫性血管内凝血的实验诊断筛查试验：PLT、PT、FIB确诊试验：TT、FDP、D-Dimer、3P、PLG、α2-AP、AT-III，分子标志物：凝血酶原片(Pian)段1+2（F1+2）、纤维蛋白肽A（FPA）、凝血酶－抗凝血酶III（TAT）复合物、纤溶酶－抗纤溶酶（PAP）复合物测定第五十二页，共六十三页。DIC诊(Zhen)断标准第五十三页，共六十三页。DIC诊(Zhen)断标准第五十四页，共六十三页。二、血栓性(Xing)疾病中的应用反映血管内皮细胞受损的分子标志物：vWF、Thrombomodulin(TM)反映血小板活化的分子标志物：活化GPIIb-IIIa、P-Selectin（CD62P）反映凝血亢进的分子标志物：F1+2、FPA、反映抗凝物质活化的分子标志物：TAT反映纤溶亢进的分子标志物：D-Dimer,PAP反映血流状(Zhuang)态异常的指标：血液粘度、红细胞变形性等第五十五页，共六十三页。1、口服抗凝药监测（华法令，香豆素等）：PT，2、肝素治疗监测

APTT，TT，AT-III（抗凝血酶III），HeparinXa（抗Xa因子活性测定，适用于低分子量肝素治疗）3、溶栓治疗监测（链激酶，尿激酶，蛇毒等）一级监测：PT，TT，FIB二级监测：PLG（纤(Xian)溶酶原）,a2-AP（a2-抗纤溶酶）,D-Dimer（D-二聚体），FDP（纤维蛋白降解产物）三、抗凝及溶栓治疗情况(Kuang)监测第五十六页，共六十三页。如何监测口服(Fu)抗凝药PT为首选指标维持PT在正常对(Dui)照值的1.5-2.0倍应用INR值(国际标准化比率)作为监测指标：INR2.0~3.0第五十七页，共六十三页。不同情(Qing)况抗凝治疗适宜的INR范围

第五十八页，共六十三页。肝素治(Zhi)疗监测APTT，普通(Tong)肝素5000-10000u/24hr,不测10000u/24hr,APTT延长至正常参考值的1.5-1.7倍10000u-30000u/24hr,APTT延长至正常参考值的1.5-2.5倍血浆肝素浓度检测在APTT为正常参考值的1.5-2.5倍时，血浆肝素浓度为0.2-0.5u/ml时，为肝素治疗的最佳选择低分子肝素治疗抗Xa浓度监测第五十九页，共六十三页。血栓与止血的生理基础血管壁血小板凝血与抗凝纤溶血栓与止血的实验室检查初期止