2026年护理文书书写规范考核试题及答案

2026年护理文书书写规范考核试题及答案一、填空题（每空1分，共20分）1.体温单中，口温以“●”表示，腋温以“×”表示，肛温以“○”表示，相邻两次体温符号之间用（蓝/黑色直线）连接；物理或药物降温30分钟后测量的体温应绘制在降温前体温符号的（同一纵格内），以（红圈）表示，并用（红色虚线）与降温前体温相连。2.护理记录单（一般患者）中，“病情观察”应客观记录患者症状、体征、（心理状态）及（检查结果）；“护理措施”需具体描述实施的（操作名称）、（关键步骤）及（注意事项）；“效果评价”应明确（症状改善情况）或（患者反馈）。3.医嘱执行单需双人核对并签名，临时医嘱执行时间精确到（分钟），抢救医嘱需在（执行后6小时内）补记并签名；过敏药物需在体温单、医嘱单、护理记录单上用（红色）标注“过敏”及（具体药物名称）。4.手术护理记录中，器械、敷料清点应在（手术开始前）、（关闭体腔前）、（关闭体腔后）、（缝合皮肤后）四个时间点记录，双人核对签名；术中输血需记录（血型）、（血量）、（输血时间）及（患者反应）。二、判断题（每题2分，共20分，正确打“√”，错误打“×”）1.体温单中，患者外出未测体温时，应在相应时间栏标注“外出”，无需补测（×）。2.护理记录中，“患者诉疼痛”可简写为“患痛”（×）。3.危重患者护理记录应每2小时记录1次，病情变化时随时记录（√）。4.医嘱单中，取消的临时医嘱需在原医嘱后标注“取消”，并签全名及时间（√）。5.手术护理记录中，器械清点数目不符时，应立即通知术者查找，无需记录“未找到”（×）。6.出院记录中，健康指导内容需具体，如“低盐饮食”应注明“每日食盐＜5g”（√）。7.护理记录中，“遵医嘱给予头孢呋辛1g静滴”需补充记录“患者无头孢过敏史”（√）。8.体温单中，大便次数“0”表示患者未排便，“※”表示患者使用开塞露后排便（√）。9.医嘱执行单中，长期备用医嘱（prn）需记录每次执行时间及效果（√）。10.护理记录中，“患者情绪稳定”属于主观描述，应改为“患者自述‘心情平静’，未出现哭泣、躁动等表现”（√）。三、简答题（每题10分，共30分）1.简述护理记录“客观、真实、准确、及时、完整”原则的具体要求。答：客观：避免主观判断，如记录“患者面色苍白，皮肤湿冷”而非“患者病情差”；真实：基于实际观察，禁止虚构；准确：使用规范术语，数据精确（如“血压130/80mmHg”而非“血压正常”）；及时：病情变化后30分钟内记录，抢救记录6小时内补记；完整：涵盖时间、内容、签名，无漏项。2.手术护理记录需重点记录哪些内容？答：①患者一般信息（姓名、床号、手术名称）；②术中用药、输血情况（名称、剂量、时间、反应）；③器械、敷料清点结果（四次清点的数目及核对者签名）；④术中特殊情况（出血、意外损伤、抢救措施）；⑤体位、皮肤受压情况；⑥标本处理（名称、送检时间、接收者）。3.体温单中“物理降温后体温”的绘制规范是什么？答：物理或药物降温30分钟后测量的体温，应绘制在降温前体温符号的同一纵格内，用红圈“○”表示；红圈与降温前体温符号（如蓝●）之间用红色虚线连接；若降温后体温低于35℃，则在35℃线下用红笔写“低体温”，不与降温前体温连接。四、案例分析题（30分）患者张某，男，65岁，因“急性阑尾炎”于2026年3月10日10:00入院，14:30在硬膜外麻醉下行“阑尾切除术”，16:00安返病房。术后护理记录如下：“3月10日16:00患者回房，生命体征平稳，切口敷料干燥。予去枕平卧位，指导清淡饮食。患者未诉不适。”18:00患者主诉“切口疼痛明显”，护理记录未补记；20:00巡视病房时发现切口渗血约5ml，记录为“切口有渗液”。请指出上述护理记录中的错误，并根据规范给出修改建议。答：错误及修改建议：（1）术后首次护理记录内容不完整：未记录麻醉方式（硬膜外麻醉）、手术时间（14:30？）、生命体征具体数值（如血压120/70mmHg、心率85次/分）、意识状态（清醒）、切口具体情况（部位、长度、缝合方式）、引流管情况（无/有，类型及引流量）。需补充完整，如“16:00硬膜外麻醉术后安返病房，意识清醒，BP120/70mmHg，P85次/分，R18次/分；右下腹麦氏点切口长约5cm，丝线缝合，敷料干燥无渗血；未置引流管。取去枕平卧位6小时，指导术后6小时后可进流质饮食。患者未诉不适，家属陪伴。责任护士：李芳。”（2）18:00患者主诉疼痛未及时记录：违反“及时”原则，需在疼痛发生后30分钟内记录，内容应包括疼痛部位（切口）、性质（胀痛/刺痛）、程度（数字评分法6分）、伴随症状（无恶心呕吐），并记录护理措施（如“协助取舒适体位，分散注意力；报告医生，遵医嘱予布洛芬0.4g口服”）及效果评价（如“30分钟后患者诉疼痛缓解至3分”）。（3）20:00切口渗血记录不规范：“渗液”描述不准确，应明确为“渗血”并记录量（约5ml）、颜色（淡红色）、性质（新鲜血/