颈动脉狭窄脑梗死和颅内动脉狭窄脑梗死诊疗规范

颈动脉狭窄脑梗死和颅内动脉狭窄脑梗死诊疗规范一、参考论著或指南1、神经病学（人民卫生出版社第8版）2、症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识20223、急性缺血性卒中血管内治疗中国指南20234、中国颅内大动脉非急性闭塞血管内介入治疗专家共识5、缺血性脑血管病介入治疗入门与进阶（中国出版集团有限公司）二、概述及临床表现颅内外动脉粥样硬化性狭窄或闭塞是导致缺血性卒中的重要原因之一。症状性非急性期的颅内动脉狭窄或闭塞的患者，即使经过强化药物治疗后仍有较高的年卒中率。随着人口老龄化的进展，脑卒中特别是缺血性脑卒中的发病率逐渐增加。动脉粥样硬化引起的颅内外动脉狭窄或闭塞是亚裔人群缺血性卒中的主要原因。2014年中国症状性颅内大动脉狭窄与闭塞研究结果显示，中国缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者中颅内动脉粥样硬化发生率为46.6%。而对于颅内动脉完全闭塞的患者，1年后卒中再发风险高达7.27%，若合并多个危险因素，年卒中复发率甚至高达19.05%。颅内动脉粥样硬化性狭窄或闭塞增加卒中风险的主要机制包括：(1)狭窄或闭塞处的血栓或动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞；(2)脑低灌注导致短暂性脑缺血发作或分水岭梗死。对于症状性非急性期颅内动脉狭窄或闭塞的患者，药物治疗效果不理想，积极的手术干预可能使患者获益。临床表现：动脉粥样性脑梗死多见于中老年。常见于安静或睡眠中发病，部分病例有TIA。▲一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木

▲言语不清、言语理解困难▲双眼向一侧凝视▲意识障碍或抽搐▲眩晕伴呕吐等大脑动脉粥样硬化型脑梗死可分为颈内动脉系统脑梗死和椎-基底动脉系统脑梗死两类。总体上表现为局灶性神经功能缺损，偏瘫、感觉障碍、失语、共济失调，也可有头痛、呕吐、昏迷等，一般意识清楚，病情严重时可进展为脑疝及脑死亡。三、诊断（一）诊断依据1.病史采集✓起病时间：症状出现的时间✓神经功能缺损症状的发生及进展特征✓心脑血管危险因素（高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、房颤），近期卒中、心梗、手术、创伤、出血、用药史（抗凝药物）等体格检查✓一般体格检查（气道、呼吸、循环）✓神经系统查体(意识、情绪、言语、感觉、运动、脑神经检查、神经反射)病情评估用卒中量表评估病情严重程度。美国国立卫生研究院卒中量表(theNationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS)是目前国际上最常用量表。辅助检查●实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、同型半胱氨酸及心肌酶、凝血功能。●影像学：①头颈MRI（含DWI、ADC），可早期发现小梗死灶及后循环梗死；磁共振血管成像（MRA）能够无创生成颈动脉和颅内动脉血管图像，是由于流动血液的射频信号有别于周围软组织，从而可以采用特殊的技术如3D-时间飞跃（time-of-flight，TOF）对动脉管腔直接成像。由于平扫MRA图像质量容易受到一些因素的影响，常高估狭窄程度。应用MRA评估颅内外颈动脉狭窄的局限在于高估狭窄程度以及不能将接近闭塞的狭窄和完全闭塞区分开来，此外部分患者因幽闭恐惧症、过度肥胖或植入过磁性不兼容设备（如起搏器或除颤器等）而不能进行MRA检查。②头颈部CT：平扫排外脑出血；鉴别非血管性疾病，如脑肿瘤。CT血管成像（CTA）可以显示从主动脉弓到大脑动脉环的解剖形态，多维重建分析还可以对非常迂曲的血管进行评价。但管壁钙化会影响管腔狭窄评估的准确性，当严重狭窄剩余管腔直径接近CT系统的分辨率极限时，容积平均化也会影响检测的准确性。目前研究表明，CTA的效果可以与经导管血管造影（DSA）相媲美，敏感度达到100%，特异度为63%（95%的可信区间为25%～88%）；对于70%以下的颈动脉狭窄，其阴性预测值达到100%。血管灌注检查（CT/MRI灌注）：灌注CT可区别可逆行和不可逆性缺水，帮助识别缺血半暗带；灌注加权成像PWI：可显示脑血流动力学状况和脑组织缺血范围。③头颈部超声：颈动脉双功能超声对发现颅外颈动脉血管病变，特别是狭窄和斑块，很有帮助。经颅多普勒(TCD)对评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛或侧支循环有一定帮助，也用于检查微栓子和监测治疗效果，缺点是受操作人员技术水平和骨窗影响较大。④DSA：依然是评估颅内外颈动脉狭窄的金标准，是其他血管成像方法的比较标准。有很多种方法用来测量血管的狭窄程度，但是不同的方法间存在明显的差异，目前国际上多采用NASCET试验中的测量方法，并在多数临床试验中应用。DSA因其相对有创性和高成本使其难以成为一种筛选方法。（二）鉴别诊断脑出血：脑梗死有时与脑出血的临床表现相似，但活动中起病，病情进展快，发病时血压明显升高提示脑出血，CT检查发现出血灶可明确诊断。颅内占位病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显是易与脑梗死混淆，CT和MRI检查有助确诊。四、治疗方案及原则（一）一般治疗低氧血症患者予以吸氧，维持氧饱和度＞94%；气道功能障碍者予气道支持及辅助通气。监测生命体征，控制血压、血糖；24h内进行常规心电图。（二）药物治疗▲脑循环改善、神经保护：丁苯酞、依达拉奉、胞二磷胆碱（根据临床情况个体化使用，IIB）；▲扩容：对大多数缺血性脑卒中不推荐扩容（IIB）；对低血压、低灌注所致的脑梗死可考虑行扩容治疗，如分水岭性脑梗死；▲抗血小板：对发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率70%-99%)的缺血性卒中患者，推荐给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d，此后阿司匹林或氯吡格雷单药可作为长期二级预防用药(IIB)；对氯吡格雷耐药的患者（如携带CYP2C19功能缺失等位基因），替格瑞洛联合阿司匹林治疗是合理的，西洛他唑（200mg/d）治疗是合理的。▲降脂稳定斑块：动脉粥样硬化型缺血性脑卒中患者，推荐使用他汀类药物将LDL-C降至＜1.8mmol/L（70mg/dL）；必要时可考虑加用依折麦步和（或）PCSK9抑制剂。（三）介入治疗●急性闭塞：治疗方法：首选可回收支架取栓，也可使用抽吸取栓或配合球囊导引导管、中间导管等装置。适应症：①发病24h内的急性前、后循环大血管闭塞患者，经过临床及影像筛选后，当符合现有循证依据时，均推荐血管内取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。②发病6h内的前循环大血管闭塞患者，符合以下标准时，建议血管内取栓治疗：卒中前mRS评分0～1分；缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起；NIHSS评分≥6分；ASPECTS评分≥6分（Ⅰ类推荐，A级证据）。③有急诊血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉阿替普酶溶栓标准时，建议接受静脉溶栓治疗，但不应等待静脉溶栓效果，应同时桥接血管内治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。④距患者最后看起来正常时间在6～16h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN或DEFUSE3研究入组标准时，推荐血管内治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。⑤距患者最后看起来正常时间在16～24h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐血管内治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。⑥发病0～12h内的急性基底动脉闭塞患者，当符合ATTENTION或BAOCHE研究入组标准时，推荐血管内治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。⑦发病12～24h内的急性基底动脉闭塞患者，当符合BAOCHE入组标准时，推荐血管内治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。⑧对于发病24h内，伴有大梗死核心的急性前循环大血管闭塞患者，当符合ANGEL-ASPECT，RESCUE-JapanLIMIT或SELECT2研究的入组标准时，推荐血管内治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。⑨在急诊血管内治疗过程中，经筛选的串联病变（颅外和颅内血管同时急性闭塞）患者，可以考虑进行血管内治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。⑩发病24h以上的大血管闭塞患者，血管内治疗的获益性尚不明确，应结合中心实际情况，在谨慎筛选的情况下，考虑是否进行急诊血管内治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。●非急性闭塞：①单纯球囊扩张/药物涂层球囊扩张，要根据闭塞段自管直径选择相应型号的球囊，原则上逐步采用从直径小的到直径大的球囊。颅内睢管闭塞病变的球囊扩张，般选择直径不超过2.5mm的球囊。闭塞再通术中，球囊充分扩张病变后。仍存在的严重残余狭窄，可考虑进一步支架植入。支架可结合血管直径、迂曲情况、成角情况等选择。对于颅外段颈动脉病变优先选择闭环式支架，有利于处理后续可能出现的颅内大血管病变。②药物治疗是颅内外大血管非急性闭塞的基础治疗。无症状性颅内外大动脉非急性闭塞病变，不建议血管再通治疗。症状性颅内外大血管非急性闭塞合并严重血流动力学障碍患者可考虑血管内再通③非急性闭塞一般在急性脑梗死2周后介入治疗，特殊情况下也可考虑2周内血管内再通治疗。④术前需要综合预估闭塞病变开通的成功率及其风险性，对于颅外血管，可以结合CAO评分量表等工具来评估。闭塞远端在床突段及以上的非局限性闭塞病变的再通率相对低，且远期再闭塞率高，不建议行血管内介入开通。⑤颈动脉闭塞再通的手术终