脑梗死诊疗规范

脑梗死诊疗规范一、参考论著或指南中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022中国急性缺血性卒中诊治指南2023急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023

二、概述及临床表现脑卒中已成为我国第一大死因。缺血性脑卒中是最常见的脑卒中类型，占我国脑卒中的69.6%~70.8%。我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后1个月内病死率约为2.3%~3.2%，3个月时病死率为9.0%~9.6%，死亡/残疾率为3.45%~37.1%，1年病死率为14.4%~15.4%，死亡/残疾率为33.4%~33.8%。若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。三、诊断（一）诊断依据1.病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。2.体格检查：一般体格检查与神经系统检查：评估意识状态、气道、呼吸和循环功能后，生命体征稳定情况下尽快完善一般体格检查和神经系统检查。应用卒中量表评估病情严重程度：美国国立卫生研究院卒中量表(thenationalinstitutesofhealthstrokescale，NIHSS)。3.辅助检查：所有患者都应做的实验室检查：(1)血糖、肝肾功能和电解质；(2)心电图和心肌缺血标志物；(3)全血计数，包括血小板计数；(4)凝血酶原时间(PT)/国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT)；(5)血氧饱和度。部分患者必要时可选择的检查：(1)毒理学筛查；(2)血液酒精水平；(3)妊娠试验；(4)动脉血气分析(若怀疑缺氧)；(5)腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)；(6)脑电图(怀疑痫性发作)；(7)胸部X线检查。所有患者都应做的影像学检查检查：头部CT平扫；怀疑大血管病变时完头颈部CTA+CTP或头部MRI+MRA+DWI+灌注加权成像(PWI)检查；怀疑后循环脑梗死时完善头部MRI+MRA+DWI检查（二）鉴别诊断（1）脑出血：脑梗死有时与小量脑出血的临床表现相似，但活动中起病、病情进展快、发病当时血压明显升高常提示脑出血，CT检查发现出血灶可明确诊断。（2）颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆，须提高警惕，CT或MRI检查有助确诊。四、治疗方案及原则（一）静脉溶栓静脉溶栓是目前最重要的恢复急性缺血性脑卒中患者脑血流的措施之一，目前通常使用的药物为重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)及替奈普酶。目前公认的静脉溶栓的时间窗为发病4.5小时。原则上无绝对禁忌证的患者均可进行溶栓治疗，但需要在考虑患者的伤残程度(NIHSS)、出血风险、溶栓后的可能获益、患者及家属意愿等个体化因素评估风险获益后进行。发病4.5小时内的急性缺血性脑卒中患者，对缺血性卒中发病4.5h内的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证(表格1及表格2)严格筛选患者，尽快给予阿替普酶或替奈普酶静脉溶栓治疗。用药期间及用药24小时内应严密监护患者。使用方法：阿替普酶0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h；替奈普酶0.25mg/kg(最大剂量25mg)，静脉团注用药期间及用药24h内应严密监护患者。（2）静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证见表格1。3.0~4.5小时内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证及补充内容见表格2。（二）抗血小板治疗(1)对于不符合静脉溶栓或血管内机械取栓适应证且无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~300mg/d治疗。急性期后可改为预防剂量(50~300mg/d)。(2)对溶栓治疗者，原则上阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用，如果患者存在其他特殊情况(如合并疾病需要)，在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物。(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。(4)对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者(NIHSS评分≤3分)，在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗(阿司匹林和氯吡格雷)并维持21d，有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险，如患者已完成CYP2C19基因检测，且为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，可使用替格瑞洛和阿司匹林双重抗血小板治疗并维持21d。(5)对于未接受静脉溶栓治疗的大动脉粥样硬化性轻型卒中患者(NIHSS评分≤5分)，在发病72h内应尽早启动双重抗血小板治疗(阿司匹林和氯吡格雷)并维持21d，有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但出血风险增加，应密切观察出血风险。(6)血管内机械取栓后24h内使用替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策(是否联合静脉溶栓治疗等)。(7)对于急性非大‐中动脉闭塞性致残性缺血性卒中患者(发病24h