血液科-入科教育（工作要求）

血液科——入科教育（工作要求）一、入科教育2.工作要求①科室工作流程（查房、值班、交接班、门急诊、会诊工作制度）（医技科室可更替为早交班、交接班、危急值上报、急诊工作制度）早交班：每天8点准时到血液科医生办公室参加早交班，听取前一天患者病情变化及处理情况，交班讨论意见。早查房：认真参加早查房，汇报患者异常检验检查结果，追踪患者未回检查结果（患者私自未做？还是结果未出？）；熟悉病人病情变化，根据上级医生查房意见及医嘱书写病程记录（特别要写清楚抗生素使用理由及化疗方案），异常结果分析。收治新病患：仔细、耐心询问病史，当日完成首次病程记录、组内讨论，大病历书写，创建入院各项告知书并完善患者签名，高拍身份证及院外重要检查资料如病理检查报告、PET-CT等。完成骨穿、活检等操作。办理出院：提前一天预办好出院记录；出院当天要再次核对自己所管患者的身份证是否高拍，未进入LIS系统检查报告（如PET-CT）有无归档等，首页信息未完善的及时完善；按上级医生看过的诊断顺序填首页。整理出院病历，核对所管出院患者危急值是否漏记，输血记录及评价记录等，交给主管老师。晚查房：下午电脑系统浏览所管患者当日抽血及检查结果，如有无肝功、肾功、电解质异常、血药浓度异常，CT有无肺部感染等，下班前巡视病房，病情变化及时处理并向主管老师或值班老师汇报。值班制度：入科后根据住院总排班参加值班，不得无故缺班，私自调班、替班，负责处理周一至周五中午，晚18点至次日8:00，周六、周日全天科室所有患者病情变化，危急值处理、记录，书写交班记录。②医嘱开立及医疗文书书写规范（医技科室更改为日常报告书写规范）根据病史采集及体格检查、辅助资料开局合理规范医嘱医疗文书书写入院记录及首次病程记录：一般项目：记录完整准确、客观主诉：简明、扼要，反映本次就诊目的，归纳主要症状、体征现病史：主要症状起病时间、诱因、症状、具有鉴别诊断意义的阴性症状描述清晰，重要检查及诊治经过（淋巴瘤患者PET-CT及病理活检及免疫组化结果；白血病骨穿及流式免疫分型、融合基因、二代测序基因突变结果，化疗时间、疗程次数、化疗期间发生严重并发症，如败血症、真菌感染等），院外门诊复诊情况及服药情况，病程中一般情况。既往史、个人史：完整无遗漏体格检查：阳性体征完整、准确，专科检查详细（有无皮肤黏膜出血、黄疸、肝脾淋巴结肿大，有无胸骨压痛、双下肢水肿）辅助检查：清晰有条理诊断：主要诊断、次要诊断完整规范，异常实验室及检查结果要作出诊断诊疗计划：具体，简明，合理，个体化病程记录及时准确反映病情变化：包括病人主诉情况，生命征及体征变化（例如皮肤出血、贫血貌情况是否改善或加重，肝脾、淋巴结化疗后是否缩小），切记不能每天复制粘贴病程诊治过程：有病情分析重要辅助检查结果有记录及分析，重要医嘱更改记录及时，理由充分（特别记录化疗方案及重要抗生素更改理由），上级医师查房条理清楚、重点突出其他医疗记录：会诊单填写完整，会诊目的明确及时完成班内危急值记录、输血记录、输血后评价记录操作、手术等知情同意书填写准确，签字完整传染病、院感等报告准确及时，无漏报出院记录：入院情况简洁明了，重点突出诊疗经过有归纳，思路条理清晰，重要检查治疗结果.主要症状、体征、辅助检查、存在问题等记录清晰完整出院诊断完整规范出院医嘱具体全面（包含生活指导，药物及非药物治疗，复诊时间等）手术、操作、抢救记录及时、完整；骨穿记录，骨髓活检记录，腰穿+鞘内注射交接班、转科等记录及时、符合要求③常见疾病诊疗规范（医技科室更改为常见疾病影像诊断）《成人急性髓系白血病》一、诊断（一）诊断依据1.病史采集诱因：有无放射性物质、苯剂、化学毒物接触史；既往是否接受过化疗及放疗等情况。关键症状了解正常造血功能受抑制的表现贫血：有无头昏乏力，活动后气促，有多长时间。发热：体温的高低（低、中、高热），发热的热型、持续时间。有无伴随症状，特别是呼吸道、消化道及皮肤感染的表现（如咳嗽、咯痰、呼吸困难、肛周疼痛、腹泻、皮肤溃破、局部红肿等）。出血：出血部位、出血量、止血时间。女性患者还需询问月经量及月经周期的变化。了解白血病细胞增殖浸润的表现淋巴结和肝脾肿大：有无自行扪及包块，有无腹胀、腹痛、饮食减少。骨骼和关节：有无骨骼和关节的疼痛，尤其是胸骨。眼部：有无视物模糊、复视、肿胀和疼痛感。口腔和皮肤：有无牙龈肿痛、渗血，皮肤丘疹、结节。中枢神经系统：有无头痛、头晕、呕吐，是否发生过抽搐昏迷。睾丸：男性患者询问有无睾丸肿大、疼痛、阴茎异常勃起。诊治经过及疗效：本次入院前接受的诊断措施和结果；治疗的药物名称、剂量、时间和疗效。一般情况：精神、睡眠、大小便、体重。既往史和家族史：既往有无罹患肿瘤性疾病或免疫系统疾病，是否存在长期慢性病毒感染（如EB病毒、肝炎病毒、HIV病毒）；家族中有无罹患恶性肿瘤的病史等。2、体格检查主要是正常造血受抑和白血病细胞浸润的表现一般情况：生命征、意识皮肤粘膜：有无皮肤、粘膜苍白；巩膜黄染；瘀斑瘀点；皮疹；皮下结节淋巴结：有无全身浅表淋巴结肿大、扁桃体肿大头颈部：有无眼球突出、口腔溃疡；牙龈增生、渗血胸部：有无胸骨压痛、肺部啰音、胸水腹部：有无肝脾肿大、腹部包块、腹水四肢脊柱：有无关节疼痛、棘突压痛神经系统：有无颈项强直、病理征阳性生殖系统：有无睾丸肿大、阴茎异常勃起3、辅助检查（1）实验室一般检查基础情况评估：肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、乳酸脱氢酶、尿常规、大便常规+潜血。输血前准备：肝炎病毒学+HIV+梅毒、血型鉴定、交叉配血。（2）影像学检查胸部CT：有助于判断是否合并肺部感染，了解肺门及纵膈淋巴结肿大情况，有无合并其它肿瘤（胸腺瘤、肺癌）。腹部及全身淋巴结B超：可用于了解有无浅表及深部淋巴结肿大，评估肝脾情况。其他：选择性头颅CT/MRI帮助了解有无颅内出血及浸润。（3）血液系统疾病特殊检查血常规：AL患者常见白细胞升高，也可正常或减低。血红蛋白及血小板正常或减低。镜检发现幼稚细胞为重要提示。骨髓象（包括骨髓形态学和细胞化学染色）：是诊断急性白血病的主要依据和必做检查。可根据骨髓形态学检查结果对急性白血病进行FAB分型。免疫学检查：根据白血病细胞表达的系列相关抗原，确定其来源。临床常用流式细胞仪进行免疫学分型检查。细胞遗传学和分子生物学检查：了解患者是否伴有特异的细胞遗传学（染色体核型）和分子生物学改变（融合基因、基因突变）。有利于判断预后及选择靶向治疗药物。（二）鉴别诊断1、骨髓增生异常综合征（MDS）主要鉴别该病的RAEB（IB）型，外周血和骨髓细胞形态可见有病态造血，骨髓中原始细胞小于20%。2、感染引起白细胞异常有感染性疾病的诱因，骨髓原幼细胞不增多。3、巨幼细胞性贫血（MD）骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞PAS反应常为阴性，常见于饮食差及营养不均衡的老年患者，伴叶酸、维生素B12等造血原料不足。4、急性粒细胞缺乏恢复期多有明确病因，血小板正常，原、幼粒细胞中无Auer小体及染色体异常。短期内骨髓粒细胞成熟恢复正常。（三）治疗方案及原则1、评估思路AML患者化疗的耐受性要根据年龄、体力状态、共病等多种因素进行综合评估，且在治疗过程中进行动态评估，调整治疗策略。对于不耐受化疗患者的评估，参照Ferrara2013标准进行筛选。初诊不能耐受强烈治疗的患者经过低强度诱导治疗达完全缓解后，如果可以耐受强化疗，应按照可以耐受强化疗患者的治疗方案选择。2、初治AML的诊疗流程3、诱导方案具体用法用量4、AML患者中枢神经系统白血病（CNSL）的预防和治疗AML患者CNSL的发生率一般不到3％。参考NCCN的意见，在诊断时对无症状的患者不建议常规行腰椎穿刺（腰穿）检查。5、复发、难治性AML的治疗方案另外，免疫治疗主要包括CAR-T细胞治疗和双靶点抗体治疗。目前AML的CAR-T细胞治疗已有多种作用靶点报道，如CD33、CD123、CLL-1、CD70等，但尚无大规模数据结果报道，且相关产品均在试验中。6、注意事项在AML的整个治疗过程中应特别注意化疗药物的心脏毒性问题，注意监测心功能（包括心电图、心肌酶、超声心动图等）。（四）疗效或出院标准《成人急性淋巴粒细胞白血病》一、诊断（一、）诊断依据1.病史采集（1）基本信息：记录患者姓名、性别、年龄、职业、文化程度等基本信息。（2）主诉及现病史：询问记录最主要的症状和持续时间；主要症状起病方式，急性起病还是缓慢进展；主要症状特征，如发热、疲劳、出血倾向（皮肤粘膜、牙龈、泌尿频道、消化道）、贫血症状（如乏力、心悸、头晕，活动后胸闷、气促）、感染情况（呼吸道、泌尿道、消化道相关症状）、骨骼或关节疼痛（胸骨后疼痛）、淋巴结肿大、腹部及其他部位包块等。记录主要症状的持续时间和病情演变，是否逐渐加重或缓解因素；诊治经过，接受过何种检查、治疗及其效果。病程中一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重）。（3）既往史：了解患者既往是否血液系统疾病史、其他慢性疾病或重大疾病史。药物过敏史，了解患者是否对某些药物过敏。手术和输血史：是否接受过手术或输血。（4）个人史及婚育史：生活习惯、包括吸烟、饮酒、药物滥用等情况。（5）家族史：家族中是否有血液系统疾病或其他遗传性疾病的病史。2、体格检查（1）一般检查：体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。（2）专科体格检查：皮肤粘膜（是否有贫血貌、黄疸、皮疹，皮肤出血点、瘀斑等）；淋巴结检查（是否有淋巴结肿大，肿大的部位、大小、质地、压痛等）；胸骨压痛；肝脾检查（检查肝脾是否肿大，质地，触痛等）；神经系统检查（意识、瞳孔大小、肌力等）（3）其他全身体格检查：略3、辅助检查（1）

血常规：了解白细胞、红细胞、血小板的数目和白细胞细胞形态学变化，有无幼稚细胞及幼稚细胞比例。（2）

其他实验室检查：大小便常规；血生化全套、解质、LDH（了解重要脏器功能、评估溶瘤风险）；凝血、纤溶，感染指标，肝炎全套、HIV，梅毒抗体，血型鉴定（3）骨髓穿刺：是诊断急性淋巴细胞白血病的主要依据和必做检查。骨髓中原始/幼稚淋巴细胞比例≥20%才可以诊断ALL（少数患者因发热、使用糖皮质激素可导致原始细胞比例不足20%，需要结合病史和其他检查鉴别诊断）。骨髓干抽者可考虑采用外周血、骨髓活检（应进行免疫组化检查）（4）影像学检查：如胸片、B超、CT、心电图等，了解有无感染、淋巴结肿大、脏器受累，协助评估肿瘤负荷、排除纵隔肿物；若怀疑淋巴母细胞淋巴瘤/白血病，则进行全身PET/CT检查。4.免疫学检查：免疫分型应采用多参数流式细胞术，最低诊断分型可以参考EGIL标准（表1）。同时应除外系列不清的急性白血病（尤其是混合表型急性白血病）。5.

基因检测：应常规进行遗传学检查，包括染色体核型分析及必要的荧光原位杂交（FISH）检查，如KMT2A、CRLF2、JAK2等基因重排和TP53基因缺失。有条件开展相关的分子学检测（融合基因筛查、BCR::ABL1样ALL的筛查），以满足ALL精准分型；建议开展二代测序技术（NGS）检测基因突变和基因拷贝数变异（如IKZF1和CDKN2A/B缺失等），为患者诊断分型、预后判断、靶向治疗提供依据。（二）鉴别诊断主要与某些感染有关的白血胞异常有关，如传染性单核性细胞增多症等鉴别。二、治疗方案及原则（一）药物治疗ALL的治疗分为诱导治疗（部分病例需要预治疗）、缓解后的巩固强化治疗、维持治疗等几个阶段及髓外白血病[主要是中枢神经系统白血病（CNSL）]的预防和治疗。1.Ph+-ALL的治疗（1）预治疗：WBC≥30×109/L，或者肝、脾、淋巴结肿大明显；或有发生肿瘤溶解特征（生化、电解质检查等结果）的患者进行预治疗，以防止肿瘤溶解综合征的发生。预治疗方案：糖皮质激素（如泼尼松或地塞米松等，按泼尼松1mg·kg-1·d-1口服或静脉用，连续3～5d）。可以联合应用CTX（200mg·m-2·d-1，静脉滴注，连续3～5d）。（2）诱导治疗第14天复查骨髓，根据骨髓情况（增生程度、原始细胞比例等）、血常规及并发症情况调整第3周的治疗（是否需要继续用DNR和CTX）。（3）诱导治疗第28（＋7）天评估疗效，包括骨髓形态学和可测量残留病（minimal/measurableresidualdisease，MRD）水平，未能达CR/血细胞未完全恢复的CR（CRi）的患者进入挽救治疗。（4）尽早开始腰椎穿刺、鞘内注射，预防CNSL（在血小板计数≥50×109/L、外周血没有原始细胞时进行）。（5）60岁以上的老年患者根据体能状态评估采用VP，或VP+巯嘌呤（6-MP）+甲氨蝶呤（MTX）组成的POMP低强度治疗方案。也可以应用miniHCVD方案或长春碱类+蒽环类药+CTX+ASP+糖皮质激素等药物的多药化疗方案（中高强度治疗），酌情调整药物剂量。（6）缓解后强烈的巩固化疗和（或）抗体免疫治疗可清除残存的白血病细胞、提高疗效，一般予多疗程的治疗，药物组合包括诱导治疗使用的药物（如长春碱类药物、蒽环类药物、糖皮质激素等）、MTX、阿糖胞苷（Ara-C）、6-MP、ASP等。缓解后治疗可以包括1～2个疗程再诱导方案（如VDLP方案），MTX和Ara-C为基础的方案各2～4个疗程；条件允许的患者可包括多个疗程CD19/CD3双特异性抗体（可给予4～5个疗程，如果桥接HSCT，可给予1～2个疗程）。（7）HSCT：考虑allo-HSCT的患者应在一定的巩固强化治疗后尽快移植。无合适供者的预后不良组患者（尤其是MRD持续阴性者）、预后良好组患者（MRD阴性者）可以考虑在充分的巩固强化治疗后进行自体造血干细胞移植（auto-HSCT），auto-HSCT后应继续予一定的维持治疗。无移植条件的患者、持续属于预后良好组的患者可以按计划巩固强化治疗。3.维持治疗ALL患者强调维持治疗，基本方案：6-MP60～75mg/m2每日1次，MTX15～20mg/m2每周1次，自取得CR后总的治疗周期至少2年。（二）Ph+-ALL的治疗1．诱导治疗：（1）治疗原则：①临床试验。②多药化疗+TKI治疗。③TKI+糖皮质激素±长春碱类。（2）治疗方案：诱导化疗和Ph—ALL一样，建议：①予VCR或长春地辛、蒽环/蒽醌类药物、糖皮质激素为基础的方案（如VDP）诱导治疗，可以联合CTX（组成VDCP方案）；②Hyper-CVAD方案；③鼓励进行临床研究。一旦融合基因筛查（PCR方法）或染色体核型/FISH证实为Ph/BCR::ABL1阳性ALL（应明确转录本类型——P210、P190或少见类型转录本）则进入Ph＋-ALL治疗流程，可以不再应用ASP。自确诊之日起即加用（或根据方案设计尽早开始）TKI；优先推荐TKI持续应用的用药方式。对粒细胞缺乏（尤其是中性粒细胞绝对值<0.2×109/L＝持续时间较长（超过1周）、出现感染发热等严重并发症时，可以临时停用化疗和TKI，以减少患者严重感染风险。（3）注意事项：诱导治疗第14天复查骨髓，根据骨髓（造血恢复和原始细胞比例）和血常规调整第3周的治疗。诱导治疗第28（＋7）天评估疗效，复查骨髓形态学、细胞遗传学（诊断时有异常者）、BCR::ABL1融合基因定量及流式MRD。有HSCT条件者，行HLA配型、积极寻找供者。（4）CR后的治疗：Ph+-ALL的缓解后治疗原则上参考一般Ph—ALL的治疗（但可以不再使用ASP），应保证TKI的用药（TKI优先推荐持续应用，至维持治疗结束）；无条件应用TKI或多种TKI不耐受的患者按一般Ph—ALL的方案治疗。有合适供者的患者建议选择allo-HSCT，合并其他不良预后因素者优先选择allo-HSCT（如出现ABL1激酶突变、流式细胞术MRD持续阳性或融合基因定量持续达不到主要分子学缓解、MRD指标呈上升趋势）。移植后继续用TKI维持治疗（使用时间为1～2年）。BCR:ABL1融合基因转阴性者（尤其是3个月内转阴性者），可以考虑auto-HSCT，移植后予TKI维持治疗。（5）CNSL的预防治疗参考Ph—ALL患者。（6）维持治疗：可以应用TKI治疗者，采用TKI为基础的维持治疗（可以联合VCR、糖皮质激素，或6-MP和MTX；或干扰素），至CR后至少2年，其后可用TKI维持治疗。不能坚持TKI治疗者，采用干扰素（可以联合VCR、糖皮质激素）维持治疗，300万U/次，隔日1次，缓解后至少治疗2年。或参考Ph—ALL进行维持治疗（三）、CNSL的诊断、预防和治疗1.诊断时有神经系统症状者应先进行头颅影像学检查（CT或MRI检查），排除出血或占位后再考虑腰穿，无神经系统症状者按计划进行CNSL的预防。可采用流式细胞术进行脑脊液检测。2.CNSL的预防任何类型的成人ALL均应强调CNSL的早期预防。预防措施包括：①鞘内化疗；②放射治疗；③大剂量全身化疗；④多种措施联合应用。（1）．鞘内化疗：鞘内注射主要用药包括：地塞米松、MTX、Ara-C。常用剂量为MTX10～15mg/次、Ara-C30～50mg/次、地塞米松5～10mg/次三联（或两联）用药。巩固强化治疗中也应进行积极的CNSL预防，主要是腰穿、鞘注（鞘注总次数一般应达12次以上，拟行HSCT的患者一般在HSCT前应完成4～6次），鞘注频率一般不超过2次/周。（2）．预防性颅脑放疗：目前已较少采用预防性颅脑放疗。预防性照射部位一般为单纯颅脑，总剂量1800～2000cGy，分次完成。3.CNSL的治疗确诊CNSL的ALL患者，尤其是症状和体征明显者，建议先行腰穿、鞘注，每周2次，直至脑脊液正常；以后每周1次×4～6周。（四）手术治疗：主要用于髓外包块病理切除活检。（五）其它治疗放疗：主要用于部分患者CNS白血病、白血病睾丸浸润的预防和治疗，大包块可以在化疗基础上局部放疗。三、疗效或出院标准（一）

CR1.无循环原始细胞或髓外疾病,无淋巴结病变、脾肿大、皮肤/牙龈浸润/睾丸肿块/CNS受累2.骨髓三系恢复造血和原始细胞<5%或流式/分子学检测原始细胞<1%3.血细胞计数恢复=ANC>1000/μL且血小板>100,000/μL(二)

CR伴血细胞计数未完全恢复

(CRi)符合除血小板计数和/或ANC以外的CR所有标准(三)

疾病进展（PD）外周血或骨髓原始细胞的绝对计数至少增加25%，或出现髓外疾病（四）疾病复发在CR后，外周血或骨髓再次出现原始细胞并超过5%或超过1%伴之前/支持性的分子学检测结果，或出现任何髓外病变。（五）MRD：（至少为10-4）的MRD评估技术（六）MRD的监测和完成治疗后的随访1．ALL整个治疗期间应强调规范的MRD监测，并根据监测结果进行动态的危险度分层和治疗方案调整。（1）早期：诱导治疗期间（第14天）和（或）结束时（第28天左右）。（2）缓解后定期监测：应至少保证治疗3个月（第12～16周）、6个月（第24～28周）及巩固治疗结束时的MRD监测。（3）随访：第1年每1～2个月1次，检查项目包括体格检查、血常规、肝功能（尤其是服用6-MP的患者）。第2年每3～6个月1次，检查项目同第1年。第3年及以后每6～12个月1次或根据病情需要。如持续缓解状态一般至诊断后5年可以停止复查。《弥漫大B细胞淋巴瘤》一、诊断（一）诊断依据1.病史采集重点询问患者是否有细菌、真菌、病毒感染、结核、梅毒等病原体的相关感染性疾病及服药史；是否有乏力、低热、盗汗、腹胀、体重下降、关节疼痛等症状；应用相关抗感染、抗病毒治疗后临床表现是否好转。2.体格检查可触及相应部位淋巴结肿大（通常在颈部、腋窝或腹股沟）或肿块（肿大淋巴结部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化）；有无肝脾肿大、胸骨压痛。3.辅助检查（1）实验室检查：血常规；血生化（血清乳酸脱氢酶、肝功能、肾功能、尿酸）、人类免疫缺陷病毒和乙丙型肝炎病毒等感染相关检测；骨髓检查：骨髓细胞学、流式细胞学、染色体、融合基因、骨髓活检及免疫组化；脑脊液相关检查：有中枢神经系统淋巴瘤高危因素患者需要进行腰椎穿刺术；全身浅表淋巴结超声：情况允许时可行穿刺活检或淋巴结切除活检术；（2）病理学检查：确诊DLBCL需要进行病灶部位的病理活检，可以通过手术切除或粗针穿刺淋巴结或结外组织获得标本，并对肿瘤进行显微镜下形态学和免疫组化分析，确定弥漫大B细胞淋巴瘤，并进行分类。免疫组化：生发中心B细胞来源(GCB)、非生发中心B细胞来源(nonGCB)鉴定。荧光原位杂交(FISH)检查：EB病毒原位杂交检查；应该对所有DLBCL患者进行进行MYC、BCL-2、BCL-6重排的FISH检查、排除双/三重打击淋巴瘤。（3）影像学检查：建议患者在治疗前、中期和终末行全身PET/CT检查。如无法行PET/CT检查，可以进行颈、胸、腹部及盆腔增强CT检查。以明确疾病分期和疗效评估。原发于淋巴结淋巴瘤的AnnArbor分期注：大包块的定义是肿物最大直径超过7.5cm或纵膈肿物超过1/3胸腔内径。（二）鉴别诊断除了与非肿瘤性疾病如：单核细胞增多症、结节病等鉴别，还需鉴别其他成熟B细胞肿瘤，如滤泡性淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、侵袭性（高级别）淋巴瘤亚型（约占全部淋巴瘤的7%）、伯基特淋巴瘤等。二、治疗方案及原则（一）治疗目标持久的完全缓解以期根治。（二）诱导治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗根据患者年龄、AnnArbor分期和IPI以及肿瘤的免疫和分子表型特征选择适当的方案。1.局限期弥漫性大B细胞淋巴瘤[AnnArborⅠ期和Ⅱ期非大肿块（＜7.5cm）疾病]：一线治疗包括R-CHOP方案化疗三个疗程，并对受累部位进行放疗；或R-CHOP方案化疗4个疗程加2程利妥昔单抗治疗（IPI=0分）；或R-CHOP方案化疗6个疗程±受累野放疗。2.局限期弥漫性大B细胞淋巴瘤[AnnArborⅠ期和Ⅱ期伴有大肿块（≥7.5cm）]：一线治疗R-CHOP方案化疗6个疗程，在某些患者进行放疗；初始大肿块（＞7.5cm）部位放疗。3.晚期弥漫大B细胞淋巴瘤（AnnArborⅢ～Ⅳ期）：一线治疗包括：使用R-CHOP方案或R-DA-EPOCH方案进行化疗。初始大肿块（＞7.5cm）部位放疗。4.对于高龄或不适合标准化疗的患者，可以考虑R-GemOx、RminiCHOP、R-CDOP、R-CEPP、R-GCVP等或靶向治疗为主的方案。5.双/三重打击淋巴瘤：倾向于高剂量方案：R-DA-EPOCH、R-hyperCVAD/MA或者R-CODOX/MA方案，获得完全患者患者可考虑进行自体外周血干细胞移植。6.维持治疗：对于老年患者（≥60岁）患者诱导治疗结束后可以考虑来那度胺维持治疗。7.中枢神经系统淋巴瘤预防适用于以下高危因素患者：（1）由IPI评分中的5个危险因素和肾上腺/肾脏累及组成CNS-IPI，积分4～6分的高危患者。（2）累及以下器官：睾丸、乳腺、鼻窦、硬脑膜等。（3）人类免疫缺陷病毒相关淋巴瘤。（4）双重打击及双表达淋巴瘤。（5）原发性皮肤DLBCL，腿型目前临床常用中枢预防的方法包括三联鞘内注射和高剂量甲氨蝶呤，但是最佳方法尚未建立。三、疗效标准1.PET/CT5分法。（1）无高于背景摄取。（2）摄取≤纵隔血池。（3）摄取>纵隔血池，但是≤肝脏血池。（4）摄取中度>肝血池（轻度）。（5）摄取显著>肝和/或新发病灶。

（6）新发摄取区域与淋巴瘤无关。2.疗效标准3.危险度评估及预后淋巴瘤国际预后指数（IPI）《再生障碍性贫血》一、诊断（一）AA诊断标准1．血常规检查：全血细胞（包括网织红细胞）减少，淋巴细胞比例增高。至少符合以下三项中两项：HGB<100g/L；PLT<50×109/L；中性粒细胞绝对值（ANC）<1.5×109/L。2．骨髓穿刺：多部位（不同平面）骨髓增生减低或重度减低；小粒空虚，非造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高；巨核细胞明显减少或缺如；红系、粒系细胞均明显减少。3．骨髓活检（髂骨）：全切片增生减低，造血组织减少，非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。4．除外检查：必须除外先天性和其他获得性、继发性BMF。（1）与再生障碍性贫血相鉴别的先天性全血细胞减少症①先天性无巨核细胞性血小板减少症：常染色体隐性遗传，TPO受体c-Mpl基因突变所致；血小板减少或全血细胞减少；骨髓衰竭。②先天性角化不良症:遗传方式有X连锁遗传、常染色体显性或隐性遗传；皮肤色素异常、口腔白斑、指甲营养不良三联征；全血细胞减少，肺纤维化等。（2）与AA相鉴别的其他获得性或继发全血细胞减少症①PNH相关（AA/PNH）：依据疾病及PNH向AA转化的阶段不同，患者的临床表现不同。检测外周血红细胞和白细胞表面GPI锚链蛋白可以鉴别。②低增生性MDS/AML：低增生性MDS具备如下特点：增生减低，一系或多系病态造血；外周血可见幼稚细胞；骨髓活检可见网状纤维、CD34+细胞增加以及前体细胞异常定位（ALIP）。（二）AA分型诊断标准1.重型AA（SAA）诊断标准：发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染和（或）出血。（1）骨髓细胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%。（2）血常规需具备下列三项中的两项：ANC<0.5×109/L；网织红细胞绝对值<20×109/L；PLT<20×109/L。（3）若ANC<0.2×109/L，则诊断为极重型AA（VSAA）。2.非重型AA（NSAA）诊断标准：未达到SAA。根据是否依赖血制品输注，将NSAA分为输血依赖型（TD-NSAA）和非输血依赖型（NTD-NSAA），TD-NSAA有向SAA转化风险。成分输血指征：HGB≤60g/L；PLT≤10×109/L，或PLT≤20×109/L伴有明显出血倾向。平均每8周至少1次成分输血且输血依赖持续时间≥4个月者称为TD-NSAA。（三）辅助检查（1）推荐检测项目：①血常规检查：白细胞计数及分类、红细胞计数及形态、HGB水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数和形态。②不同平面多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血细胞增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和各阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。③骨髓活检：至少取2cm骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布（有无灶性CD34+细胞分布等）情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。④流式细胞术检测骨髓CD34+细胞数量、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）克隆（CD55、CD59、Flaer）。⑤肝、肾、甲状腺功能，病毒学[包括肝炎病毒、EB病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）、细小病毒B19等]及免疫球蛋白、补体、免疫固定电泳检查。⑥血清铁蛋白、叶酸和维生素B12水平。⑦免疫相关指标检测：T细胞亚群、细胞因子、NK细胞亚群、自身抗体和风湿抗体，大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。⑧细胞遗传学：常规染色体核型分析、荧光原位杂交以及遗传性疾病筛查。⑨其他：心电图、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查（如胸部X线或CT等）等。（四）鉴别诊断AA应与其他引起全血细胞减少的疾病相鉴别。AA属于BMF。BMF可以分为先天性和获得性两种，而获得性BMF又分为原发性和继发性。1．其他原发性BMF：其他原发性BMF主要包括：（1）源于造血干细胞质量异常的BMF，包括PNH、骨髓增生异常综合征（MDS）和意义未明克隆性血细胞减少（CCUS）等；（2）自身抗体介导的BMF；（3）意义未明的血细胞减少（ICUS）。2．继发性BMF：造成继发性BMF的因素较多，主要包括：（1）造血系统肿瘤，如毛细胞白血病（HCL）、大颗粒淋巴细胞白血病（LGL）、多发性骨髓瘤（MM）等；（2）其他系统肿瘤浸润骨髓；（3）骨髓纤维化；（4）严重营养性贫血；（5）急性造血功能停滞；（6）肿瘤性疾病因放化疗所致骨髓抑制等。二、治疗方案及原则（一）药物治疗：1．免疫抑制治疗（IST）[抗胸腺/淋巴细胞球蛋白（ATG/ALG）+环孢素A（CsA）]联合促造血治疗（1）ATG/ALG：目前ATG/ALG使用无年龄上限，对于>60岁SAA患者需评估合并症以及患者一般情况是否适合应用。兔源ATG（法国）剂量为2.5~3.5mg·kg-1·d-1，猪源ALG（中国）剂量为20~30mg·kg-1·d-1，连续使用5d。（2）CsA：CsA联合ATG/ALG用于SAA时，CsA口服剂量为3~5mg·kg-1·d-1，建议与ATG/ALG同时应用。CsA治疗AA的确切有效血药浓度并不明确，有效血药浓度窗较大，一般目标血药浓度（C0谷浓度）为成人150~250μg/L，儿童酌减。临床可根据血药浓度及疗效调整CsA的应用剂量。CsA减量过早会增加复发风险，IST联合TPO-RA治疗SAA的方案中，CsA足量应用6个月或疗效达平台期后建议持续用药12~24个月后停药。（3）TPO-RA：TPO-RA包括海曲泊帕、艾曲泊帕、阿伐曲泊帕、罗米司亭等，其中海曲泊帕在我国获批难治成人SAA适应证，艾曲泊帕在美国获批治疗初诊及难治SAA，其他TPO-RA的临床研究均正在进行，目前多为探索性治疗。2．其他方案：（1）其他免疫抑制剂：也有研究显示抗CD52单抗、他克莫司、雷帕霉素、环磷酰胺（Cy）等对于难治、复发SAA有效。（2）其他促造血治疗：雄激素可以刺激骨髓红系造血，减轻女性AA患者月经期出血过多，且具有端粒调节作用，常用的雄激素包括：司坦唑醇、十一酸睾酮、达那唑等。（二）手术治疗：造血干细胞移植（HSCT）同胞全相合HSCT（MSD-HSCT）目前仍被认为是SAA与输血依赖非重型再生障碍性贫血（TD-NSAA）适合移植患者的首选治疗方案。（三）其它治疗：1.支持治疗：（1）保护措施预防感染（SAA患者应予保护性隔离，有条件者应入住层流病房）；避免出血（防止外伤及剧烈活动）；必要的心理护理。（2）成分血输注红细胞输注指征一般为HGB<60g/L。老年（≥60岁）、代偿反应能力低（如伴有心、肺疾病）、需氧量增加（如感染、发热、疼痛等）、氧气供应缺乏加重（如失血、肺炎等）时红细胞输注指征可放宽为HGB≤80g/L，尽量输注悬浮红细胞。存在血小板消耗危险因素（感染、出血、使用抗生素或ATG/ALG等）者或SAA预防性血小板输注指征为PLT<20×109/L，病情稳定者为PLT<10×109/L。发生严重出血者则不受上述标准限制，应积极输注单采浓缩血小板悬液。（3）感染的预防和治疗口腔护理及高压无菌饮食，必要时可预防性应用抗真菌药物。欲进行移植及ATG/ALG治疗者建议预防性应用抗细菌、抗病毒及抗真菌治疗。（4）祛铁治疗：长期反复输血超过20U和（或）血清铁蛋白水平高于1000μg/L的患者，有条件可进行肝脏、心脏MRI检查，明确铁过载程度。根据血细胞数量和脏器功能情况酌情祛铁治疗，以铁螯合剂为主，推荐应用去铁胺、地拉罗司。2.其他探索性治疗：间充质干细胞治疗：间充质干细胞是骨髓造血微环境的重要成分，具有促进造血干细胞的分化和增殖、抗炎、修复损伤组织、调节机体免疫等作用。三、疗效或出院标准1．SAA的IST疗效标准：完全缓解（CR）：HGB>100g/L；ANC>1.5×109/L；PLT>100×109/L。部分缓解（PR）：脱离成分血输注，不再符合SAA诊断标准。无效（NR）：仍满足SAA诊断标准。2．NSAA的IST疗效标准：完全缓解（CR）：同SAA疗效标准。部分缓解（PR）：脱离成分血输注（若既往输血依赖），或至少一系细胞数目增加两倍或达正常，或任何一系血细胞基线水平上升：HGB>30g/L（如治疗前<60g/L）、ANC>0.5×109/L（如治疗前<0.5×109/L）、PLT>20×109/L（如治疗前<20×109/L）。无效（NR）：疾病进展，或未能达到上述有效指标。《原发性免疫性血小板减少性紫癜》一、诊断（一）诊断依据1、诊断重点：ITP为排外性诊断，需要排除可致血小板减少的继发疾病。①至少2次化验血小板计数减少,血细胞形态无异常：②体检牌脏一般不肿大：③骨髓检查巨核细胞数增多，少数正常，有成熟障碍，产板型巨核细胞减少，血小板生成减少；④排除其他继发性血小板减少症。2、分型与分期①新诊断的ITP：新诊断的3个月以内的ITP患者。②持续性ITP：诊断时间在3-12个月内血小板持续减少的ITP惠者。③慢性ITP：诊断后血小板减少超过12个月的ITP患者。④重症ITP：血小板<10x10～9/L,且有需要治疗的严重或危及生命的出血表现。或治疗中出血加重，需要用其他药物治疗或增加现治疗的药物剂量来升高血小板。3、有关病史：注意患者是否有明确诊断ITP病史，出血史：月经量、消化道、泌尿道出血等；药物使用：如可能增加患者出血风险的药物，非甾体抗炎药、抗血小板和抗凝药物等；是否存在感染等病史。4、有关既往史：注意心肺疾病、慢性肝病、血栓、手术、生育等病史。5、有关查体：1）检查全身皮肤黏膜包括四肢有无出血点，牙龈、口腔、鼻腔是否有活动性出血。2）全身淋巴结有无肿大，是否存在贫血貌、黄染。3）检查胸骨是否有压痛，腹部查体：关注肝脾是否肿大。4）常规进行神经系统检查。6、辅助检查一般检查：ANAS、类风湿因子、抗磷脂抗体、肿瘤标志物、甲状腺功能、凝血四项+纤溶三项、肝肾功、电解质、肝炎病毒学+HIV+梅毒、EB病毒、巨细胞病毒、感染相关蛋白。影像学检查：心电图、腹部+全身淋巴结B超、肺部CT.一)血常规为血小板减少，长期出血可有轻度贫血，白细胞正常①血小板计数减少；②血小板平均体积偏大；③出血时间延长。血小板的功能一般正常。二)凝血功能：正常，束臂实验阳性。三）骨髓象①骨髓巨核细胞数量常增加；②巨核细胞发育成熟障碍，表现为巨核细胞体积变小，胞质内颗粒减少，幼稚巨核细胞增加；③有血小板形成的巨核细胞显著减少(<30%)，血小板少；④红系及粒、单核系正常。二、鉴别诊断1、继发性血小板减少症：如脾功能亢进、系统性红斑狼疮、药物性免疫性血小板减少等疾病可致血小板减少，但有明显的基础疾病或者实验室资料支持相应诊断，因此应予排外。2、过敏性紫癜：过敏性紫癜皮疹表型为高出皮面，部分患者伴有瘙痒症状，而血小板减少皮疹表型为不高出皮面，压之不褪色皮疹，且过敏性紫癜患者血小板及凝血功能均正常，故可鉴别。3、凝血功能异常：凝血功能异常患者可表现为出血，大部分皮疹为瘀斑，血小板减少皮疹为针尖样出血点，患者血小板正常，而凝血功能或凝血因子异常。三、治疗方案及原则(一)观察、休息明确诊断为ITP患者，如无出血倾向，且血小板计数高于30x10～9/L，无手术、创伤、增加出血劳动工作者，可临床观察出血情况，不进行药物治疗，定期检测血常规变化。若出血倾向明显也需采取治疗。（二）患者诊断明确，非上述观察患者需进行治疗一）ITP的一线治疗1.糖皮质激素

最佳治疗选择.有效率约为80%。剂量与用法：应用糖皮质激素期间，应注意监测血压、血糖的变化，预防感染，保护胃黏膜，目前常用方法如下。方法1：泼尼松1mg/(kg·d)

ivgtt（静脉滴注），qd，血小板升至正常或接近正常开始减停，1个月内快速减至5~10mg/d维持，无效者在4周内停药。方法2：地塞米松40mgqdx4天，无效患者可在半月后重复一次。2.静脉输注丙种球蛋白(IMg)：主要用于：①ITP的急症处理；②不能耐受糖皮质激素或者脾切除术前准备；③合并妊娠或分娩前，常用剂量400mg/(kg·d)x5天；或1.0g/(kg·d)x2天。二)ITP的二线治疗：一线治疗无效或糖皮质激素（泼尼松大于15mg/d）维持量较大、时间较长。1.药物治疗①血小板生成药物：作为二线的I类推荐，主要包括：重组人血小板生成素(hTPO)、TPO拟肽罗米司亭(romiplostim)以及TPO受体激动剂：艾曲波帕(eltrombopag)片、海曲泊帕片、阿伐曲泊帕片。②抗CD20单克隆抗体：利妥昔单抗375mg/m2

QWx4周，该药可清除体内B淋巴细胞，使自身抗体生成减少。2、脾切除术(1)适应症：①正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延6个月以上；②糖皮质激素维持量需大于30mg/d；③有糖皮质激素使用禁忌证。(2)禁忌症：①年龄小于2岁；②妊娠期；③因其他疾病不能耐受手术。脾切除术治疗的近期有效率约为70%-90%，长期有效率40%-50%。无效者对糖皮质激素的需要量亦可减少。三)ITP的三线治疗免疫抑制剂：1、长春新碱：每次1mgiv(静脉推注)qw，4~6周为一疗程。2、环抱素A：起始剂量5mg/(kg.d)，口服，维持量50~100mg/d，持续半年以上。3、达那唑0.2-0.8g/d。其他：如硫唑嘌呤、环磷酰胺、霉酚酸酯等免疫抑制剂，以及等药物。四)急症的处理1急症为：①血小板低于10x109/L者；②颅内出血、消化道出血等严重、广泛者；③近期将实施手术或分娩者。2处理措施①血小板输注

成人按10-20单位/次给予，根据病情可重复使用。有条件的医院尽量使用单采血小板。②静脉输注大剂量丙种球蛋白(IVlg)：0.4g/kg/天*5天。③大剂量甲泼尼龙

lg/d，ivgtt，3~5天为一疗程。④促血小板生成药物：促血小板生成素针、罗普司亭针、海曲波帕片、艾曲波帕片、阿伐曲泊帕片、芦曲泊帕片等。⑤重组人活化因子VII：上述治疗无效且严重出血。四、疗效或出院标准血小板正常或大于70-80x10～9/L，且无明显出血可出院，由于疾病容易反复，建议患者门诊随诊。《多发性骨髓瘤》一、诊断（一）诊断依据1.病史采集应该包括发病年龄(多40岁以上)、骨痛及其部位、神经症状、易感染、出血倾向、贫血、慢性肾功能不全和反复出现的蛋白尿。2.体格检查2.1.全身体格检查；2.2.注意脊椎尤其是腰椎、骨盆、胸廓、颅骨等部位的压痛、骨肿瘤和病理性骨折；2.3神经系统体征；2.4.有无肝脾淋巴结肿大及淀粉样变所致的舌肥大、心脏扩大等.3.辅助检查3.1.基本检查项目：3.1.1.血液检查：血常规、肝肾功能（包括白蛋白，乳酸脱氢酶，尿酸）、电解质（包括钙离子）、凝血功能、血清蛋白电泳（包括M蛋白含量）、免疫固定电泳（必要时加做IgD）、β2微球蛋白、C反应蛋白、外周血涂片（浆细胞百分数）、血清免疫球蛋白定量（包括轻链）。3.1.2.尿液检查：尿常规、蛋白电泳、尿免疫固定电泳、24h尿轻链3.1.3.骨髓检查：骨髓细胞学涂片分类、骨髓活检+免疫组化3.1.4影像学检查全身X线平片，包括头颅、骨盆、四肢骨，全脊柱（包括胸椎、腰骶椎、颈椎）3.1.5其他检查胸部CT、心电图、腹部B超3.2.对诊断或预后分层有价值的项目3.2.1.血液检查：血清游离轻链，心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性或者轻链沉积病患者，检测心肌酶谱、肌钙蛋白、B型钠尿肽或N末端B型利钠肽原。3.2.2.尿液检查：24h尿蛋白谱（多发性骨髓瘤肾病及怀疑淀粉样变者）3.2.3.骨髓检查：流式细胞术和荧光原位杂交（建议CD138磁珠富集骨髓瘤细胞），检测位点包括：IgH易位、17p-（p53缺失）、13q14缺失、1q21扩增；若FISH检测IgH易位阳性，进一步检测（t4；14）、（t11；14）、（t14；16）、（t14；20）等。3.2.4.影像学检查：局部或全身低剂量CT或全身或局部MRI（包括颈椎、胸椎、腰骶椎、头颅）、PETCT。3.2.5.其他检查怀疑淀粉样变性者，行腹壁皮下脂肪、骨髓或受累器官活检，并行刚果红染色。怀疑心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性者，需行超声心动图检查及心脏核磁共振检查。4.诊断依据：4.3.活动性多发性骨髓瘤（aMM）：骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和/或组织活检证明为浆细胞瘤；且有SLiMCRAB特征之一。4.4.有关诊断依据的说明：4.4.1.浆细胞单克隆性可通过流式细胞术、免疫组化,及免疫荧光的方法鉴定其轻链κ/λ限制性表达。判断浆细胞比例应采用骨髓细胞涂片和活检方法而非流式细胞术计数。由于骨髓瘤浆细胞的灶性分布特点，若骨髓涂片的浆细胞比例低于10%，需要多部位穿刺并结合骨髓活检病理切片。4.4.2.组织活检证明为单克隆浆细胞瘤是指骨相关或者髓外组织病灶的病理结果。4.4.3.CRAB症状：［C］校正血清钙>2.75mmol/L［校正血清钙（mmol/L)=血清总钙（mmol/L)-0.025×血清白蛋白浓度（g/L)+1.0（mmol/L），或校正血清钙（mg/dl)=血清总钙（mg/dl)-血清白蛋白浓度（g/L)+4.0（mg/dl）］；［R］肾功能损害（肌酐清除率<40ml/min或血清肌酐>177μmmol/L)；［A］贫血（血红蛋白低于正常下限20g/L或<100g/L)；［B］溶骨性破坏，通过影像学检查（X线片、CT、MRI或PETCT）显示1处或多处溶骨性病变。SLiM：［S］骨髓单克隆浆细胞比例≥60%；［Li］受累/非受累血清游离轻链比≥100（受累轻链数值至少≥100mg/L）；［M］MRI检测有>1处5mm以上局灶性骨质破坏5.分型5.1依照M蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。进一步可根据M蛋白的轻链型别分为kappa（κ）型和lamda（λ）型。5.2.特殊说明：IgD型MM:血固定电泳IgD克隆蛋白阳性及24小时尿轻链(>500mg)以及骨髓克隆性浆细胞≥10%。不分泌型MM:血清和尿免疫固定电泳单克隆免疫球蛋白呈阴性，但克隆性骨髓浆细胞比例≥10%，伴有SLiMCRAB，并排除其他疾病。）巨灶型骨髓瘤(macrofocalmyeloma)：影像学检测有单个溶骨性骨破坏（长径>5cm或者面积≥5cm2）或者多个溶骨性骨破坏（≤3个），伴或者不伴骨髓克隆性浆细胞（但浆细胞比例<10%），或者M蛋白（但血、尿M蛋白达不到MM诊断标准）；IgM型MM:血IgM>30g/L并流式检测为浆细胞表型（CD38+、CD138+、CD19-D20-），且无MYD88突变。寡分泌型MM：如果血尿中M蛋白鉴定阳性，但是M蛋白量小于可测量范围［血清M蛋白量<10g/L、尿轻链<200mg/24h、受累血清游离轻链（FLC）<100mg/L］。6.分期：按照传统的DurieSalmon（DS）分期体系和国际分期体系（ISS）及修订的国际分期体系（RISS）进行分期。6.1.DurieSalmon（DS）分期：6.1.1.分期：I期：满足以下所有条件：①．血红蛋白>100g／L：②．血清钙≤2.65mmol／L(11.5mg/d1)；③．骨骼X线片：骨骼结构正常或孤立性骨浆细胞瘤；④．血清或尿骨髓瘤蛋白产生率低：IgG＜50g／L；lgA＜30g/L，本周蛋白＜4g／24h；Ⅱ期：不符合I和Ⅲ期的所有患者；Ⅲ期：满足以下1个或多个条件：①血红蛋白<85g／L：②．血清钙>2.65mmol／L(11.5mg/d1)；③骨骼检查中溶骨病变大于3处；④血清或尿骨髓瘤蛋白产生率高：IgG>70g／L；IgA>50g／L；本周蛋白>12g／24h。6.1.2.亚型：A亚型：肾功能正常[肌酐清除率>40ml／min或血清肌酐水平<177μmol／L(2.0mg／dl）B亚型：肾功能不全[肌酐清除率≤40ml／min或血清肌酐水平>177μmol／L(2.0mg／dl）6.2.ISS分期：I期：β2微球蛋白<3.5mg／L和白蛋白≥35g/L；Ⅱ期：不符合1和Ⅲ期的所有患者；Ⅲ期：β2微球蛋白≥5.5mg／L。6.3.R-ISS分期：I期：ISSI期和细胞遗传学高危患者同时LDH正常水平Ⅱ期：不符合R-ISSI和Ⅲ期的所有患者；Ⅲ期：ISSⅢ期同时细胞遗传学高危患者或LDH高于正常水平。细胞遗传学高危指间期荧光原位杂交检出del(17p)，t(4;14)，t(14;16)二、治疗方案及原则（一）药物治疗1.新诊断多发性骨髓瘤的治疗：1.1.冒烟型骨髓瘤：暂不推荐治疗，高危冒烟型骨髓瘤可根据患者意愿进行综合考虑或进入临床试验。1.2.多发性骨髓瘤如有CRAB或SLiM表现需要启动治疗。目前诱导多以蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂及地塞米松的三药联合方案为主，为达到更好的诱导后疗效尤其MRD转阴率，可考虑加入达雷妥尤单抗的四药联合方案。1.3.诱导后主张早期序贯ASCT。1.4.不适合接受ASCT的患者如诱导方案有效，建议继续使用有效方案至最大疗效，随后进入维持阶段治疗。不适合ASCT的老年衰弱患者，可先予两药，待一般情况改善后可考虑给予三药联合。1.5.维持治疗可选择来那度胺、硼替佐米、伊沙佐米、沙利度胺等，对于有高危因素的患者，用联合蛋白酶体抑制剂的方案进行维持治疗2年或以上。（二）手术治疗所有患者均应全面评估发生骨相关事件（包括病理性骨折、脊髓压迫等）的风险。高风险的新诊断MM患者在给予抗骨病药物的同时还要考虑早期外科干预。术前进行脊柱稳定性评分。疼痛性脊柱压缩性骨折患者推荐行经皮椎体球囊扩张成形术或椎体成形术。脊髓压迫或病理性骨折导致不能控制的疼痛也可以考虑手术或放疗。（三）其它治疗1.骨病的治疗：静脉使用双膦酸盐或皮下注射地舒单抗2.高钙血症：使用地舒单抗和双膦酸盐，同时需要水化、利尿、补液2