自费药品与耗材知情同意书标准模板

引言尊敬的患者及家属：为保障您的医疗安全与合法权益，使您充分了解在诊疗过程中可能使用的部分药品及医用耗材的费用承担方式，根据国家相关法律法规及医疗常规，现将有关自费药品/耗材的情况向您进行详细说明。请您在充分知情的基础上，自主做出选择。一、患者基本信息*患者姓名：_______________性别：_____年龄：_____岁*住院号/门诊号：_______________科室：_______________床号：_____*联系电话：_______________二、拟使用自费药品/耗材信息序号药品/耗材名称（通用名/商品名）规格/型号生产厂家数量预估单价（元）预估总费用（元）临床应用目的/指征:---:----------------------------:--------:-------:---:-------------:---------------:----------------123...(注：如表格空间不足，可另附页并在此注明“详见附件一”)三、自费选择说明1.自费原因：上述药品/耗材属于以下第_____种情况：*□该药品/耗材未列入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》或《基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围》。*□该药品/耗材属于《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内，但因_______________（如：药品限定支付范围不符、耗材超出医保支付比例或限额等，请具体说明），需由患者自费承担。2.自愿选择：医师已就患者的病情，建议使用上述自费药品/耗材。患者及家属在充分了解相关信息后，自愿选择使用。四、替代方案说明（如适用）医师已向我说明，关于我的病情，除上述拟使用的自费药品/耗材外，目前_______________（可选择：有/无）医保目录内的替代药品/耗材。*□有替代方案：替代方案为：_________________________，其作用机制、预期疗效及可能的局限性如下：_________________________________________________________。*□无替代方案：目前无医保目录内同类或可替代的药品/耗材。五、预期获益与可能风险/不良反应说明1.预期获益：使用上述自费药品/耗材，期望达到的主要治疗效果或临床获益包括：_________________________________________________________________________。2.可能风险/不良反应：医师已向我解释，使用上述药品/耗材可能存在的风险、不良反应或其他未预见的情况，包括但不限于（根据具体药品/耗材特性详细说明，如为药品可包括：过敏反应、胃肠道不适等；如为耗材可包括：排异反应、植入物松动、感染风险等）：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。六、患者知情与提问1.经医师详细解释，我已充分了解上述拟使用自费药品/耗材的名称、规格、生产厂家、费用、临床应用目的、自费原因、可能的获益以及可能发生的风险和不良反应。2.我对上述信息有/无疑问。*□有疑问：我的疑问主要是：_________________________________________________，医师已就此作出解答：_________________________________________________________。*□无疑问。七、患者（或其授权代理人）意愿确认本人/本单位（患者授权代理人）在充分理解本同意书所有条款内容后，自愿作出如下选择：*□同意使用：同意使用上述第_____至_____项（或全部）自费药品/耗材，并愿意承担因此产生的全部费用。*□不同意使用：不同意使用上述自费药品/耗材。（如选择此项，请简要说明原因：_____________________________________________________________________）本人明白，此同意书是在我神智清醒、无任何胁迫的情况下签署的。我确认，医师已就我关心的问题进行了必要的解释和说明。患者签名：_______________与患者关系：_______________（如为授权代理人签名，需同时提供授权委托书及代理人身份证复印件）日期：_______年____月____日____时____分八、医师确认我已向患者/其授权代理人详细告知了拟使用自费药品/耗材的相关信息，包括但不限于本同意书所列各项内容，并解答了其提出的疑问，确保其在完全知情的基础上自愿做出选择。医师签名：_______________职称：_______________科室：_______________日期：_______年____月____日____时____分九、医疗机构（科室）备案护士/经办人签名：_______________日期：_______年____月____日____时____分---（以下为医疗机构存根联/患者联分割线，实际使用时可根据需要设计）重要提示：本同意书一式_____份，患者（或其授权代理人）执_____份，医疗机构执_____份，具有同等法律效力。---使用说明及注意事项（本部分供医疗机构内部参考，不打印给患者）1.本模板为标准格式，医疗机构可根据实际情况进行适当调整，但核心要素（患者信息、自费项目详情、自费原因、替代方案、获益风险、知情确认、自愿选择）不得缺失。2.“拟使用自费药品/耗材信息”表格应逐项填写清晰、准确，如项目较多可附页。3.“替代方案说明”及“可能风险/不良反应说明”应结合具体药品/耗材特性及患者个体情况进行个体化描述，避免空