压疮护理试题及答案

压疮护理试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.压疮最主要的致病因素是：A.摩擦力B.剪切力C.垂直压力D.潮湿刺激答案：C解析：垂直压力是压疮形成的关键因素，当局部组织持续受压超过毛细血管压（正常为20-32mmHg）时，会导致血流障碍，引发组织缺血缺氧。2.Braden压疮风险评估量表中，"完全受限"对应的"活动力"评分是：A.1分B.2分C.3分D.4分答案：A解析：Braden量表中活动力维度评分标准：完全不能自主移动（完全受限）为1分；严重受限（偶尔移动）为2分；轻度受限（经常移动但幅度小）为3分；不受限（经常自主移动）为4分。3.下列哪项不属于压疮Ⅰ期的临床表现：A.局部皮肤完整B.指压不褪色的红斑C.皮温升高D.皮下组织破损答案：D解析：Ⅰ期压疮表现为完整皮肤出现非苍白性红斑（指压不褪色），局部可能有温度、硬度或感觉改变，但无组织破损。4.预防压疮时，使用气垫床的主要作用是：A.减少摩擦力B.分散垂直压力C.吸收汗液D.促进血液循环答案：B解析：气垫床通过动态充气-放气原理，降低局部组织承受的压力峰值，将压力均匀分布在更大接触面积上，属于压力再分布措施。5.某截瘫患者骶尾部皮肤出现2cm×3cm的表浅开放性溃疡，创面基底呈粉红色，无腐肉，属于压疮几期：A.Ⅰ期B.Ⅱ期C.Ⅲ期D.Ⅳ期答案：B解析：Ⅱ期压疮表现为部分皮层缺失，创面呈粉红色或红色，无腐肉，可为表浅的开放性溃疡或水疱（未破或已破）。6.评估压疮风险时，"持续潮湿"在Braden量表中的评分是：A.1分B.2分C.3分D.4分答案：B解析：潮湿维度评分：持续潮湿（每次移动时皮肤都可见潮湿）为1分；非常潮湿（每天至少潮湿1次）为2分；偶尔潮湿（每周潮湿3-6次）为3分；很少潮湿（每周潮湿少于3次）为4分。7.压疮创面出现黄色腐肉时，优先选择的处理方法是：A.直接缝合B.外科清创C.保持干燥D.使用水胶体敷料答案：B解析：腐肉（坏死组织）会阻碍创面愈合，需优先清除。外科清创（如手术刀、剪）适用于大量腐肉或感染的创面，可快速去除坏死组织。8.长期卧床患者预防压疮的翻身间隔时间，正确的是：A.每1小时翻身1次B.每2小时翻身1次C.每3小时翻身1次D.每4小时翻身1次答案：B解析：《压疮预防与管理临床实践指南》推荐，高危患者每2小时翻身1次，必要时缩短至1小时；使用高规格减压床垫时可延长至3-4小时。9.下列哪项属于压疮的内在高危因素：A.床单不平整B.大小便失禁C.低蛋白血症D.体位不当答案：C解析：内在因素包括年龄、营养状况（如低蛋白血症）、疾病状态（如糖尿病、神经损伤）；外在因素包括压力、摩擦力、剪切力、潮湿。10.评估压疮创面时，"潜行"指的是：A.创面边缘向周围扩展B.创面基底有黄色腐肉C.皮肤表面正常但皮下组织坏死D.创面边缘与基底之间的腔隙答案：D解析：潜行（undermining）是指创面边缘与基底之间形成的可探及的腔隙，通常沿筋膜或肌肉方向延伸，需用探针测量深度和范围。11.对于Ⅰ期压疮患者，最关键的护理措施是：A.局部使用抗生素B.避免继续受压C.进行创面清创D.暴露创面保持干燥答案：B解析：Ⅰ期压疮的核心是解除压力，改善局部血液循环。此时皮肤未破损，无需清创或使用抗生素，过度干燥可能加重组织损伤。12.压疮深部组织损伤期的典型表现是：A.完整皮肤出现紫色或褐红色斑块B.全层皮肤缺失伴肌肉暴露C.表浅溃疡伴血清渗出D.创面基底覆盖黑色焦痂答案：A解析：深部组织损伤期（DTI）表现为完整或破损的皮肤出现局部持续的非苍白性发红、紫色或褐红色，或表皮分离后出现暗紫色创面或血疱，提示皮下软组织损伤。13.测量压疮创面大小时，正确的记录方式是：A.长×宽×深（头-足×左-右×垂直深度）B.宽×长×深（左-右×头-足×垂直深度）C.深×长×宽（垂直深度×头-足×左-右）D.长×深×宽（头-足×垂直深度×左-右）答案：A解析：创面测量应记录长度（头-足方向）、宽度（左-右方向）、深度（垂直于皮肤表面的最大深度），格式为长×宽×深。14.某患者因股骨骨折长期卧床，主诉骶尾部疼痛，检查见局部皮肤发红，压之不褪色，皮温升高，未触及硬结。此时最可能的压疮分期是：A.Ⅰ期B.深部组织损伤期C.不可分期D.Ⅱ期答案：A解析：Ⅰ期压疮表现为完整皮肤的非苍白性红斑，局部可能有疼痛、温觉或硬度改变，但无组织破损或深部损伤的证据（如紫色、血疱）。15.压疮患者营养支持的关键指标是：A.每日摄入热量≥25kcal/kgB.血清白蛋白≥30g/LC.每日蛋白质摄入≥1.25-1.5g/kgD.血红蛋白≥100g/L答案：C解析：压疮患者需增加蛋白质摄入（1.25-1.5g/kg/d）以促进创面修复，同时保证热量（30-35kcal/kg/d）和维生素（如维生素C、锌）的补充。二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.压疮的高危人群包括：A.脊髓损伤患者B.肥胖患者C.昏迷患者D.糖尿病患者E.术后麻醉未清醒患者答案：ABCDE解析：脊髓损伤（感觉/运动障碍）、肥胖（压力集中）、昏迷（无法自主移动）、糖尿病（周围神经病变、血管病变）、麻醉未清醒（无法感知压力）均为压疮高危因素。2.Braden压疮风险评估量表的评估维度包括：A.感知觉B.活动力C.移动力D.营养状况E.摩擦力和剪切力答案：ABCDE解析：Braden量表包含6个维度：感知觉（对压力相关不适的感知能力）、潮湿（皮肤暴露于潮湿的程度）、活动力（身体活动水平）、移动力（改变和控制体位的能力）、营养（摄入充足营养的能力）、摩擦力和剪切力（导致组织损伤的风险）。3.预防压疮的护理措施包括：A.使用软枕抬高下肢30°B.保持床单清洁干燥无碎屑C.每日检查皮肤2次以上D.为失禁患者使用纸尿裤并及时更换E.对骨隆突处进行按摩答案：ABCD解析：骨隆突处按摩可能加重皮下组织损伤，已被证实不能预防压疮，故E错误。其他选项均为正确预防措施。4.压疮Ⅲ期的临床表现包括：A.全层皮肤缺失B.可见皮下脂肪C.可能暴露骨骼或肌腱D.创面基底有腐肉或焦痂E.无穿透筋膜答案：ABDE解析：Ⅲ期压疮为全层皮肤缺失，累及皮下组织但未达筋膜，可见脂肪组织，可能有腐肉或焦痂，但骨骼、肌腱不可见（若暴露则为Ⅳ期）。5.压疮创面细菌定量培养提示感染的标准是：A.细菌计数≥10^5CFU/g组织B.创面出现异味C.周围皮肤红肿热痛D.渗出液增多E.细菌计数≥10^4CFU/g组织答案：ABCD解析：创面感染的判断需结合临床症状（红肿热痛、异味、渗出增多）和细菌定量（≥10^5CFU/g组织），单一指标不能确诊。6.使用负压吸引疗法（VSD）治疗压疮的作用包括：A.清除创面渗液B.促进肉芽组织生长C.减少细菌负荷D.闭合创面E.减轻水肿答案：ABCDE解析：VSD通过持续负压吸引清除渗液和坏死组织，增加局部血流，促进肉芽生长，同时减少细菌数量，减轻水肿，为后续闭合创面创造条件。7.压疮患者健康教育的内容包括：A.指导家属正确翻身方法B.讲解营养补充的重要性C.示范皮肤清洁的正确方法D.告知避免使用环形垫E.说明压疮进展的症状答案：ABCDE解析：健康教育需涵盖预防（翻身、皮肤清洁）、营养、工具使用（避免环形垫）、病情观察（进展症状）等多方面。8.评估压疮创面时，需要记录的内容包括：A.创面位置B.创面大小C.创面基底颜色D.渗出液性质和量E.周围皮肤状况答案：ABCDE解析：完整的创面评估应包括位置、大小（长×宽×深）、基底（肉芽/腐肉/焦痂比例）、渗出（量：少/中/多；性质：血清样/脓性等）、周围皮肤（红肿/色素沉着/浸渍等）。9.不可分期压疮的处理原则包括：A.明确创面深度前避免强行去除焦痂B.评估焦痂的稳定性（干燥、附着紧密、无波动感）C.若焦痂稳定且无感染，可维持现状D.若焦痂不稳定（潮湿、松动、有异味），需清创E.直接使用水胶体敷料覆盖答案：ABCD解析：不可分期压疮因焦痂或腐肉覆盖无法判断深度，处理前需评估焦痂状态。稳定焦痂（干燥、无感染）可保护创面，无需清创；不稳定焦痂需清除以暴露创面，明确分期。10.压疮并发症包括：A.败血症B.骨髓炎C.深静脉血栓D.低蛋白血症E.关节挛缩答案：ABCDE解析：压疮可继发感染（败血症、骨髓炎），长期卧床导致深静脉血栓，创面消耗增加引发低蛋白血症，局部炎症刺激可能导致关节挛缩。三、简答题（每题8分，共40分）1.简述压疮的定义及最新分期标准（2016年NPUAP/EPUAP更新版）。答案：压疮（压力性损伤）是局部皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力引起。最新分期（2016年）包括：①Ⅰ期：完整皮肤出现非苍白性红斑（指压不褪色），局部可能有温度、硬度或感觉改变；②Ⅱ期：部分皮层缺失，创面呈粉红色或红色，无腐肉，可为表浅溃疡或水疱；③Ⅲ期：全层皮肤缺失，累及皮下组织但未达筋膜，可见脂肪，可能有腐肉或焦痂；④Ⅳ期：全层皮肤和组织缺失，暴露骨骼、肌腱或肌肉，常有腐肉或焦痂；⑤深部组织损伤期（DTI）：完整或破损皮肤出现持续的非苍白性发红、紫色或褐红色，或血疱（提示皮下深部组织损伤）；⑥不可分期：全层皮肤和组织缺失，创面被腐肉（黄色/灰色）或焦痂（黑色/褐色）覆盖，无法判断深度。2.列举Braden压疮风险评估量表的6个评估维度及评分范围，并说明低、中、高风险的判断标准。答案：Braden量表6个维度及评分（1-4分，部分维度为1-3分）：①感知觉（对压力相关不适的感知能力）：1（完全受限）-4（未受损）；②潮湿（皮肤暴露于潮湿的程度）：1（持续潮湿）-4（很少潮湿）；③活动力（身体活动水平）：1（完全不能移动）-4（不受限）；④移动力（改变和控制体位的能力）：1（完全不能移动）-4（不受限）；⑤营养（摄入充足营养的能力）：1（非常差）-4（良好）；⑥摩擦力和剪切力（导致组织损伤的风险）：1（极高）-3（无）。总分范围6-23分，评分越低风险越高：≤18分：有风险；15-18分：低风险；13-14分：中风险；≤12分：高风险（需实施预防措施）。3.详述压疮预防的"六勤"措施及其具体内容。答案：压疮预防的"六勤"措施是临床实践中总结的核心预防方法，具体包括：①勤观察：每日至少2次全面检查皮肤（重点骨隆突处），观察颜色、温度、硬度变化，及时发现早期压疮；②勤翻身：每2小时翻身1次（高风险患者可缩短至1小时），使用30°侧卧位避免直接压迫骨隆突，记录翻身时间和体位；③勤清洁：及时清理大小便、汗液等，使用pH中性清洁剂轻柔清洗，避免用力摩擦，清洗后彻底擦干；④勤整理：保持床单、衣裤平整无褶皱、无碎屑，使用防水垫时选择透气材质，避免局部潮湿；⑤勤按摩：仅适用于健康皮肤（非骨隆突处），通过环形按摩促进局部血液循环（注意：骨隆突处禁止按摩，以免加重损伤）；⑥勤更换：及时更换潮湿、污染的床单和衣物，失禁患者使用吸收性好的护理垫并每2小时检查1次，必要时使用皮肤保护剂（如含氧化锌的软膏）。4.对比说明压疮Ⅱ期与Ⅲ期的临床表现及护理要点。答案：（1）临床表现对比：Ⅱ期：部分皮层缺失（表皮或真皮），创面表浅，基底呈粉红色或红色，无腐肉，可能为未破的水疱（直径＜5mm）或已破的表浅溃疡，无脂肪暴露。Ⅲ期：全层皮肤缺失，累及皮下组织但未达筋膜，创面可见脂肪组织，可能有腐肉（黄色/白色）或焦痂（黑色），无骨骼、肌腱暴露。（2）护理要点对比：Ⅱ期：重点保护创面，避免进一步损伤。①去除压力源（使用减压床垫）；②保持创面湿润（使用水胶体敷料或透明贴，促进自溶清创）；③避免摩擦和剪切力（翻身时托扶关节而非拖拽）；④观察创面进展（是否向深部发展）。Ⅲ期：需清除坏死组织，促进肉芽生长。①评估腐肉/焦痂状态（稳定/不稳定）；②不稳定腐肉需清创（外科/机械/自溶清创）；③使用吸收性敷料（如藻酸盐、泡沫敷料）管理渗出；④加强营养支持（蛋白质1.25-1.5g/kg/d）；⑤监测感染迹象（红肿、渗液增多、异味）。5.试述压疮创面渗液的评估内容及不同类型渗液的处理原则。答案：（1）渗液评估内容：①量：根据敷料渗透情况判断（少量：＜5ml/24h；中量：5-10ml/24h；大量：＞10ml/24h）；②性质：血清样（澄清淡黄色）、血性（淡红/鲜红）、脓性（浑浊黄色/绿色）、混合性（血清+脓性）；③气味：无异味、轻度异味（可能感染）、恶臭（严重感染）；④颜色：正常为淡黄色，绿色提示铜绿假单胞菌感染，褐色可能为坏死组织溶解。（2）处理原则：①血清样渗液（少量）：使用水胶体敷料保持湿润环境；②血清样渗液（中量）：选择泡沫敷料（吸收性好且保湿）；③脓性渗液：需加强清创（清除感染坏死组织），使用银离子敷料（抗菌）或含碘敷料（杀菌），同时做细菌培养；④大量渗液：使用高吸收性敷料（如藻酸盐敷料，可吸收自身重量15-20倍的渗液），必要时联合负压吸引；⑤血性渗液：检查是否有血管损伤（如创面基底可见小血管），必要时压迫止血或使用止血敷料；⑥异味渗液：重点控制感染（清创+抗菌敷料），加强局部清洁（生理盐水冲洗）。四、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者男性，78岁，因"脑梗死"昏迷1周，留置鼻胃管，每日鼻饲肠内营养800ml。查体：体温37.8℃，骶尾部皮肤可见3cm×4cm的紫红色斑块，局部皮温升高，触之有硬结，未破溃。问题：（1）该患者骶尾部皮肤损伤最可能的压疮分期是什么？依据是什么？（2）分析导致该损伤的主要原因（至少列出3项）。（3）提出针对性的护理措施（至少列出5项）。答案：（1）分期：深部组织损伤期（DTI）。依据：完整皮肤出现紫红色斑块（非苍白性红斑），局部皮温升高、有硬结（提示皮下深部组织损伤），符合DTI的临床表现（2016年NPUAP分期标准）。（2）主要原因：①持续压力：昏迷患者无法自主移动，骶尾部长期受压（垂直压力超过毛细血管压）；②营养不足：每日鼻饲仅800ml（热量和蛋白质摄入不足，血清白蛋白可能降低，影响组织修复）；③剪切力：翻身时拖拽患者（未使用滑板）导致皮肤与床单摩擦，加重皮下组织损伤；④潮湿：可能存在大小便失禁（未描述但昏迷患者常见），局部皮肤浸渍降低抵抗力。（3）护理措施：①解除压力：使用气垫床（压力再分布），每2小时翻身1次（30°侧卧位），骶尾部避免直接受压（可垫软枕悬空）；②监测创面：每日观察颜色（是否变深）、硬度（是否软化）、范围（是否扩大），记录变化；③保护皮肤：保持局部清洁干燥（用温水轻拭，避免摩擦），涂抹皮肤保护剂（如含三氯生的软膏）预防感染；④改善营养：增加鼻饲量至1500-2000ml/d（热量30-35kcal/kg，蛋白质1.25-1.5g/kg），必要时补充维生素C（100mg/d）和锌（15-30mg/d）；⑤预防感染：监测体温（目前37.8℃需警惕），定期做创面细菌培养（若破溃后），避免交叉感染（操作前后洗手）。案例2：患者女性，62岁，"糖尿病足"术后卧床2周，主诉骶尾部疼痛。检查：骶尾部可见5cm×6cm的全层皮肤缺失，创面基底70%为黄色腐肉，30%为红色肉芽组织，创面边缘有潜行（深度约2cm），渗出液为脓性、量多，周围皮肤红肿热痛，触痛明显。问题：（1）该患者压疮的分期及判断依据是什么？（2）