2026年病历书写基本规范考试试题及答案

2026年病历书写基本规范考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.住院患者首次病程记录应在患者入院后几小时内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B2.门（急）诊病历记录中，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由谁签署知情同意书？A.实习医师B.患者本人C.进修医师D.值班护士答案：B3.抢救记录的完成时间要求是：A.抢救结束后立即完成B.抢救结束后2小时内C.抢救结束后6小时内补记D.抢救结束后24小时内答案：C（需注明补记时间）4.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，其目的是：A.方便统计工作量B.确保病历内容的真实性、完整性C.便于系统维护D.提高输入效率答案：B5.入院记录中“现病史”不包括以下哪项内容？A.发病诱因B.既往手术史C.诊治经过D.伴随症状答案：B（既往手术史属于“既往史”）二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选均不得分）1.以下属于住院病历必需内容的有：A.体温单B.手术同意书C.上级医师查房记录D.护理记录答案：ABCD2.病历书写应当遵循的原则包括：A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE3.需由患者本人签署知情同意书的情形包括：A.有创检查B.特殊治疗C.手术D.输全血或成分血答案：ABCD4.电子病历修改时需符合的要求有：A.经授权并记录修改时间B.保留原记录内容C.修改人签名D.无需标注修改原因答案：ABC5.首次病程记录的核心内容包括：A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师姓名答案：ABC三、判断题（每题2分，共10分，正确打√，错误打×）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，无需上级医务人员审阅、修改并签名。（×）2.门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。（√）3.抢救危重患者时，因抢救急未能及时书写病历的，可在抢救结束后12小时内补记。（×，应为6小时内）4.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（√）5.病历书写中，上级医师修改下级医师病历应使用红色墨水笔，修改后需注明修改时间并签名。（√）四、简答题（每题8分，共24分）1.简述入院记录的内容及完成时间要求。答案：入院记录内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、医师签名等。需在患者入院后24小时内完成。2.简述手术同意书的主要内容。答案：包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号；手术名称、手术风险及可能产生的不良后果；患者签署意见并签名；医师陈述手术相关情况并签名；麻醉医师签署麻醉同意书（如涉及）。3.电子病历系统应当具备的基本功能有哪些？答案：需具备患者诊疗信息记录、存储、管理、检索与统计功能；身份识别与权限管理功能；修改痕迹保留功能；数据安全存储与备份功能；支持临床决策功能（如合理用药提示）等。五、案例分析题（共31分）患者张某，男，58岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日10:00急诊入院。值班医师李某（住院医师）接诊后，于10:30完成首次病程记录，记录中未分析胸痛与心肌梗死的鉴别诊断，仅简单记录“考虑心绞痛”；11:00患者突发意识丧失，经抢救于12:00恢复自主心律，抢救记录由实习医师王某于14:00补记，未注明补记时间，且无抢救医师签名；3月11日15:00上级医师查房时发现病历中辅助检查报告（心肌酶谱、心电图）未粘贴，初步诊断未更新。问题：1.指出该病历书写中存在的5项不规范之处。（15分）答案：（1）首次病程记录未包含拟诊讨论（鉴别诊断）；（2）首次病程记录完成时间超过入院后8小时（患者10:00入院，记录于10:30完成，时间合规，但需确认是否8小时内，此处假设10:00入院，10:30完成属合规，但案例中可能隐含其他问题，需根据实际判断。若严格按时间，10:00入院，10:30完成在8小时内，合规；但案例中可能问题为未分析鉴别诊断）；（3）抢救记录补记时间超过6小时（抢救12:00结束，补记14:00，间隔2小时，合规，但未注明补记时间）；（4）抢救记录无抢救医师签名（仅有实习医师王某签名）；（5）辅助检查报告未及时粘贴；（6）初步诊断未根据新检查结果更新（任意5项）。2.针对上述问题，应如何整改？（16分）答案：（1）补充首次病程记录的拟诊讨论部分，详细分析胸痛与心肌梗死、主动脉夹层等疾病的鉴别诊断依据；（2）抢救记录需在补记时注明具体补记时间（如“于2026年3月10日14:00补记”），并由参与抢救的执业医师签名确认；（