成人腹部外科围手术期患者血液管理指南2026

成人腹部外科围手术期患者血液管理指南2026质运输、免疫功能、凝血与止血功能、体温正术前异常血液学指标，减少围手术期出血，避免不必要的异体血输注，腹部外科手术主要指腹腔脏器手术，以胃肠外外科患者术前常并存贫血，其中肝胆恶性肿瘤术前贫血发生率约为22%,胃肠道恶性肿瘤术前贫血发生率约为30.0%~38.6%,其严重程度与患者症和死亡风险增加的主要危险因素之一。此外，腹部外科手术后4周内静脉血栓的发生率为0.1%~3.0%,出血风险为0.1%~4.0%。因此，如何布多项指南与共识。这些指南和共识主要面向(一)制订流程本指南严格遵循《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)》制作指南计划书和正式指南文件。依托中华会麻醉学分会建立相关工作组，包括统筹专家组Transparency,PREPARE,/)进本指南的临床问题形成严格遵循规范流程，围手术期贫血的危险因素及干预措施；(2)术中大量失血和血栓形成的危险因素及高危患者的识别；(3)抗凝及抗血小板药物的围手术期管理；(4)减少围手术期出血和异体血输注的非药物及药物干预措施。经34位专家进行第二轮德尔菲法投票后，遴选出17个与腹部手术围手术期血液(二)证据检索对于纳入的17个临床问题，按照人群、干预措施、对照和结局指标原则 行解构，委托34位专家针对与每一临床问题设立对应的关键词或主题词进行系统性文献检索。检索英文数据库包括PubMed和CochraneLibrary,中文数据库包括中国知网、万方数据库和中华医学期刊全文数据库。检索时间最终截至2025年11月，语种限定为中文和英文。纳入标准：(1)研究对象：年龄18岁及以上接受择期腹部手术患者；(2)重复发表文献；(2)无法获取全文；(3)短篇报道科及泌尿科经腹腔手术；(5)腹部大血管手术。(三)证据质量分级及推荐强度说明RecommendationsAssessment,Development,andEGRADE)对证据质量和推荐强度进行分级，见表1。通过复习文献，指倚等影响证据质量的因素后，对证据质量、受观和意愿以及资源利用等进行综合评估，制作GRADE网格，选项包括：利明显大于弊、利大于弊、利弊相当或无法于利。指南工作组通过第三轮德尔菲法收集GRADE网格投票情况，并按以外的任意一格票数超过50%,则视为达成共识，可直接确定推荐强度；若“利弊相当或无法确定”某一侧两格总票数超过70%,亦视为达成共识，可确定推荐方向，推荐强度则直接定为“弱”;其余情况视为未达成一致。对于未达成一致意见，最终通过会议讨论法确定推荐等级。(四)推荐意见形成及审定2025年1至10月，指南编写专家组根据纳入文献，撰写推荐意见及文献解读，撰写过程遵循医疗保健实践指南报告规范(ReportingItemsfor指导专家组组织34名专家进行第一次审定。此后，指南编写专家组基于第一轮评价结果再次对文献进行检索，并对初稿进行修订及点对点复审，最终形成指南文件，并对收集到的意见进行复议，点对点复审。于2025年12月22日在北京召开定稿会。本指南发布前进行了同行评议，并对审稿意见进行了回复和修改。(五)指南的目标人群和使用者本指南的目标人群为拟行腹部外科手术的成人患者，主要包括肝胆胰外科及胃肠外科手术。本指南的主要使用者为参与腹部外科手术围手术期血液管理的外科、麻醉科、重症医学科、血液科、输血科、护理及其他相关专业人员。指南内容还可为初级卫生保健提供者、公共卫生从业人员、医院管理人员和政策制定者提供参考，有助于制定相关的临床路径和管理政策。 (六)利益冲突声明：参与指南撰写和研讨的所有工作组成员均填写了利益冲突声明表，声明与指南不存在直接经济利益冲突。指南制订过程中的文献筛选、评价、证据提取均由工作组成员完成。(七)指南发布与更新工作组计划每3~5年进行指南更新。如有新的重大证据即时修订，以确保(一)术前管理问题1:围手术期补充铁剂是否有助于改善腹部外科患者血红蛋白浓度?推荐意见1:围手术期补充铁剂有助于提升并存缺铁性贫血的腹部外科患手术，建议根据患者病情需要，个体化确定补充铁剂的时机和类型(证据等级：高；推荐强度：强)。证据评述：贫血是指血红蛋白浓度低于120g/L(男性)或110g/L(女性)。约1/3的腹部外科患者并存术前贫血。鉴于术前贫血发生率较高且腹部外科患者并存贫血的主要原因包括肿瘤相缺铁性贫血是指患者血液实验室检查结果符合以下诊断标准中的第1条，以及第2~6条中的任意两条及以上：(1)血红蛋白浓度低于诊断界值，且红细胞呈小细胞、低色素性；(2)有明确的缺铁病因和临床表现(如乏力、头晕、心悸等);(3)血清铁蛋白(SF)<15μg/L;感染或合并慢性炎症患者(除外慢性肾功能不全、心力衰竭)SF<70μg/L;转铁(TIBC)>64.44μmol/L;血清可溶性转铁蛋白受体>26.50nmol/L胞<15%;(5)红细胞游离原卟啉>0.90μmol/L(全血),锌原卟啉>0.96μmol/L(全血);(6)补铁治疗后血红蛋白水平或铁代谢相关指标较前术前口服铁剂(例如硫酸亚铁或富马酸亚铁200mg/d,或400mg隔日一次，疗程为2~4周)或使用静脉铁剂(例如羧基麦芽糖铁15~20mgkg-1·d-¹,单次最高剂量1g,每周最高剂量1g,给药时间为3d至4周)有助于提升缺铁性贫血患者的血红蛋白浓度可以更有效提升腹部外科患者血红蛋白浓度。尽管有Meta分析提示术前注PRBC的需求。有研究显示，术后静脉输注铁剂可提升接受蛋白浓度。一项纳入17项研究的Meta分析显示，术后补充铁剂可使血红蛋白浓度提升约3.4g/L,但未能降低PRBC输注率。考虑到血红蛋白浓度提升幅度微小，目前仍缺乏充分证据支持问题2:术前使用促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)是否有助于改善腹部外科患者血红蛋白浓度?推荐意见2:术前使用EPO有助于提升血红蛋白浓度并降低输注PRBC的风险，但需注意EPO在肿瘤患者中应用的风险(证据等级：高；推荐强度：弱)。证据评述：90%以上的EPO由肾脏皮质细胞产生，其通过与EPO受体结合，促进红系定向干细胞分化成熟。一项纳入7项RCT研究包括688例患者的网状Meta分析显示，高剂量重组人EPO(300IU·kg-¹·d-¹,疗程12d)联合口服铁剂(200mg/d,疗程10d)可显著提升血红蛋白浓度并降低结直肠癌患者输血风险[比值比(oddsratio,OR)0.24,95%CI:0.08~0.73]及输血量(均值2.62U,95%CI:1.70~3.55U)。另外一项Meta分析纳入32项RCT包括4750例患者，结果显示EPO组的PRBC输注率较安慰剂组显著降低[相对危险度(relativerisk,RR)0.59,95%CI:0.47~0.73],该结果在接受心脏手术和骨科手术患者的亚组分析中亦得到证实；该研究显示术前使用EPO并未显著增加血栓栓塞并发症的风险。然而，临床前研究和临床研究显示EPO有促进肿瘤增问题3:如何评估腹部外科患者围手术期出血与血栓形成风险?推荐意见3:建议采用经过临床验证的风险评估量表进行围手术期出血及血栓形成风险评估，必要时可以进行实验室辅助检查(证据等级：中；推荐强度：强)。南专家委员会推荐采用2022年欧洲麻醉与重症监护学会和2024年美国麻醉医师协会关于心脏疾病患者行非心脏手thromboembolism,VTE)风险评估工具(表3)。该量表分为4个风险级别：0分为低危(VTE发生率<10%)、1~2分为中危(VTE发生率10%~20%)、3~4分为高危(VTE发生率20%~40%)、≥5分为极高危(VTE发生率40%~80%)。临床研究显示，Caprini评分在中国腹部外科手术患者中的预测VTE准确性约为60%~80%。此外，Rogers评分验证。(1)实验室检查：国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR)主要用于监测双香豆素类药物(如华法林，主要作用于外源性与共同凝血途径)的抗凝作用，正常值范围为0.8~1.2,治疗目标范围通常为2.0~3.0。活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,APTT)主要用于监测普通肝素(作用于抗凝血酶Ⅲ)的抗凝作用，正常值范围为25~35s,治疗目标为正常值1.5~2.5倍。抗Xa活性主要用于监测低分子肝素(lowmolecul床旁凝血功能监测技术：临床常用的床旁凝血功能图(thromboelastography,TEG硬化患者的研究中，与根据INR和血小板计数指导的血液制问题4:对于腹部外科患者，维生素K拮抗剂、直接口服抗凝药物与抗血推荐意见4:维生素K拮抗剂、直接口服抗凝药物与抗血小板药的围手术原则如下：(1)正在使用抗凝或者抗血小板药的患者是否需要在术前停止使用，应综合考虑手术出血与血栓形成风险；(2)对于需要停用抗凝是否需桥接治疗；(3)术后应结合手术情况及时评估出血风险，并酌情一项纳入52例接受腹部外科手术患者的RCT显示，术前不停用阿司匹林并未增加围手术期出血风险。多项小样本量回顾性研究也显示术前不停用阿司匹林不增加接受择期腹部外科患者的围手术期出血风险。值得注意的是，一项纳入6905例接受择期非心脏手术患者的RCT中，口服阿司匹林(术前2~4h200mg,术后100mg/d,持续30d)可使大出血风险增加约1.3倍。目前仍缺乏其他抗凝与抗血小板药在腹部手术中应用的在紧急情况下，可以采用药物拮抗抗凝剂的作用，例如维生素K(静脉注射5~10mg)拮抗香豆素类抗凝剂的作用，鱼精蛋白拮抗普通肝素的作用[二者质量比(1~1.3):1],以及输注新鲜冰冻血浆(freshfrozenplasma,FFP)拮抗直接口服抗凝药(directoralanticoagulant,DOAC)的作用。问题5:选择性动脉栓塞是否有助于降低肝脾手术的术中出血量?推荐意见5.1:对于可直接切除的原发性肝细胞癌，术前动脉栓塞不被推荐用于减少术中出血(证据等级：高；推荐强度：强)。推荐意见5.2:对于血供丰富的肝脏巨大良性肿瘤，可考虑在术前进行选择性血管栓塞以减少出血量(证据等级：中；推荐强度：弱)。推荐意见5.3:对于合并门静脉高压计划行脾切除术的患者，术前实施脾动脉栓塞可以减少术中出血(证据等级：中；推荐强度：弱)。栓塞(transcatheterarterialembolization,TAE)、经动脉化疗栓塞 (transcatheterarterialchemoembolization,TACE)及门静脉栓塞 (portalveinembolization,PVE)等。一项纳入29项研究包括22023例肝切除术患者的Meta分析显示，TACE联合肝切除术较单纯肝切除术=-11.17,95%CI:-21.79~-0.54,P=0.039]。但另外3项Meta分(二)术中管理曲线(证据等级：高；推荐强度：强)。肝切除(laparoscopicliverresecliverresection,RLR)等微创技术可减少术中出血。一项纳入13项RCT包含1457例肝切除患者的Meta分析显示，LLR组术中出血量显著少于在胃肠手术方面，一项纳入8项RCT和22项非随机对照研究包含16029开放手术组。一项纳入1056例中国胃癌患者的RCT也显示腹腔镜组出在胰腺手术方面，一项在中国开展的临床试验纳入了200例胰腺导管腺癌ml)。这与一项纳入2项RCT和22项倾向评分匹配(propensityscorematching,PSM)研究的Meta分析结果相似。在远端胰腺手术方面，一项纳入8项研究包含588例胰腺癌患者的Meta分析显示，与腹腔镜根治性顺行模块化胰脾切除术(radicalantegrademodularpancreatosplenectomy,RAMPS)相比，开放RAMPS的术中出血量尽管微创手术方式可显著减少术中出血量，明，在低手术容量中心开展的腹腔镜胰十二指肠切除术(lpancreaticoduodenectomy,LPD)和机器人胰十二指肠切除术(roboticpancreaticoduodenectomy,RPD)与更高的死亡率显著相关。问题7:能量平台器械是否可以减少腹部手术术中出血?推荐意见7:根据手术类型合理选择能量平台器械、并由有经验医师操作的条件下可减少腹部手术术中出血(证据等级：高；推荐强度：强)。电刀、超声手术刀和双极电热血管闭合装置(electrothermalbipolar电刀是腹部外科最常用的能量平台器械，Meta分析显示，使用电刀较传与传统肝切除术(如钳夹压碎法)相比，RCT研究显示EBVS可以有效减少术中出血，也可以减少结扎。另一项Meta分析亦显示EBVS可减少胃肠手术术中出血量。超声手术刀是一种高频电外科装置。一项Meta分组。而一项纳入19项研究包含1955例患者的Meta分析显示，与其他入5项RCT包含489例胃癌手术患者的Meta分析显示，与常规电刀组相比，采用超声手术刀技术可显著减少术中出问题8:血流阻断技术是否有助于减少腹部外科手术术中出血?推荐意见8:应用血流阻断技术可减少腹部外科手术中出血量，但应根据患者及病灶的具体情况选择适合的阻断方式(证据等级：高；推荐强度：证据评述：血流阻断技术目前主要应用在肝切除手术中，包括肝门阻断、肝静脉流出道阻断、肝下下腔静脉阻断等。其中间歇性肝门阻断技术(intermittentPringlemaneuver,IPM)又称Pringle技术，是肝切除术中出血控制的基础技术之一。研究发现，累积缺血时间<120min是静脉阻断等阻断方式也在不同的临床场景开损伤、出血等不良事件。随着微创外科技术的中IPM应用率。一项纳入16项研究(含6项RCT)的Meta分析显示，高于非阻断组。此外，Guo等通过Meta分析发现，术中应Kiritani等阐述了机器人辅助胰十二指肠切除术中采用左后径路优先解剖作更为安全。一项关于右半结肠癌手术患者入路有利于实现早期血管控制(如回结肠动脉、结肠中动脉等),从而减问题9:留置引流管是否可以预警或减少腹部外科手术术后出血?推荐意见9:在腹部手术中，留置腹腔引流管有助于预警术后出血，但难以减少术后出血发生率(证据等级：中；推荐强度：强)。2086例肝切除患者，其中12例(0.58%)因术后出血而再次手术。所有12例术后出血的诊断均基于腹腔引流管引出血液。但一项纳入3项RCT与5项非随机对照研究的关于预防性放置腹腔引流管在肝切除术中一项纳入2978例胃癌患者的回顾性研究显示，腹腔出血的发现途径中，35.90%由血性引流液提示，38.46%由CT诊断，15.38%由超声发现，10.26%由造影确诊，提示引流管对腹腔出血的敏感性极低。在其他胃肠手术、结直肠癌手术患者的研究也发现腹腔引胰腺术后出血是胰腺术后严重并发症之一，包括24h内早期出血及24h要指征。特别是前哨性出血通常来自腹腔引引流可清除胰瘘相关积液，理论上可降低出血风险。然而多项研究显示，问题10:自体输血技术用于腹部手术的有效性和安全性如何?推荐意见10:自体输血技术可能降低腹部外科患者围手术期使用异体输其需要注意血液是否受到外来物质污染(证据等级：中；推荐强度：强)。与贮存式自体输血。一项纳入10项回顾性研究包括1125例患者的Meta分析显示，回收式自体输血可减少肝移植术中两项回顾性研究也显示回收式自体输血可以减少肝移植手术和肝胆胰手术围手术期PRBC输注量。一项纳入4项RCT包括244例患者的Meta分析显示急性等容血液稀释可减少肝切除手术中PRBC的输注风险(RR=0.39,95%CI:0.24~0.62)。一项纳入475例结直肠癌手术患者的RCT结果显示，贮存式自体输血可显著降低PRBC输注患者比例(56%异体输血比例。有研究关注了贮存式自体输血对恶性肿瘤患者远期影响，依据中华人民共和国卫生行业标准SW/T问题11:积极体温管理是否可以减少腹部外科手术术中出血量?推荐意见11:积极体温管理可能减少腹部外科手术中出血量(证据分级：中，推荐强度：强)。证据评述：围手术期低体温指各种原因所致核心体温<36℃的临床现象，其严重程度可分为：轻度低体温(34~36℃)、中度低体温(32~34℃)、重度低体温(核心体温<32℃)。2008年的一项系统综述表明，术中低体温(34~36℃)可使术中出血量增加约16%(95%CI:4%~26%;14项研究，共1219例患者)并使输血风险增加约22%(95%CI:3%~37%;10项研究，共985例患者)。一项纳入54项研究3976例患者的Meta分析显示，积极体温管理可能降低术中输血风险(OR=0.6,95%CI:0.4~1.0;9项研究，共1000例患者),但未能减少术中出血量(MD=-11.03ml,95%CI:-58.91~36.85;16项研究，共1099例患者)。另一项纳入67项研究包括5438例患者的系统综述显示，尽管积极体温管理降低了术中出血量 (MD=-46.17ml,95%CI:-82.74~-9.59;20项研究，1372例患者),但该降幅的临床意义有限。2022年，一项RCT(n=5013)探讨了积极体温管理(37.0℃)与常规体温管理(35.5℃)对非心脏大手问题12:低中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)技术是否有推荐意见12:低CVP技术可以减少肝脏手术术中出血，但其安全性有待进一步证实；实际操作中应加强监测，避免循环压 (证据分级：中；推荐强度：强)。入麻醉药、利尿药、扩血管药物等干预措施将CVP控制在<5cmH₂O。多项Meta分析显示，控制性低CVP可有效减少肝脏切除术术中出血量 此外，多项国际指南与共识推荐联合使用小例患者的RCT显示，与常规潮气量(10~12ml/kg)相比，小潮气量(6~8ml/kg)联合术中定期肺复张可以减少肝脏切除术的术中出血量(中位数301ml比394ml,P=0.009),同时降低术中大出血(>800ml)比例(0比20%,P=0.003)和输血比例(5%比20%,P=0.043)。一项对纳入79例肝脏切除术患者RCT研究的二次分析显示，与常规通气策略(10~12ml/kg和PEEPOcmH₂O)相比，小潮气量6~8ml/kg和呼气终末正压6~8cmH₂O在数值上显示出更低的中位术中出血量(275ml比500ml,P=0.47)和输血比例(21.5%比35.0%,P=0.17),需要指出的是，多项研究显示，术中低血压(即使仅持续1min)可显著增加术后并发症及死亡风险，低CVP常伴随体循环压力的降低和组织灌注不足，因此在应用低CVP技术的过程中需严密监测血流动力学波动情况，尽量降低低CVP的程度并缩短持续时间。推荐意见13.1:静脉止血药(如氨甲环酸、矛头蝮蛇血凝酶、纤维蛋白原和凝血酶原复合物等)有助于减少腹部外科手术术中出血(证据等级：高；推荐强度：强)。推荐意见13.2:不建议预防性使用重组活化凝血因子VⅡ(recombinantactivatedfactorVI,rFVla)(证据等级：低；推荐强度：弱)。证据评述：氨甲环酸通过抑制纤溶酶原的激活发挥作用。多项Meta分析加血栓形成风险。多项Meta分析显示，氨甲环酸在肝脏手术中的止血效在血管破损处发挥强效止血作用。一项RCT研究显示，矛头蝮蛇血凝酶可减少术中及切口单位面积出血[(94.3±11.4)ml比(128.6±10.3)ml]。一项纳入11025例患者围手术期使用矛头蝮蛇血凝酶的真实世界率为零，未发现患者发生过敏性休克、过敏性事件或围手术期血栓事件。一项多中心RCT显示，预防性输注纤维蛋白原(目标2.9g/L)未能降低肝移植术术中及术后24h内PRBC输注率、氨甲环酸用量、氨甲环酸仍较少。本指南专家组推荐纤维蛋白原<1.5g/L作为输注指征。手术患者血浆纤维蛋白原降至1.5~2g/L时可补充纤维蛋白原浓缩物，肝移植患凝血酶原复合物是一种从健康人血浆中提取、经静脉注射用血液制品，其主要成分为维生素K依赖的凝血因子(Ⅱ、VⅡ、IX、X)。一项纳入7项回顾性研究的Meta分析显示，在TEG监测下给予凝血酶原复合物可以显著减少肝移植术中PRBC和FFP的输注风险。建议根据INR、PT、TEG等监测指标选择药物剂量，剂量一般为10~30示，肝胆手术中rFVIa组与安慰剂组死亡率(OR=0.96,95%Cl:0.35~2.62)、红细胞输注量(95%CI:-0.08~0.72)及不良事件风险(OR=1.55,95%CI:0.97~2.49)差异均无统计学意义。一项Meta分析结果显示，腹部手术中应用rFVla的36例患者中有6例出现血栓栓塞并发症(估计概率16.5%,95%Cl:1.2%~31.8%)。问题14:腹部外科手术中，使用局部止血剂或(和)局部止血材料是否推荐意见14:根据手术部位和手术方式，手术局部使用止血剂或(和)止血材料有助于手术中止血(证据分级：中；推荐强度：强)。证据评述：术中止血主要依靠手术操作，包括血管结扎、缝合及能的应用。局部止血材料仅起辅助作用，非决定性作用。一项Meta分析显示纤维蛋白封闭剂有助于减少肝脏切除术术中出血。但亦有RCT显示，率。一项胃肠手术患者的Meta分析显示，纤维蛋白封闭剂可减少出血，但未能降低吻合口瘘发生率。有研究显示采用纤维这是凝血块形成和止血过程中的关键后期步技术体外制备，与人体内源性凝血酶的氨基功能。一项重组人凝血酶Ⅲ期RCT研究(n=411)比较其与牛凝血酶在肝切除术中的止血有效性、安全性及免疫原组治疗后抗药抗体的阳性率为1.5%,显著低于牛凝血酶组的21.5%(P<0.01)。一项国内重组人凝血酶临床Ⅲ期RCT(n=510)评价重组免疫原性，结果显示，6min内止血率分别为重组人凝血酶组71.6%、安慰剂组44.0%,组间差异有统计学意义(P<0.001)。(三)围手术期成分输血的应用问题15:对于腹部外科患者，PRBC的输注指征是什么?推荐意见15:对于拟行腹部外科手术的患者，建议PRBC输注指征为血红蛋白<70g/L;其中，对于合并心脑血管疾病的患者，建议输注指征为血红蛋白<80~100g/L(证据等级：高；推荐强度：强)。证据评述：围手术期成分输血总体原则可参照规范(2025年版)》。保障患者安全是围手术期成分输血的主要目的，两项RCT探索了限制性输血策略(PRBC输注指征一般为血红蛋白<70~80g/L)与开放性输血策略(PRBC输注指征一般为血红蛋白南专家组建议，拟行择期腹部手术患者的红细胞输注指征为血红蛋白<70g/L。一项纳入11项RCT包含3033例患者的Meta分析显示，对于接受择期非心脏手术且合并心血管疾病的患者，采用限制性输血策略(血红蛋白<80g/L)显著增加围手术期急性心血管事件的发生风险(RR=1.78,95%CI:1.18~2.70,P=0)。多项关于心血管疾病和急性脑损伤患者危人群，红细胞输注指征可以放宽至血红蛋白<80~100g/L。然而该结论仍有争议。例如，中国