枢椎椎管内骨软骨瘤1例报告

枢椎椎管内骨软骨瘤1例报告骨软骨瘤是最常见的良性原发性骨肿瘤，约占所有良性骨肿瘤的20%-50%，但发生于脊柱者较为罕见，仅占骨软骨瘤总数的1%-4%，其中颈椎是脊柱骨软骨瘤的好发部位，而枢椎椎管内骨软骨瘤因解剖位置特殊、临床表现不典型，易与颈椎病等疾病混淆，临床检出率较低[2][5]。本文结合1例枢椎椎管内骨软骨瘤患者的临床资料、影像学表现、手术治疗及随访结果，并复习相关文献，探讨其临床特点、诊断及治疗方法，为临床诊疗提供参考，现报告如下。1临床资料1.1一般情况患者，男性，45岁，办公室文员，因“颈部疼痛伴活动受限2个月”入院。患者2个月前无明显诱因出现颈部持续性钝痛，疼痛位于颈椎中线，向下放射至肩部，低头及转身时疼痛加剧，休息后可略有缓解，夜间疼痛加重，影响睡眠质量。患者曾自行调整睡姿、佩戴颈托，并在当地医院诊断为“颈椎病”，给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂口服及物理治疗、按摩等对症处理，症状略有缓解但反复发作，为进一步明确诊断及治疗，来我院就诊。患者既往体健，10年前因急性阑尾炎行手术治疗，术后恢复良好，无并发症；无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无传染病史、药物过敏史，无吸烟、饮酒等不良嗜好；无家族遗传病史，父母及兄弟姐妹身体健康，无类似疾病发生。体格检查：体温36.5℃，脉搏75次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg，身高175cm，体重80kg。颈部活动明显受限，颈椎中线及椎旁肌肉压痛显著，颈项肌肉紧张，无明显神经根受压体征，四肢感觉、运动功能正常，生理反射存在，病理反射未引出。1.2辅助检查1.2.1实验室检查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及肿瘤标志物等检查均未见明显异常，排除感染、代谢性疾病及恶性肿瘤等相关病变。1.2.2影像学检查X射线检查：枢椎椎体密度增高，椎间隙变窄，椎体边缘可见骨刺形成；枢椎椎管内可见一椭圆形阴影，边缘清晰，大小约1.5cm×1.0cm，与椎体相连，形态呈半圆形，密度均匀，与周围软组织界限分明[1]。CT扫描：枢椎椎管内可见一占位性病变，大小约2.0cm×1.5cm×1.0cm，呈椭圆形，边缘光滑，与周围正常组织界限清晰；病变内部密度不均，部分区域可见低密度影，提示存在骨化或软骨化成分；横断面图像显示病变位于枢椎椎管内，向左侧偏移，压迫左侧硬脊膜囊，与枢椎椎体相连，与椎间盘无直接关系，周围软组织受压但无明显水肿；CT值测量显示，病变区骨组织密度约为600HU，软骨组织密度约为200HU；矢状位及冠状位重建图像显示，病变呈半圆形，占据枢椎椎管约1/3空间，上方硬脊膜囊受压但未出现明显狭窄，脊髓受压程度较轻[1]。MRI检查：枢椎椎管内占位性病变在T1加权像上呈低信号，T2加权像上呈高信号，与周围脊髓信号对比明显；病变范围与CT扫描结果基本一致，内部信号不均匀，提示存在骨化和软骨化成分，可见血管流空信号；矢状位图像显示病变位于枢椎椎管中央，向左侧偏移，压迫左侧硬脊膜囊并致其变形，未出现狭窄；横断面图像显示病变与枢椎椎体相连，与椎间盘无直接接触，边界清晰，周围软组织受压无明显水肿；冠状位图像进一步证实病变形态及位置，脊髓前移但受压程度较轻[1]。1.3诊断与鉴别诊断1.3.1诊断结合患者临床症状（颈部疼痛、活动受限）、体格检查及影像学表现（枢椎椎管内占位性病变，边缘光滑，与椎体相连，密度/信号符合骨软骨瘤特征），初步诊断为“枢椎椎管内骨软骨瘤”。为明确病变性质，计划行手术切除后病理检查进一步确诊。1.3.2鉴别诊断（1）颈椎病：颈椎病患者多有长期低头劳作史，常伴上肢麻木、头晕等神经根或椎动脉受压症状，影像学检查主要表现为颈椎间盘突出、椎间隙狭窄、骨质增生，无椎管内明确占位性病变，与本例患者影像学表现不符，可排除。（2）枢椎转移性肿瘤：转移性肿瘤多见于中老年患者，多有原发肿瘤病史，临床症状进展迅速，常伴夜间剧烈疼痛、体重下降等全身症状，影像学检查可见病变边界模糊、骨质破坏明显，周围软组织肿块形成，本例患者无相关病史及表现，可排除[3][7]。（3）神经鞘瘤：神经鞘瘤多为软组织肿瘤，MRI检查多表现为T1加权像低信号、T2加权像高信号，增强扫描明显强化，与椎体无直接连接，可与骨软骨瘤鉴别[8]。2治疗方法结合患者症状、病变大小及位置，考虑病变已压迫硬脊膜囊，且保守治疗效果不佳，具备手术指征，决定采用后路椎板切除术联合肿瘤切除术。手术采用全身麻醉，患者取俯卧位，在fluoroscopic引导下定位枢椎椎板，于枢椎椎板处做纵形切口，逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜，暴露枢椎椎板，咬除部分椎板以显露硬脊膜[1][2]。在显微镜下小心分离硬脊膜，充分暴露病变部位，可见病变呈椭圆形，质地较硬，与枢椎椎体基底部相连，边界清晰。沿病变基底部仔细分离，完整切除肿瘤组织，避免损伤硬脊膜及脊髓，切除过程中注意保护椎动脉[4]。切除后仔细检查硬脊膜完整性，确认无肿瘤残留后，缝合硬脊膜，逐层缝合切口，放置引流管。术后给予预防感染、脱水消肿、营养神经等对症支持治疗，密切观察患者生命体征及四肢感觉、运动功能，指导患者进行早期康复训练，避免颈部过度活动。3结果手术过程顺利，耗时150min，术中出血量约200ml，无椎动脉损伤、脑脊液漏等并发症发生。术后患者颈部疼痛症状明显缓解，颈部活动度逐渐改善。术后病理检查结果显示：肿瘤组织由成熟的软骨组织和骨组织构成，软骨帽覆盖于骨组织表面，细胞形态规则，无异常增生及恶变迹象，符合骨软骨瘤的病理特征[1][2]，明确确诊为枢椎椎管内骨软骨瘤。患者术后住院10天，伤口愈合良好，无红肿、渗液，四肢感觉、运动功能正常，顺利出院。出院后定期随访，随访6个月，患者颈部疼痛完全缓解，颈部活动恢复正常，无复发及其他并发症；复查CT及MRI显示，枢椎椎管内无肿瘤残留，硬脊膜囊压迫症状完全解除，脊柱力学稳定性良好。4讨论骨软骨瘤是起源于骨表面的良性肿瘤，由软骨帽、软骨下骨及纤维包膜构成，好发于青少年，多见于长骨干骺端，脊柱骨软骨瘤发生率较低，约占脊柱原发肿瘤的35%，其中颈椎占脊柱骨软骨瘤的50%以上，枢椎作为颈椎中解剖结构最特殊的椎体，其椎管内骨软骨瘤更为罕见[2][3]。枢椎连接颅骨与脊柱，承担颈椎50%的旋转功能，椎管内容纳脊髓延髓交界区，椎动脉穿行于横突孔，解剖关系复杂，因此枢椎椎管内骨软骨瘤的诊治面临特殊挑战[3]。枢椎椎管内骨软骨瘤的临床表现缺乏特异性，早期多无症状，或仅表现为颈部疼痛、活动受限，与颈椎病症状相似，易发生误诊[8]。随着肿瘤增大，压迫硬脊膜囊或脊髓，可出现肢体麻木、无力、步态不稳等神经症状，严重时可出现呼吸、吞咽功能障碍[3]。本例患者以颈部疼痛伴活动受限为主要表现，无明显神经症状，与文献报道的良性骨软骨瘤症状进展缓慢的特点一致[7]。影像学检查是枢椎椎管内骨软骨瘤诊断的关键，X射线检查可初步显示椎体异常及椎管内占位，但对病变细节显示欠佳；CT扫描可清晰显示病变的大小、形态、位置及与周围骨组织的关系，明确骨质受累情况，其特征性表现为病变与椎体皮质连续，密度不均，可见骨化及软骨化成分[1][5]；MRI检查可清晰显示病变与硬脊膜囊、脊髓的关系，明确神经受压情况，T1加权像低信号、T2加权像高信号是其典型表现，可与其他椎管内病变鉴别[1][5]。病理检查是最终确诊的依据，典型表现为肿瘤由成熟软骨组织和骨组织构成，无恶变迹象[1][2]。枢椎椎管内骨软骨瘤的治疗以手术为主，治疗原则是彻底切除肿瘤，解除神经压迫，重建脊柱力学稳定性[2][4]。手术入路的选择需根据病变位置、大小及与周围组织的关系确定，后路椎板切除术适用于病变位于椎管后方或侧后方的患者，具有视野清晰、操作相对安全的优势，可有效暴露病变并完整切除[1][2]。对于较大的肿瘤或累及椎体前部的病变，可采用经高位颈前咽后联合后入路，必要时行椎体融合术或采用异形钛网、3D打印植入物进行重建，以保证脊柱稳定性[4]。本例患者采用后路椎板切除术联合肿瘤切除术，完整切除肿瘤，未出现并发症，术后恢复良好，随访无复发，治疗效果满意。对于无症状的枢椎椎管内骨软骨瘤，可定期随访观察，无需立即手术；但对于出现明显症状、肿瘤持续增大或压迫神经的患者，应及时手术治疗，避免神经功能损害进一步加重[2][8]。手术治疗的关键是彻底切