药学（相关专业知识）主管药师考试试题及答案解析(江西省景德镇市2026年)

药学（相关专业知识）主管药师考试试题及答案解析(江西省景德镇市2026年)一、单项选择题（每题1分，共40分。每题只有一个最佳答案，请将正确选项字母涂黑）1.某患者因社区获得性肺炎入院，既往青霉素过敏史，痰培养示肺炎链球菌（MIC0.5mg/L）。下列药物中首选的口服序贯方案是A.阿莫西林/克拉维酸875/125mgbidB.头孢呋辛酯500mgbidC.左氧氟沙星500mgqdD.多西环素100mgbidE.克拉霉素500mgbid答案：C解析：青霉素过敏患者应避免β-内酰胺类；肺炎链球菌对左氧氟沙星敏感率>95%，且肺组织穿透性好，可口服序贯，符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2023版）》推荐。2.关于治疗药物监测（TDM）的采样时间，下列说法正确的是A.万古霉素峰浓度应在滴注结束后0.5h采血B.地高辛应在服药后1h采血C.苯妥英钠应在达稳态后下一次给药前采血D.环孢素峰浓度应在服药后6h采血E.丙戊酸应在服药后2h采血答案：C解析：苯妥英钠半衰期长，达稳态需5–7天，测定谷浓度可反映稳态游离浓度；万古霉素应测谷浓度（下次给药前30min），地高辛需≥6h，环孢素测C2（服药后2h），丙戊酸测谷浓度。3.某Ⅱ型糖尿病患者，eGFR35mL·min⁻¹·1.73m⁻²，体重指数24kg/m²，HbA1c8.5%。下列降糖药中无需调整剂量且低血糖风险最低的是A.格列美脲B.利格列汀C.瑞格列奈D.甘精胰岛素E.阿卡波糖答案：B解析：利格列汀主要经胆汁排泄，肾功能不全时无需调整剂量；DPP-4抑制剂单药低血糖风险低。阿卡波糖在eGFR<30禁用；格列美脲、瑞格列奈需减量；胰岛素在肾功能不全时清除减慢，低血糖风险增加。4.关于生物等效性试验的统计判断，下列说法正确的是A.受试制剂与参比制剂的AUC几何均值比90%置信区间落在80.00%–125.00%范围内即可判定等效B.Cmax的等效区间可放宽至70%–143%C.受试者例数必须≥24例D.对高变异药物（CV>30%）可采用RSABE方法，无需扩大样本E.餐后试验若空腹已等效可豁免答案：A解析：我国《生物等效性研究技术指导原则》规定，AUC与Cmax几何均值比90%CI须落在80.00%–125.00%；高变异药物可放宽Cmax区间，但需采用RSABE并扩大样本；例数需满足统计功效；餐后试验一般不能豁免。5.某患儿8岁，诊断为急性淋巴细胞白血病，诱导方案含大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX5g/m²）。下列关于亚叶酸钙解救的说法，正确的是A.解救剂量为MTX总量的1%，静脉推注一次即可B.当MTX42h血药浓度>1μmol/L时，需增加亚叶酸钙剂量并延长解救时间C.亚叶酸钙口服生物利用度>90%，可完全替代静脉途径D.解救同时给予碳酸氢钠口服，目标尿pH<6.0E.亚叶酸钙解救不影响MTX的抗肿瘤疗效答案：B解析：HD-MTX需监测血药浓度，42h>1μmol/L提示排泄延迟，需按“CF剂量=MTX血药浓度（μmol/L）×体重（kg）”公式增加解救；尿pH应≥7.0；口服CF生物利用度仅25%–50%；CF为MTX拮抗剂，过量会降低疗效。6.关于脂质体多柔比星的毒性特点，下列描述错误的是A.手足综合征发生率高于普通多柔比星B.心脏毒性显著降低C.骨髓抑制程度与普通剂型相似D.输注反应多发生在首次给药时E.最大累积剂量可达900mg/m²答案：E解析：脂质体剂型心脏毒性降低，但最大累积剂量仍建议≤550mg/m²；手足综合征发生率约50%，与剂量相关；骨髓抑制相似；输注反应与补体激活有关，多首次出现。7.某患者因侵袭性曲霉感染予伏立康唑静滴，第5天测CYP2C19基因型为2/2（PM型），伏立康唑谷浓度8.5mg/L（目标2–6mg/L），下一步最合理的方案是7.某患者因侵袭性曲霉感染予伏立康唑静滴，第5天测CYP2C19基因型为2/2（PM型），伏立康唑谷浓度8.5mg/L（目标2–6mg/L），下一步最合理的方案是A.停用伏立康唑，改为米卡芬净B.剂量减半并复查谷浓度C.加用苯妥英钠诱导代谢D.改为口服片剂同剂量E.维持原剂量，加用利福平答案：B解析：CYP2C19PM型代谢慢，谷浓度超标易致视觉障碍、肝毒性；先减量50%，3天后复测；米卡芬净对曲霉有效，但属二线；苯妥英、利福平为强诱导剂，可致治疗失败。8.关于妊娠期药代动力学变化，下列说法正确的是A.胃排空时间缩短，口服吸收增加B.血浆白蛋白浓度升高，游离药物减少C.肾血流增加，经肾清除药物半衰期延长D.肝脏CYP3A4活性降低，底物血药浓度升高E.分布容积增大，血药峰浓度降低答案：E解析：妊娠期血容量增加30%–50%，分布容积增大，峰浓度下降；胃排空延迟；白蛋白下降，游离药物增加；肾血流增加，清除加快；CYP3A4活性升高，底物浓度下降。9.某患者长期服用华法林，INR目标2–3，因痛风需短期止痛，下列药物中最适宜的是A.布洛芬B.吲哚美辛C.塞来昔布D.保泰松E.阿司匹林答案：C解析：选择性COX-2抑制剂对血小板功能影响小，与华法林相互作用低；NSAIDs均增加消化道出血风险，但塞来昔布无抗血小板作用，相对安全；阿司匹林抑制血小板，禁忌。10.关于静脉用药集中调配（PIVAS）洁净区要求，下列说法正确的是A.一次更衣室静态沉降菌≤10CFU/皿（φ90mm·0.5h）B.生物安全柜为B2型，排风可循环使用C.抗生素药物应在水平层流台内调配D.洁净区相对湿度应控制在45%–65%E.一次更衣室与二次更衣室压差≥15Pa答案：D解析：《静脉用药集中调配质量管理规范》规定：相对湿度45%–65%；一次更衣室沉降菌≤5CFU/皿；抗生素应在生物安全柜（A2或B2）调配，B2型排风不可循环；压差≥5Pa即可。11.某COPD患者FEV₁占预计值45%，mMRC2级，既往有反复急性加重，血嗜酸粒细胞380/μL，应首选的维持治疗方案是A.LAMAB.LABAC.LABA+ICSD.LAMA+LABAE.LAMA+LABA+ICS答案：E解析：GOLD2025指出，FEV₁<50%且嗜酸粒细胞≥300/μL，提示ICS获益；mMRC≥2或急性加重≥2次/年，推荐三联。12.关于贝伐珠单抗的药理特点，下列说法错误的是A.为人源化IgG1单抗，靶向VEGF-AB.半衰期约20天，需每2周给药一次C.可致蛋白尿，用药前应检测尿蛋白D.与奥沙利铂联合用于转移性结直肠癌一线E.可能影响伤口愈合，择期手术需停药28天答案：B解析：贝伐珠单抗半衰期20天，标准方案为每2周或每3周（q3w）给药；其余描述正确。13.某患者因耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）肺炎，下列药物中不推荐单药使用的是A.多黏菌素BB.替加环素C.舒巴坦D.头孢他啶/阿维巴坦E.美罗培南答案：E解析：CRAB对碳青霉烯类耐药，美罗培南MIC常≥32mg/L，单药无效；舒巴坦对不动杆菌有内在活性，可单用或联合；多黏菌素、替加环素常需联合；头孢他啶/阿维巴坦对CRAB活性不足。14.关于药品说明书的法律效力，下列说法正确的是A.属于注册批件附件，无法律约束力B.医师超说明书用药一律构成医疗事故C.药师可依说明书拒绝调配明显超剂量处方D.说明书与药典凡例冲突时，以药典为准E.说明书修改无需省级药监部门备案答案：C解析：说明书具有法律效力，药师对超剂量、禁忌处方有权拒绝调配；超说明书用药在循证证据支持下可合规使用；说明书修改需报国家局备案；药典为最低标准，说明书可更严格。15.某患者因癫痫持续状态入ICU，已予地西泮10mg静推未控制，下一步首选A.苯巴比妥肌注B.丙戊酸钠静推C.咪达唑仑静滴D.苯妥英钠静滴E.丙泊酚静推答案：D解析：依据《中国癫痫持续状态诊治指南2024》：地西泮失败后，立即给予苯妥英钠18–20mg/kg（<50mg/min）静滴；咪达唑仑、丙泊酚属麻醉剂，用于难治性阶段。16.关于药品不良反应因果关系评价，下列属于“肯定”标准的是A.时间顺序合理，停药后减轻，重复用药再出现B.时间顺序合理，无法用合并疾病解释C.文献未报道，但时间顺序合理D.停药后未减轻，重复用药未再出现E.合并用药存在相互作用可能答案：A解析：肯定（certain）需满足：时间顺序合理，停药后反应减轻或消失（去激发阳性），重复用药再次出现（再激发阳性），无法用其他原因解释。17.某患者因HER2阳性乳腺癌术后辅助化疗，方案为AC-TH，其中“H”指A.曲妥珠单抗B.帕妥珠单抗C.拉帕替尼D.恩美曲妥珠单抗E.图卡替尼答案：A解析：AC-TH方案：多柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇+曲妥珠单抗；曲妥珠单抗为标准辅助靶向药物。18.关于药物经济学评价类型，成本-效用分析的产出指标是A.生命年B.质量调整生命年（QALY）C.伤残调整生命年（DALY）D.挽救生命数E.货币单位答案：B解析：成本-效用分析采用QALY作为产出指标，综合生命长度与质量；成本-效果分析用生命年；成本-效益用货币。19.某患者因痛风慢性期降尿酸治疗，肌酐清除率15mL/min，下列药物中需禁用A.别嘌醇B.非布司他C.苯溴马隆D.聚乙二醇化尿酸酶E.碳酸氢钠答案：C解析：苯溴马隆经肝代谢，但尿酸经肾排泄，Ccr<20mL/min时易致尿酸结石与肾损害，禁用；非布司他轻中度肾损无需调整，重度慎用；别嘌醇需减量。20.关于药品注册分类，下列属于化学药品2类的是A.创新药B.改良型新药C.仿制药D.境外已上市境内未上市药品E.境内已上市药品增加境外已批准新适应证答案：B解析：2020版化学药品注册分类：1类创新药，2类改良型新药，3类仿制药，4类境内已上市仿制药，5类进口药。21.某患者因类风湿关节炎长期用甲氨蝶呤10mgqw，出现口腔溃疡、ALT120U/L，下列处理最合理的是A.立即停用MTX，予亚叶酸钙解救B.减量至5mgqw，加用叶酸5mgqdC.改用羟氯喹单药D.加用英夫利西单抗E.维持原剂量，加用护肝片答案：B解析：轻度肝毒性可减量并补充叶酸；亚叶酸钙用于大剂量MTX中毒；羟氯喹单药对RA控制不足；生物制剂用于传统DMARDs无效或不耐受。22.关于麻醉药品处方用量，下列说法正确的是A.门急诊癌痛患者每张处方不得超过3日常用量B.住院患者处方用量不得超过7日C.盐酸哌替啶处方用量不得超过1次常用量，仅限于医疗机构内使用D.缓释制剂每张处方不得超过15日E.处方医师须具有副主任医师以上资格答案：C解析：《处方管理办法》规定：哌替啶处方一次量，院内使用；门急诊癌痛缓释制剂可≤15日；住院按日开具；医师需培训考核，无职称限制。23.某患者因慢性乙型肝炎予恩替卡韦0.5mgqd，治疗3年HBVDNA<20IU/mL，ALT正常，下列说法正确的是A.可立即停药观察B.改为干扰素巩固6个月后停药C.继续长期治疗，不得随意停用D.减量至0.5mgqodE.换用替诺福韦可减少耐药答案：C解析：HBeAg阴性CHB，NA治疗达HBVDNA不可测后仍需长期维持，停药复发率>90%；恩替卡韦耐药率低，无需换用。24.关于药品冷链运输，下列说法错误的是A.冷藏药品运输温度应控制在2–8℃B.启运前应记录环境温度、启运时间C.可使用普通泡沫箱加冰排运输胰岛素D.运输途中超温1h且最高温度12℃，需评估质量风险E.疫苗运输须全程记录并可追溯答案：C解析：胰岛素等冷链药品须用验证合格的冷藏车或保温箱，冰排直接触可致局部冻结；普通泡沫箱无法保证2–8℃。25.某患者因急性髓系白血病予IA方案（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷），预防肿瘤溶解综合征，下列药物中属于尿酸氧化酶抑制剂的是A.别嘌醇B.非布司他C.拉布立酶D.苯溴马隆E.碳酸氢钠答案：C解析：拉布立酶为重组尿酸氧化酶，直接催化尿酸为尿囊素，起效快；别嘌醇、非布司他为黄嘌呤氧化酶抑制剂；苯溴马隆促排泄。26.关于药品注册现场核查，下列说法正确的是A.仅对申报资料真实性进行核查B.生产现场核查由省级药监部门实施C.临床试验现场核查抽样病例不少于20%D.核查结论分为通过、不通过两类E.核查发现问题可允许企业30日内提交整改报告答案：E解析：注册现场核查包括生产、临床、药理毒理；临床病例抽样≥10%；结论分通过、不通过、需整改；整改时限30日。27.某患者因肺栓塞予利伐沙班15mgbid，3周后改为20mgqd，下列监测指标最合适的是A.PT/INRB.APTTC.抗Xa活性D.血小板计数E.D-二聚体答案：D解析：利伐沙班为直接Xa抑制剂，无需常规监测；PT/INR、APTT不敏感；抗Xa活性仅科研使用；需定期监测血小板排除HIT；D-二聚体评估血栓负荷。28.关于药品说明书【孕妇及哺乳期妇女用药】项，下列说法正确的是A.采用FDA五分法，分为A、B、C、D、E五级B.仅依据动物实验结果进行分级C.妊娠期数据可来自上市后自发报告D.分级为B级表示人类研究证实安全E.分级为X级表示仅在禁忌证时使用答案：C解析：我国说明书已取消五分法，采用描述法；数据可来自动物、上市后报告、文献；B级表示动物无风险、人类资料不足；X级为禁用。29.某患者因侵袭性真菌病予两性霉素B脂质体，下列预防措施正确的是A.用药前30min口服对乙酰氨基酚+苯海拉明B.快速静滴以减少肾毒性C.合用氨基糖苷类可增强疗效D.补钾应静脉推注快速纠正E.用药期间无需监测肝功能答案：A解析：两性霉素B脂质体输注反应常见，可预解热镇痛药+抗组胺；需慢滴（2–3h）；避免合用肾毒性药；补钾应口服或慢滴；需监测肝、肾功能。30.关于药品质量回顾分析，下列说法错误的是A.每年至少进行一次B.涵盖所有上市剂型C.可委托第三方进行D.无需回顾稳定性数据E.需提出改进措施与跟踪答案：D解析：质量回顾必须包括稳定性、投诉、退货、召回、偏差、变更等数据；每年一次；可委托；需提出CAPA。31.某患者因高血压合并前列腺增生，首选的降压药物是A.特拉唑嗪B.多沙唑嗪C.坦索罗辛D.非那雄胺E.阿利沙坦答案：A解析：α受体阻滞剂特拉唑嗪兼具降压与改善排尿困难，可作为合并BPH的高血压一线；坦索罗辛选择性高，降压弱；非那雄胺无降压作用。32.关于药品注册检验抽样，下列说法正确的是A.新药上市许可检验抽样3批B.仿制药一致性评价检验抽样1批C.进口药品由口岸所抽样2批D.抽样量应为一次检验量的1倍E.抽样批由审评中心随机指定答案：A解析：新药上市许可检验抽样3批；一致性评价检验3批；进口口岸抽样3批；抽样量≥3倍检验量；批件中指定。33.某患者因系统性红斑狼疮予环磷酰胺冲击0.75g/m²，下列预防出血性膀胱炎的措施正确的是A.合用美司钠，剂量为CTX总量20%，分3次（0、4、8h）B.碱化尿液，目标pH<6.0C.鼓励少饮水，减少排尿D.口服美司钠生物利用度低，需静脉E.美司钠在CTX用药后12h启用答案：A解析：美司钠与CTX毒性代谢产物丙烯醛结合，剂量为CTX总量20%–40%，分3次；静脉或口服生物利用度>80%；碱化尿pH≥7.0；鼓励多饮水。34.关于药品注册申报资料CTD格式，下列模块属于M2的是A.质量综述B.临床综述C.非临床综述D.风险评估E.行政信息答案：B解析：CTDM2为通用技术文件总结，包括质量、非临床、临床综述；M3质量，M4非临床，M5临床；行政信息为M1。35.某患者因帕金森病予左旋多巴/苄丝肼，出现症状波动（剂末现象），下列措施最合适的是A.增加单次剂量B.改为控释片C.加用恩他卡朋D.加用苯海索E.改用普拉克索单药答案：C解析：恩他卡朋为COMT抑制剂，延长左旋多巴半衰期，改善剂末现象；控释片起效慢，不适合已出现波动；苯海索对运动并发症无效。36.关于药品上市后变更，下列属于中等变更的是A.原料药合成路线改变B.制剂增加规格C.延长有效期D.生产场地变更E.扩大适应证答案：C解析：延长有效期基于稳定性数据，属中等变更；合成路线、扩大适应证为重大；增加规格、场地变更视情况而定。37.某患者因耐多药结核（MDR-TB）予贝达喹啉+利奈唑胺，下列监测指标最关键A.视力B.听力C.心电图QTcD.甲状腺功能E.血钾答案：C解析：贝达喹啉延长QTc，与利奈唑胺等合用风险叠加，需每周监测ECG；利奈唑胺主要毒性为骨髓抑制、神经病变。38.关于药品注册分类，下列属于治疗用生物制品3.1类的是A.全新单抗B.生物类似药C.境外已上市境内未上市单抗D.基因治疗E.细胞治疗答案：C解析：治疗用生物制品3.1类为“境外已上市、境内未上市的单克隆抗体”；生物类似药为3.3类；基因、细胞为5类。39.某患者因急性痛风发作，肌酐清除率20mL/min，下列药物中需调整剂量的是A.秋水仙碱B.泼尼松C.萘普生D.双氯芬酸E.甲泼尼龙答案：A解析：秋水仙碱50%经肾排泄，Ccr<30mL/min时减量50%–75%，否则易致骨髓抑制；糖皮质激素、NSAIDs在肾损时无需调整，但需监测。40.关于药品追溯码，下列说法正确的是A.一物一码，码长为20位B.由企业自行编制，无需备案C.仅疫苗需扫码上传D.追溯码包含药品本位码、序列号、校验位E.零售药店出库可不必扫码答案：D解析：追溯码采用“药品本位码+序列号+校验位”，一物一码；所有上市药品必须赋码；生产、流通、使用各环节须扫码上传。二、配伍选择题（每题1分，共10分。每组备选项在前，试题在后，每题只有一个正确答案，每个备选项可重复选用）【41–43】A.红霉素B.克拉霉素C.阿奇霉素D.泰利霉素E.罗红霉素41.与洛伐他汀合用可致横纹肌溶解，因抑制CYP3A4的是42.对鸟分枝杆菌复合体（MAC）抑菌活性最强，常用于艾滋病预防的是43.可致QT间期延长，但无CYP3A4强抑制作用的药物是答案：41.B42.C43.C解析：克拉霉素为CYP3A4强抑制剂，与洛伐他汀合用↑肌病风险；阿奇霉素对MAC活性高，每周1200mg预防；阿奇霉素延长QT，但不抑制CYP3A4。【44–46】A.硫唑嘌呤B.甲氨蝶呤C.环孢素D.他克莫司E.霉酚酸酯44.抑制次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶，干扰嘌呤合成的是45.抑制钙调磷酸酶，阻断IL-2转录的是46.抑制肌苷单磷酸脱氢酶，耗竭GTP的是答案：44.B45.C46.E解析：MTX抑制二氢叶酸还原酶及HGPRT；环孢素结合亲环素抑制钙调磷酸酶；霉酚酸抑制IMPDH，耗竭GTP。【47–50】A.胰岛素笔芯开启后室温保存28天B.重组人脑利钠肽开启后24h内用完C.贝伐珠单抗稀释后2–8℃保存48hD.注射用紫杉醇（白蛋白结合型）稀释后室温保存8hE.替莫唑胺胶囊开启后防潮保存6个月47.需立即使用且不得冷藏的是48.可在室温保存最长时间的是49.需避光且不得冷冻的是50.需防潮、原包装保存的是答案：47.B48.A49.C50.E解析：脑利钠肽稀释后不稳定，需24h内用完；胰岛素笔芯室温28天；贝伐珠单抗需避光，冷冻可致蛋白变性；替莫唑胺胶囊易吸潮，需原包装。三、综合分析选择题（每题2分，共20分。每题有一个或多个正确答案，多选少选均不得分）【51–53】患者，男，65kg，65岁，因“咳嗽、低热1周”入院。胸部CT示右肺下叶实变，血气分析PaO₂65mmHg，PaCO₂35mmHg。痰培养：肺炎克雷伯菌（ESBL+），MIC：头孢他啶-阿维巴坦2mg/L，美罗培南8mg/L，替加环素0.5mg/L，阿米卡星8mg/L。既往：高血压、慢性肾功能不全（eGFR40mL/min）。51.首选的抗感染方案为A.头孢他啶/阿维巴坦2.5gq8hB.美罗培南1gq8hC.替加环素100mg首剂后50mgq12hD.阿米卡星20mg/kgqdE.头孢哌酮/舒巴坦3gq8h答案：A解析：头孢他啶/阿维巴坦对ESBL-克雷伯菌敏感率>95%，肺组织浓度高；美罗培南MIC8mg/L已达耐药折点；替加环素肺泡上皮衬液浓度低；阿米卡星肾毒性大，eGFR40需减量。52.若患者入院第3天出现皮疹、嗜酸粒细胞升高、血肌酐较前上升30%，最可能的诊断是A.医院获得性肺炎加重B.头孢他啶/阿维巴坦相关急性间质性肾炎C.急性肾前性肾衰D.造影剂肾病E.横纹肌溶解答案：B解析：β-内酰胺类可致急性间质性肾炎，表现为皮疹、嗜酸粒细胞↑、肾小管损伤；需停药、必要时肾活检。53.此时抗感染调整最合理的是A.改用替加环素单药B.改用美罗培南+替加环素C.改用头孢哌酮/舒巴坦+阿米卡星D.改用多黏菌素B+替加环素E.停用抗菌药，等待药敏答案：A解析：头孢他啶/阿维巴坦相关AIN需停药；替加环素对ESBL-克雷伯菌敏感，肺外感染可单药；多黏菌素肾毒性大，已肾损慎用。【54–56】患者，女，28岁，孕25周，因“尿频、尿痛2天”就诊。尿培养：大肠杆菌，产ESBL，MIC：头孢曲松>64mg/L，厄他培南0.12mg/L，磷霉素32mg/L，呋喃妥因16mg/L，阿米卡星4mg/L。体温37.8℃，无腰痛。54.首选口服药物为A.头孢克肟B.磷霉素氨丁三醇C.呋喃妥因D.阿莫西林/克拉维酸E.厄他培南答案：B解析：妊娠期单纯下尿路感染，口服磷霉素氨丁三醇单剂3g安全，耐药率低；呋喃妥因孕晚期可用，但需q6h；厄他培南需静脉；头孢克肟对ESBL活性差。55.若患者伴发热、右腰痛，血WBC15×10⁹/L，改静脉用药，首选A.头孢曲松B.厄他培南1gqdC.哌拉西林/他唑巴坦D.阿米卡星E.磷霉素答案：B解析：妊娠期肾盂肾炎，ESBL-E首选碳青霉烯类；厄他培南每日一次，FDAB级，安全；阿米卡星C级，避免。56.用药期间需特别监测胎儿A.听力B.牙齿色素沉着C.骨骼发育D.心脏QT间期E.低血糖答案：A解析：阿米卡星属氨基糖苷类，可透过胎盘，潜在耳毒性；若改用需监测胎心听力；碳青霉烯类无耳毒性。【57–60】患者，男，55岁，因“活动后气短3月”入院。心脏超声：左室射血分数30%，左室扩大。诊断：扩张型心肌病，慢性心衰（HFrEF）。既往：2型糖尿病、高脂血症。目前用药：美托洛尔缓释片47.5mgqd，培哚普利4mgqd，呋塞米40mgbid，达格列净10mgqd。血压90/60mmHg，心率58次/分，下肢轻度水肿，BNP850pg/mL。57.根据2022中国心衰指南，下一步最需优先调整的药物是A.美托洛尔减量B.培哚普利加量C.加用螺内酯25mgqdD.停用达格列净E.呋塞米改为托拉塞米答案：C解析：ARNI/ACEI、β阻滞剂、SGLT2i已用，需加用MRA（螺内酯）降低心血管死亡；血压低暂不加ARNI；美托洛尔已达目标剂量1/2，可缓增；SGLT2i保留。58.若患者血钾5.0mmol/L，eGFR50mL/min，螺内酯起始剂量应为A.25mgqdB.25mgqodC.12.5mgqdD.50mgqdE.暂缓使用答案：C解析：血钾≥5.0mmol/L或eGFR<60时，螺内酯减半量12.5mgqd，1周后复查血钾、肌酐。59.患者3月后复查LVEF45%，症状改善，但空腹血糖8.5mmol/L，下列说法正确的是A.停用达格列净，改为胰岛素B.达格列净继续，可额外降低心衰住院风险C.加用格列美脲D.达格列净可加重心衰E.达格列净对血糖无影响答案：B解析：达格列净在心衰患者无论有无糖尿病均可降低住院与心血管死亡，血糖轻度下降，无需停；可继续监测。60.若患者因痛风急性发作需用药，下列药物应避免的是A.秋水仙碱B.泼尼松C.布洛芬D.甲泼尼龙E.曲安奈德关节腔注射答案：C解析：NSAIDs可致水钠潴留、肾血流减少，加重心衰；首选糖皮质激素口服或关节腔注射；秋水仙碱需减量（eGFR50）。四、案例分析题（每题10分，共30分。要求结合患者情况，给出用药方案、监护要点及用药教育）61.患者，男，68岁，因“咳嗽、痰中带血1月”入院。胸部CT：右肺上叶占位，3.5cm×3.0cm，纵隔淋巴结肿大。支气管镜活检：低分化腺癌，EGFR19外显子缺失，ALK、ROS1阴性。诊断：右肺腺癌cT2aN2M0IIIA期。既往：高血压、慢性肾功能不全（eGFR45mL/min）。计划行“新辅助靶向+手术”。请回答：（1）首选新辅助靶向药物及剂量；（2）治疗前需完善的检查；（3）用药期间的药学监护要点；（4）患者用药教育要点。答案：（1）首选奥希替尼80mgqd。依据ADAURA研究，EGFR19del可获益；eGFR45无需调整剂量。（2）检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血、BNP、心电图、超声心动图、眼科（眼底、视野）、T790M突变（术后标本备用）、药物基因组（CYP3A4、ABCB1）。（3）监护：①皮疹：出现≥2级需外用糖皮质激素±口服米诺环素；②腹泻：洛哌丁胺首剂4mg，后每稀便2mg，日极量16mg；③QTc：基线、2周、4周复查，>500ms停药；④肾功能：每月监测，若eGFR下降>30%暂停；⑤间质性肺病：监测咳嗽、气促、SpO₂，必要时高分辨CT。（4）用药教育：①每日固定时间餐后整片吞服，漏服>12h跳过；②避免葡萄柚、圣约翰草；③出现皮疹勿抓挠，温水洗浴，防晒；④腹泻多饮含电解质水，避免乳制品；⑤保存30℃以下，原包装防潮；⑥术后及时返院评估手术时机。62.患者，女，32岁，孕