2026年门诊病历书写规范考试试题及答案

2026年门诊病历书写规范考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.门诊病历中“主诉”的核心要求是：A.包含病名诊断B.描述症状/体征+持续时间C.记录既往治疗经过D.概括实验室检查结果答案：B2.门诊病历中“现病史”需重点记录的内容不包括：A.起病诱因及时间B.症状的演变过程C.20年前阑尾炎手术史D.本次就诊前的诊疗经过答案：C3.门诊患者因同一疾病3日内再次就诊时，病历书写应：A.重新书写完整病历B.注明“复诊”并重点记录病情变化及处理C.仅记录本次用药调整D.复制首次病历内容答案：B4.门诊电子病历的修改权限应仅限于：A.实习医师B.经授权的书写者本人C.科主任D.护理人员答案：B5.门诊病历中“诊断”的书写要求是：A.仅写初步印象B.按主病在前、并发病在后排序C.可用“待查”替代不确定诊断D.避免使用规范疾病名称答案：B二、判断题（每题2分，共10分）1.主诉中可使用“高血压病5年”等诊断性术语。（）答案：×（主诉应使用症状/体征+时间，避免直接用诊断）2.门诊病历书写完成后，实习医师可直接签名，无需带教医师审核。（）答案：×（实习医师需经带教医师审核并双签名）3.电子病历修改时需保留原内容，标注修改时间并由修改者签名。（）答案：√4.门诊病历中“辅助检查”应记录本次就诊前1年内的所有检查结果。（）答案：×（应记录与本次疾病相关的近期检查，非全部）5.患者拒绝进一步检查时，只需在病历中注明“拒绝”即可。（）答案：×（需记录拒绝的具体项目、告知风险及患者签名确认）三、简答题（每题10分，共30分）1.简述门诊病历“现病史”的书写要点。答案：需包含：①起病情况（时间、诱因）；②主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解/加重因素）；③病情发展与演变（症状的增减、新症状出现）；④伴随症状（与主症相关的阳性/阴性表现）；⑤本次就诊前的诊疗经过（外院检查、用药及效果）；⑥一般情况（饮食、睡眠、二便等）。2.列举门诊病历必须包含的基本内容（至少5项）。答案：患者基本信息（姓名、性别、年龄等）、就诊时间、主诉、现病史、既往史（与本次相关的重要病史）、体格检查（阳性体征及必要阴性体征）、辅助检查结果、诊断（或初步诊断）、处理措施（用药、检查、健康教育等）、医师签名及职称。3.电子门诊病历与纸质门诊病历的主要区别有哪些？答案：①存储方式：电子病历以数字化形式保存；②修改规范：电子病历需保留修改痕迹（原内容、修改时间、修改者签名），纸质病历修改需划双线并签名；③身份认证：电子病历需通过系统验证书写者身份；④传输与共享：电子病历可通过信息系统实现多终端调阅；⑤归档要求：电子病历需符合《电子病历应用管理规范》的长期保存标准。四、案例分析题（40分）患者张××，女，35岁，2026年3月10日10:30就诊，主诉“腹痛2天”。实习医师书写病历如下：“主诉：腹痛2天。现病史：患者2天前无明显诱因出现腹痛，未处理。既往史：体健。查体：腹软，无压痛。诊断：腹痛待查。处理：观察。医师：李×（实习医师）。”请指出病历中存在的5处不规范问题，并说明正确写法。答案：1.主诉不完整：未描述腹痛的部位、性质（如“中上腹持续性隐痛2天”）。2.现病史内容缺失：未记录腹痛的演变（是否加重/缓解）、伴随症状（如恶心、呕吐、发热等）、就诊前诊疗经过（是否自行用药）、一般情况（饮食、排便情况）。3.既往史书写笼统：应补充与腹痛相关的既往史（如胃病史、肝胆疾病史、手术史等）。4.查体不详细：未记录具体压痛点（如麦氏点、肝区）、反跳痛、肠鸣音等关键体征。5.医师签名不规范：实习医师需经带教医师审核并双签名（如“李×