病历书写基本规范测试题附答案

病历书写基本规范测试题附答案单选题1.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。A.单线B.双线C.蓝线D.绿线答案：B解析：根据病历书写基本规范，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.即时B.1小时内C.2小时内D.3小时内答案：A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成，以便准确记录患者当时的病情。3.入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：入院记录需要在患者入院后24小时内完成，以全面准确地反映患者入院时的基本情况。4.首次病程记录的书写要求，以下错误的是（）A.由经治医师或值班医师书写B.应在患者入院8小时内完成C.无需提出诊断依据D.需提出诊疗计划答案：C解析：首次病程记录需要提出诊断依据，这是对患者病情做出准确判断的重要支撑，同时由经治医师或值班医师书写，应在患者入院8小时内完成，并提出诊疗计划。5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，以对患者的病情进行进一步评估和指导治疗。6.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应当于查房后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应当于查房后24小时内完成，以确保查房意见及时记录和落实。7.手术记录应当在术后（）内由手术者完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内由手术者完成，详细记录手术的过程和情况。8.术后首次病程记录应当由参加手术的医师在术后（）内完成。A.即时B.1小时C.2小时D.3小时答案：A解析：术后首次病程记录应当由参加手术的医师在术后即时完成，及时反映患者术后的情况。9.出院记录应当在患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，总结患者住院期间的治疗情况和出院时的状态。10.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，记录患者死亡的相关情况。11.下列不属于病历书写基本要求的是（）A.客观B.真实C.准确D.华丽答案：D解析：病历书写要求客观、真实、准确、及时、完整、规范，不需要华丽的辞藻。12.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由（）书写。A.实习医师B.试用期医师C.进修医师D.以上均可，但需上级医师审核签名答案：D解析：日常病程记录可由经治医师书写，也可由实习医师、试用期医师、进修医师书写，但需上级医师审核签名。13.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。14.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。A.患者本人B.患者的法定代理人C.被授权人D.以上均可答案：D解析：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。15.医嘱内容及起始、停止时间应当由（）书写。A.护士B.医师C.实习医师D.试用期医师答案：B解析：医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，护士负责执行。16.一般情况下，医师不得下达（）医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。A.书面B.口头C.长期D.临时答案：B解析：一般情况下，医师不得下达口头医嘱，特殊情况如抢救急危患者时可下达，但有相应的处理要求。17.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）A.会诊记录应另页书写B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况C.会诊意见不需要提出具体诊疗建议D.会诊医师应当在会诊申请发出后48小时内完成会诊答案：C解析：会诊意见需要提出具体诊疗建议，会诊记录应另页书写，会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况，会诊医师应当在会诊申请发出后48小时内完成会诊。18.住院志的书写形式不包括（）A.入院记录B.再次或多次入院记录C.24小时内入出院记录D.手术记录答案：D解析：住院志的书写形式包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等，手术记录不属于住院志的书写形式。19.医疗机构的门诊病历的保存期不得少于（）年；住院病历的保存期不得少于（）年。A.10，20B.15，30C.20，40D.25，50答案：B解析：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年；住院病历的保存期不得少于30年。20.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用（）制记录。A.12小时B.24小时C.10小时D.18小时答案：B解析：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，确保时间记录的准确性。多选题1.病历书写应当（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE解析：病历书写的基本要求是客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.下列属于住院病历内容的有（）A.体温单B.医嘱单C.辅助检查报告单D.病程记录E.手术同意书答案：ABCDE解析：住院病历内容包括体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单、医学影像检查资料等。3.首次病程记录的内容包括（）A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见E.会诊意见答案：ABC解析：首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等，上级医师查房意见和会诊意见不属于首次病程记录的内容。4.日常病程记录应包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见E.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCDE解析：日常病程记录应包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果等。5.手术同意书的内容包括（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.经治医师或术者签名E.医疗机构盖章答案：ABCD解析：手术同意书的内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师或术者签名等，不需要医疗机构盖章。6.下列关于病历保管的说法，正确的有（）A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管C.住院病历由医疗机构负责保管D.患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单等E.医疗机构应妥善保管病历资料，防止病历丢失、损坏答案：ABCDE解析：以上关于病历保管的说法均正确，体现了病历保管的相关规定和患者的权利。7.下列属于抢救记录内容的有（）A.病情变化情况B.抢救时间及措施C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称D.抢救过程中执行医嘱情况E.患者病情转归答案：ABCDE解析：抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、抢救过程中执行医嘱情况、患者病情转归等。8.会诊记录应包括（）A.申请会诊记录B.会诊意见记录C.会诊医师的专业技术职称D.会诊时间E.会诊医师签名答案：ABCDE解析：会诊记录应包括申请会诊记录、会诊意见记录、会诊医师的专业技术职称、会诊时间、会诊医师签名等。9.下列关于医嘱的说法，正确的有（）A.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱B.长期医嘱有效时间在24小时以上C.临时医嘱有效时间在24小时以内D.医嘱不得涂改E.医嘱单上的签名必须清晰可辨答案：ABCDE解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱有效时间在24小时以上，临时医嘱有效时间在24小时以内，医嘱不得涂改，医嘱单上的签名必须清晰可辨。10.死亡病例讨论记录的内容包括（）A.讨论日期B.主持人及参加人员姓名、专业技术职称C.死亡原因D.死亡诊断E.对诊疗过程的分析、意见和建议答案：ABCDE解析：死亡病例讨论记录的内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、死亡原因、死亡诊断、对诊疗过程的分析、意见和建议等。11.下列关于病历书写中日期和时间的要求，正确的有（）A.一律使用阿拉伯数字书写B.采用24小时制记录C.年、月、日、时、分的书写格式为“XXXX年XX月XX日XX时XX分”D.记录时间要精确到分钟E.急诊病历应记录到秒答案：ABCD解析：病历书写中日期和时间一律使用阿拉伯数字书写，采用24小时制记录，年、月、日、时、分的书写格式为“XXXX年XX月XX日XX时XX分”，记录时间要精确到分钟，急诊病历也不需要记录到秒。12.下列属于特殊检查、特殊治疗同意书内容的有（）A.特殊检查、特殊治疗项目名称、目的B.可能出现的并发症及风险C.患者签名D.医师签名E.医疗机构盖章答案：ABCD解析：特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等，不需要医疗机构盖章。13.下列关于病历修改的说法，正确的有（）A.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上B.保留原记录清楚、可辨C.注明修改时间，修改人签名D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任E.已完成录入打印并签名的病历不得修改答案：ABCD解析：已完成录入打印并签名的病历如需修改，应按照规定的程序进行修改，并非不得修改，其他选项关于病历修改的说法均正确。14.下列关于病历质量控制的说法，正确的有（）A.医疗机构应建立病历质量管理制度B.成立病历质量管理委员会或质量控制小组C.定期对病历质量进行检查评估D.对病历书写的各个环节进行质量监控E.对病历质量存在问题的医师进行培训和考核答案：ABCDE解析：以上关于病历质量控制的说法均正确，体现了医疗机构对病历质量控制的全面管理。15.下列关于电子病历的说法，正确的有（）A.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息B.电子病历应当遵循病历书写基本规范C.电子病历系统应当具备用户身份识别、授权管理等功能D.电子病历可以采用数据电文的形式保存E.电子病历的归档可以参照纸质病历进行管理答案：ABCDE解析：以上关于电子病历的说法均正确，反映了电子病历的特点和管理要求。填空题1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用（）。答案：外文解析：在病历书写中，当遇到通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等情况时，可以使用外文。2.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、（）、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。答案：诊断依据解析：上级医师查房记录需包含对患者病情、诊断依据、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等内容。3.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有（）以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。答案：副主任医师解析：疑难病例讨论记录通常由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。4.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后（）内书写。答案：即刻解析：有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写，以准确记录操作过程和患者当时的情况。5.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者或者其近亲属告知输血的相关情况，并由患者或者其近亲属签署是否同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、（）等。答案：可能产生的不良后果和防范措施解析：输血治疗知情同意书需要告知患者或其近亲属输血可能产生的不良后果和防范措施等信息。6.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、（）、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。答案：出入液量解析：病重（病危）患者护理记录内容包括患者基本信息、记录日期和时间、出入液量、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。7.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和（）。答案：临时医嘱单解析：医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单两种类型。8.体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、（）、大便次数、出入液量、体重、血压、呼吸、脉搏、体温等。答案：体温曲线解析：体温单内容包括患者基本信息、日期、手术后天数、体温曲线、大便次数、出入液量、体重、血压、呼吸、脉搏、体温等。9.病历归档的时间应当在患者出院后（）内完成。答案：1周解析：病历归档的时间应当在患者出院后1周内完成，以便对病历进行妥善保存和管理。10.医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：患者本人或其（）；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构。答案：代理人解析：医疗机构应当受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构复印或者复制病历资料的申请。简答题1.简述病历书写的基本要求。答：病历书写的基本要求包括：（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历内容必须是对患者病情的客观反映，不能主观臆断；记录的信息要真实可靠，准确无误；书写要及时，避免拖延导致信息遗忘或不准确；内容要完整，涵盖患者的各项信息和诊疗过程；同时要遵循规范的格式和要求。（2）使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（3）病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（4）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（5）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。2.简述入院记录的内容。答：入院记录的内容包括：（1）一般情况：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（2）主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（3）现病史：是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过以及病程中的一般情况等。（4）既往史：包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、输血、过敏等，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。（5）个人史：包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。（6）婚育史：包括婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者要记录月经史和生育史。（7）家族史：包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（8）体格检查：记录生命体征、一般情况、头、颈、胸、腹、脊柱四肢、神经系统等检查结果。（9）专科情况：根据专科需要记录专科特殊情况。（10）辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（11）初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（12）书写入院记录的医师签名。3.简述首次病程记录的内容及要求。答：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。其内容包括：（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。4.简述日常病程记录的内容及要求。答：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医师、试用期医师或进修医师书写，但需上级医师审核签名。内容包括：（1）患者的病情变化情况及症状体征的变化。（2）重要的辅助检查结果及临床意义。（3）上级医师查房意见、会诊意见。（4）医师分析讨论意见。（5）