2026年门诊病历书写试题及答案

2026年门诊病历书写试题及答案一、单选题（每题2分，共30分）1.门诊病历首页中，患者的职业应填写（）A.具体工作岗位B.行业类别C.职务D.工作单位答案：B。门诊病历首页填写职业时，应填写行业类别，这样能更规范准确地反映患者职业相关信息，而不是具体工作岗位、职务或工作单位等。2.下列关于门诊病历主诉的描述，正确的是（）A.主要症状加持续时间B.现病史的简要概括C.诊断名称加持续时间D.治疗经过加持续时间答案：A。主诉是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是主要症状加持续时间，它是现病史的重要引导，但不是现病史的简要概括，也不是诊断名称或治疗经过加持续时间。3.门诊病历中现病史不包括（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.家族遗传病史D.病情的发展与演变答案：C。现病史是记述患者患病后的全过程，包括起病情况与患病时间、主要症状特点、病情发展与演变等，而家族遗传病史属于个人史、家族史范畴，不属于现病史。4.门诊病历体格检查中，对于生命体征的记录不包括（）A.体温B.血压C.身高D.呼吸答案：C。生命体征主要包括体温、脉搏、呼吸、血压，身高不属于生命体征范畴，在门诊病历体格检查中生命体征记录不包含身高。5.门诊病历中辅助检查结果记录应（）A.只记录本次检查结果B.只记录阳性结果C.记录本次及既往相关检查结果D.只记录上级医院检查结果答案：C。门诊病历中辅助检查结果记录应全面，要记录本次及既往相关检查结果，这样有助于医生全面了解患者病情，而不是只记录某一部分检查结果。6.医生在门诊病历中记录诊断时，对于初步诊断的描述，错误的是（）A.尽量包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断B.可以使用待查作为初步诊断C.初步诊断必须明确，不能有疑问D.多个诊断时应按主次顺序排列答案：C。初步诊断可以存在一定疑问，尤其是在信息不充分时可以使用待查作为初步诊断，尽量包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断，多个诊断时按主次顺序排列。所以“初步诊断必须明确，不能有疑问”的描述是错误的。7.门诊病历书写中，对于用药的记录不包括（）A.药物名称B.药物剂量C.药物生产厂家D..用药方法答案：C。门诊病历中用药记录应包括药物名称、剂量、用药方法等，药物生产厂家一般不是必须记录的内容。8.门诊病历书写完成时间应在（）A.就诊当时B.就诊后1小时内C.就诊后2小时内D.就诊后当天答案：A。门诊病历书写应在就诊当时完成，以保证记录的及时性和准确性。9.门诊病历中对于过敏史的记录，应（）A.只记录药物过敏史B.记录药物、食物及其他过敏史C.只记录严重过敏史D.无需记录过敏史答案：B。门诊病历中过敏史记录应全面，包括药物、食物及其他过敏史，以便医生在诊疗过程中避免使用可能引起过敏的物质。10.以下哪种情况不需要在门诊病历中记录（）A.患者的饮食情况B.患者的睡眠情况C.患者的月经史（女性）D.患者的兴趣爱好答案：D。患者的饮食、睡眠情况以及女性患者的月经史都与病情诊断和治疗可能相关，需要在门诊病历中记录，而患者的兴趣爱好与疾病诊疗无直接关联，不需要记录。11.门诊病历中对于既往史的记录，不包括（）A.既往疾病史B.外伤手术史C.预防接种史D.近期旅游史答案：D。既往史包括既往疾病史、外伤手术史、预防接种史等，近期旅游史不属于既往史范畴。12.门诊病历书写时，对于字迹的要求是（）A.可以使用草书B.字迹清晰、工整C.可以随意涂改D.只要自己能看懂就行答案：B。门诊病历书写字迹应清晰、工整，便于他人阅读和理解，不能使用草书，也不可以随意涂改，要保证病历的规范性和严肃性。13.门诊病历中对于治疗意见的记录，不包括（）A.药物治疗方案B.饮食建议C.康复锻炼指导D.患者的经济状况答案：D。治疗意见包括药物治疗方案、饮食建议、康复锻炼指导等与疾病治疗和康复相关的内容，患者的经济状况与治疗意见本身无关，不需要记录在治疗意见中。14.当门诊病历需要修改时，正确的做法是（）A.直接涂改B.刮擦后重写C.划双线后在旁边书写正确内容，并签名注明修改日期D.重新抄写一份病历答案：C。门诊病历修改时，应划双线后在旁边书写正确内容，并签名注明修改日期，不能直接涂改、刮擦，一般也不需要重新抄写一份病历。15.门诊病历中对于患者的联系方式记录，主要目的是（）A.便于医生与患者联系沟通病情B.用于医院的营销活动C.作为医院的统计数据D.与其他医院共享信息答案：A。门诊病历记录患者联系方式主要是便于医生与患者联系沟通病情，而不是用于医院营销活动、作为统计数据或与其他医院共享信息。二、多选题（每题3分，共30分）1.门诊病历书写的基本要求包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE。门诊病历书写要客观反映患者病情，真实记录实际情况，保证内容准确，书写及时，并且做到完整无遗漏。2.门诊病历中现病史应包括的内容有（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.伴随症状E.诊疗经过答案：ABCDE。现病史是对患者患病过程的详细描述，包括起病情况与患病时间、主要症状特点、病情发展演变、伴随症状以及诊疗经过等方面。3.门诊病历体格检查应包括（）A.生命体征B.一般情况C.头颈部检查D.胸部检查E.腹部检查答案：ABCDE。门诊病历体格检查应全面，涵盖生命体征、一般情况以及头颈部、胸部、腹部等各部位的检查。4.门诊病历中辅助检查结果记录应注意（）A.注明检查项目B.注明检查日期C.记录检查结果数值D.记录检查医院E.对于异常结果应重点标注答案：ABCDE。辅助检查结果记录要注明检查项目、日期、结果数值、检查医院，对于异常结果重点标注，这样能让医生更清晰地了解检查情况。5.门诊病历诊断包括（）A.初步诊断B.确定诊断C.鉴别诊断D.修正诊断E.排除诊断答案：ABCD。门诊病历诊断有初步诊断、确定诊断、鉴别诊断和修正诊断等，排除诊断一般不作为单独的诊断类别在病历中体现。6.门诊病历中用药记录应包括（）A.药物名称B.药物剂量C.用药方法D.用药时间E.药物不良反应答案：ABCDE。用药记录要全面，包括药物名称、剂量、用药方法、用药时间以及可能出现的药物不良反应等。7.门诊病历书写时，对于患者个人信息的记录包括（）A.姓名B.性别C.年龄D.职业E.婚姻状况答案：ABCDE。门诊病历需要准确记录患者的姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等个人信息。8.门诊病历中对于既往史的记录内容有（）A.既往疾病史B.外伤手术史C.输血史D.预防接种史E.药物过敏史答案：ABCDE。既往史记录包括既往疾病史、外伤手术史、输血史、预防接种史和药物过敏史等方面。9.门诊病历治疗意见可以包括（）A.药物治疗B.手术治疗C.饮食调整D.康复锻炼E.定期复查答案：ABCDE。治疗意见涵盖药物治疗、手术治疗、饮食调整、康复锻炼以及定期复查等多个方面。10.门诊病历书写的意义包括（）A.为医疗、教学和科研提供重要资料B.是医疗质量和医疗水平评价的重要依据C.是处理医疗纠纷的重要法律依据D.有助于医生总结经验，提高医疗技术水平E.方便患者了解自己的病情答案：ABCDE。门诊病历书写对于医疗、教学、科研有重要作用，是评价医疗质量和水平的依据，在处理医疗纠纷时是重要法律依据，能帮助医生总结经验提高技术，也能让患者了解自身病情。三、简答题（每题10分，共40分）1.简述门诊病历主诉的书写要求。答：门诊病历主诉的书写要求如下：突出主要症状或体征：应准确提炼出患者最痛苦、最明显的症状或体征，避免罗列过多无关信息。例如，“发热、咳嗽3天”，“发热”和“咳嗽”就是主要症状。简洁明了：以最简洁的语言表达，一般不超过20个字为宜。像“右上腹疼痛1周”就简洁地概括了主要问题和时间。注明持续时间：准确记录症状或体征出现的时间，有助于医生判断病情的急缓。如“头痛2个月”，明确了症状的持续时长。避免使用诊断术语：主诉是患者的主观感受描述，不应使用专业的诊断名称。比如不能写成“高血压病5年”，而应是“头晕、头痛5年，发现血压高5年”。2.简述门诊病历现病史的书写内容。答：门诊病历现病史的书写内容包括：起病情况与患病时间：记录起病的缓急，如突然起病还是缓慢起病；以及从发病到就诊的具体时间，如“2天前无明显诱因突然出现腹痛”。主要症状的特点：描述主要症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间等。例如腹痛，要说明是上腹部、下腹部还是全腹部疼痛；是隐痛、绞痛还是胀痛等。病情的发展与演变：记录病情是逐渐加重、减轻还是有波动，以及是否出现新的症状。如“起初仅有咳嗽，2天后出现发热，体温最高达38.5℃”。伴随症状：记录与主要症状同时出现的其他症状，这些伴随症状对疾病的诊断有重要意义。比如咳嗽伴有咳痰、咯血、胸痛等情况。诊疗经过：记录患者在本次就诊前已经接受的检查和治疗情况，包括检查项目及结果、使用的药物名称、剂量、疗效等。如“在外院查血常规示白细胞升高，给予阿莫西林治疗3天，症状无明显缓解”。3.简述门诊病历体格检查的基本内容。答：门诊病历体格检查的基本内容如下：生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压，准确测量并记录这些指标，它们能反映患者的基本生命状态。一般情况：观察患者的发育、营养、意识状态、面容、体位、步态等。如发育正常、营养中等、神志清楚、自主体位等。皮肤黏膜：检查皮肤的颜色、弹性、有无皮疹、出血点、瘢痕等，以及黏膜的色泽、有无溃疡等。头颈部：检查头部有无畸形、压痛，眼、耳、鼻、口等器官的情况；颈部有无抵抗、甲状腺是否肿大、淋巴结有无肿大等。胸部：包括胸廓外形、呼吸运动、肺部听诊（呼吸音是否清晰、有无啰音等）、心脏听诊（心率、心律、心音、有无杂音等）。腹部：检查腹部外形、有无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾是否肿大，肠鸣音是否正常等。四肢脊柱：检查四肢关节有无畸形、肿胀、压痛，活动是否正常；脊柱有无侧弯、压痛等。神经系统：可进行一些简单的神经系统检查，如生理反射是否正常等。4.简述门诊病历书写的注意事项。答：门诊病历书写的注意事项如下：及时性：应在就诊当时完成病历书写，保证记录的准确性和完整性，避免遗忘重要信息。准确性：内容要客观、真实，各项信息如症状描述、检查结果、诊