强直性脊柱炎合并恶性血液病5例报告及临床分析

强直性脊柱炎合并恶性血液病5例报告及临床分析摘要目的探讨强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）合并恶性血液病的临床特点、发病关联、诊断要点及治疗预后，为临床诊疗提供参考依据。方法回顾性分析我院2018年至2021年收治的5例AS合并恶性血液病患者的临床资料，包括一般情况、AS临床表现、恶性血液病类型、实验室及影像学检查结果、治疗方案及预后情况，结合相关文献进行综合分析。结果5例患者中，男性3例，女性2例，年龄30~60岁，平均年龄45岁；AS病程3个月~10年，均先出现AS相关症状，后确诊恶性血液病，发病间隔5~15年。AS主要表现为腰背痛、晨僵、脊柱活动受限，均伴不同程度骶髂关节炎；恶性血液病类型包括急性髓系白血病（AML）3例（其中急性早幼粒细胞白血病2例、急性粒细胞白血病未分化型1例）、慢性髓系白血病（CML）1例、非霍奇金淋巴瘤（NHL）1例。实验室检查示血常规均明显异常，骨髓穿刺及活检均明确恶性血液病诊断；影像学检查提示所有患者存在骶髂关节炎，部分伴脊柱竹节样改变或骨性强直。治疗采用针对恶性血液病的化疗方案，同时兼顾AS症状控制，2例患者病情缓解，3例患者病情进展死亡。结论AS合并恶性血液病临床罕见，二者可能存在免疫紊乱、遗传因素相关的发病关联，临床易因AS症状掩盖血液病表现而漏诊；早期完善骨髓穿刺等检查、制定个体化综合治疗方案，对改善患者预后至关重要。关键词强直性脊柱炎；恶性血液病；临床特点；诊断；治疗预后引言强直性脊柱炎是一种慢性炎症性自身免疫性疾病，主要侵犯脊柱、骶髂关节等中轴关节，可累及外周关节及关节外组织，其发病与免疫紊乱、遗传因素（如HLA-B27）密切相关。恶性血液病是一组起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，包括白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等，临床表现复杂，预后较差。近年来，国内外研究发现AS与恶性血液病存在一定关联，AS患者发生恶性血液病的风险较普通人群升高，其中多发性骨髓瘤、淋巴瘤的发病风险尤为明显，但临床病例报道较少，二者的发病机制关联及诊疗策略仍需进一步探讨。本文回顾性分析5例AS合并恶性血液病患者的临床资料，结合相关文献展开分析，旨在提高临床医师对该类疾病的认识，减少漏诊、误诊，优化治疗方案，现报告如下。1临床资料1.1一般情况本组5例患者均来自我院风湿免疫科及血液科，收集时间为2018年至2021年，均符合国际相关疾病诊断标准：AS符合美国风湿病学会制定的诊断标准，恶性血液病均经病理学及骨髓穿刺检查确诊，且AS症状出现时间早于恶性血液病确诊时间，病历资料完整（含病史、体格检查、实验室及影像学检查等）。其中男性3例，女性2例，年龄30~60岁，平均年龄45岁；所有患者均居住在沿海地区，3例居住于北方，2例居住于南方；AS病程3个月~10年，其中3例长期服用非甾体抗炎药控制AS症状，1例曾使用生物制剂治疗，1例长期服用中药治疗；恶性血液病确诊时，AS病程5~15年，均无恶性血液病家族史。1.2强直性脊柱炎临床表现5例患者均表现为AS典型症状，其中4例以腰背痛为首发症状，1例以晨僵为首发症状。腰背痛表现为持续性钝痛或刺痛，夜间、久坐后加剧，活动后可缓解，持续时间2~10年，中位数为6年；晨僵发生率80%，3例患者晨僵时间超过30分钟，最长可达1小时，与AS病情活动性密切相关，活动期晨僵时间明显延长。体格检查示，所有患者均存在不同程度脊柱活动受限，其中3例表现为腰椎活动受限，2例合并颈椎活动受限，部分患者伴骶髂关节压痛、4字试验阳性；胸廓活动度不同程度下降，严重者无法完成弯腰、转身等日常动作，生活质量受明显影响。1.3恶性血液病临床表现及类型5例患者恶性血液病类型分布：急性髓系白血病（AML）3例（占60%），其中2例为急性早幼粒细胞白血病（APL），1例为急性粒细胞白血病未分化型（AML-M0）；慢性髓系白血病（CML）1例；非霍奇金淋巴瘤（NHL）1例，为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。临床表现方面，3例AML患者均出现贫血（乏力、头晕、心悸、面色苍白）、发热（不规则发热，多与感染相关）、出血（皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血）症状，其中1例AML-M0患者骨髓涂片检查原始细胞比例高达90%；1例CML患者主要表现为白细胞计数显著升高（超过20000/mm³）、脾脏肿大、乏力、消瘦；1例NHL患者表现为颈部无痛性淋巴结进行性肿大，伴发热、体重下降、乏力，淋巴结活检证实肿瘤细胞弥漫性分布。所有患者的血液系统症状均在AS病程中逐渐出现，初期易被AS本身的关节疼痛、乏力等症状掩盖，导致确诊延迟。1.4实验室及影像学检查1.4.1实验室检查血常规：5例患者均出现明显异常，3例AML患者白细胞计数超过10000/mm³，1例CML患者白细胞计数超过20000/mm³，1例NHL患者白细胞计数正常；所有患者均存在不同程度贫血（血红蛋白55~70g/L）及血小板减少（10~57×10⁹/L）。骨髓穿刺及活检：均明确恶性血液病诊断，AML患者可见大量原始粒细胞，CML患者可见大量幼稚细胞，NHL患者可见淋巴瘤细胞浸润；其中1例CML患者存在t(9;22)(q34;q11)特征性染色体异常，与BCR-ABL融合基因产生相关；2例APL患者存在t(15;17)(q22;q21)染色体异常。其他检查：4例患者HLA-B27阳性；红细胞沉降率均明显升高（最高达132mm/1h）；部分患者免疫球蛋白异常，1例患者IgA水平显著升高，符合IgAκ型单克隆免疫球蛋白特征；肝肾功能检查示部分患者存在轻度异常，考虑与长期服用AS治疗药物及恶性血液病本身影响相关。1.4.2影像学检查骶髂关节CT/MRI检查：所有患者均存在不同程度骶髂关节炎，其中3例进展至晚期，表现为骶髂关节间隙消失、局部骨性强直；腰椎X线检查示2例患者出现腰椎竹节样改变，符合AS晚期影像学特征；1例NHL患者行淋巴结超声检查，提示颈部淋巴结肿大，形态不规则，血流信号丰富；腹部超声检查示1例CML患者脾脏轻度肿大，1例患者合并胆囊结石。1.5治疗及预后治疗原则：以恶性血液病治疗为主，兼顾AS症状控制，根据恶性血液病类型制定个体化化疗方案，同时调整AS治疗药物，避免加重造血系统损伤。具体治疗方案：3例AML患者中，2例APL患者采用维A酸联合化疗方案，1例AML-M0患者采用DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷）化疗；1例CML患者采用酪氨酸激酶抑制剂联合化疗；1例NHL患者采用R-CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松）化疗。AS治疗方面，化疗期间暂停生物制剂、部分抗风湿药物，仅对关节疼痛明显者给予小剂量非甾体抗炎药对症治疗，病情稳定后逐步调整AS治疗方案。预后情况：经过规范治疗，2例患者病情缓解（1例APL患者、1例NHL患者），其中NHL患者完成6个疗程化疗后，颈部淋巴结缩小，AS症状减轻，随访6个月无复发；APL患者完成4个疗程化疗后，骨髓象恢复正常，晨僵、腰背痛症状缓解。3例患者病情进展死亡（1例AML-M0患者、1例CML患者、1例AML患者），死亡原因均为化疗后严重骨髓抑制、感染及多脏器功能衰竭，其中2例患者因确诊时恶性血液病已处于晚期，治疗效果不佳。2临床分析2.1临床特点分析本组5例患者的临床特点总结如下：①发病年龄集中在30~60岁，男性略多于女性，与AS男性发病率高于女性的特点一致，且患者多有长期AS病程，提示长期慢性炎症可能是诱发恶性血液病的重要因素；②AS临床表现典型，以腰背痛、晨僵、脊柱活动受限为主要特征，与单纯AS患者临床表现无明显差异，但恶性血液病症状易被AS症状掩盖，导致确诊延迟，这是临床诊疗的重点和难点；③恶性血液病类型以AML为主，占60%，其次为CML和NHL，与相关研究中AS患者易合并白血病、淋巴瘤的结论一致，其中AML的亚型分布也符合临床常见类型特点；④实验室检查中，血常规异常、骨髓穿刺及活检是确诊恶性血液病的关键，而HLA-B27阳性、红细胞沉降率升高有助于AS的诊断及病情评估；⑤预后差异较大，与恶性血液病类型、确诊时机、治疗反应及患者一般状况相关，早期确诊、规范治疗可显著改善患者预后。2.2发病机制关联分析目前AS与恶性血液病的发病机制关联尚未完全明确，结合本组病例及相关文献，推测主要与以下因素相关：①免疫紊乱：AS是自身免疫性疾病，患者体内存在免疫调节失衡，炎症细胞因子（如TNF-α、IL-6）水平升高，长期慢性炎症刺激可导致淋巴细胞异常增殖、凋亡减少，进而诱发恶性克隆，增加恶性血液病发病风险，这与大颗粒淋巴细胞白血病的发病机制中“慢性抗原刺激”的理论一致，也符合AS患者B淋巴细胞活性增加可能诱发浆细胞异常增殖的推测；②遗传因素：AS与恶性血液病可能存在共同的遗传易感基因，HLA-B27不仅是AS的重要遗传标志物，其可能通过影响免疫功能，间接增加恶性血液病的发病风险，此外，部分患者存在的染色体异常，可能同时参与两种疾病的发病过程，但具体关联仍需进一步研究；③药物因素：长期使用AS治疗药物，如非甾体抗炎药、生物制剂等，可能对造血系统产生一定的损伤，长期刺激下可能诱发恶性血液病，但本组病例中药物使用与恶性血液病发病的直接关联尚不明确，需大样本研究证实；④年龄因素：随着年龄增长，AS患者的慢性炎症持续时间延长，造血系统功能逐渐衰退，恶性血液病的发病风险也随之升高，这与相关研究中“老年AS患者恶性血液病发病风险更高”的结论一致。2.3诊断要点分析AS合并恶性血液病的诊断难点在于两种疾病症状叠加，易出现漏诊、误诊，结合本组病例，总结诊断要点如下：①对于长期患有AS的患者，尤其是病程超过5年、年龄较大的患者，若出现不明原因的乏力、贫血、出血、发热、淋巴结肿大、体重下降等症状，且无法用AS本身解释时，应高度警惕恶性血液病的可能，避免仅关注关节症状而忽略血液系统异常；②及时完善血常规、骨髓穿刺及活检、淋巴结活检等检查，其中骨髓穿刺及活检是确诊恶性血液病的金标准，染色体核型分析、免疫分型有助于明确恶性血液病的具体类型及预后评估；③结合影像学检查（骶髂关节CT/MRI、腰椎X线、淋巴结超声等），明确AS的病情程度及恶性血液病的侵犯范围，为治疗方案制定提供依据；④排除其他可能导致血液系统异常的疾病，如药物不良反应、感染、其他自身免疫性疾病等，避免误诊。2.4治疗及预后分析治疗方面，需坚持“以恶性血液病治疗为主，兼顾AS症状控制”的原则，核心是针对恶性血液病制定个体化化疗方案，同时根据AS病情调整治疗药物，避免加重造血系统损伤：①恶性血液病的治疗：根据疾病类型选择合适的化疗方案，如AML采用DA方案、APL采用维A酸联合化疗、NHL采用R-CHOP方案、CML采用酪氨酸激酶抑制剂联合化疗，同时加强支持治疗，包括输血、抗感染、营养支持等，提高患者化疗耐受性，减少不良反应发生；②AS的治疗：化疗期间，暂停可能影响造血系统的药物（如部分生物制剂、抗风湿药），仅给予对症治疗缓解关节疼痛、晨僵等症状，待恶性血液病病情稳定后，逐步恢复AS的规范治疗，优先选择对造血系统影响较小的药物，如小剂量非甾体抗炎药，避免病情反复；③多学科协作：由于两种疾病涉及风湿免疫科、血液科等多个学科，建议开展多学科会诊，共同制定治疗方案，加强病情监测，及时调整治疗策略。预后方面，本组5例患者中2例缓解、3例死亡，总体预后较差，与相关研究结论一致。影响预后的主要因素包括：①恶性血液病类型：AML、CML等白血病的预后相对较差，而NHL患者若早期确诊、规范治疗，预后相对较好；②确诊时机：确诊时恶性血液病处于早期的患者，治疗效果较好，预后更佳，而晚期患者治疗难度大，预后不良；③治疗反应：对化疗敏感、无严重不良反应的患者，预后相对较好，反之则预后较差；④患者一般状况：年龄较小、AS病情较轻、无严重并发症的患者，耐受性更好，预后更优。此外，长期随访对改善患者预后至关重要，可及时发现病情复发，调整治疗方案。3讨论强直性脊柱炎作为慢性自身免疫性炎症疾病，其与恶性血液病的关联近年来逐渐受到关注。相关Meta分析显示，AS患者的总体恶性肿瘤发病风险较普通人群升高14%，其中多发性骨髓瘤、淋巴瘤的发病风险分别升高92%、32%，白血病的发病风险也存在明显升高，提示AS与恶性血液病之间存在明确的关联。本组5例病例中，恶性血液病类型以AML为主，与部分临床报道存在差异，可能与病例样本量较小、病例来源局限有关。临床工作中，AS合并恶性血液病易出现漏诊，主要原因在于：①两种疾病的症状存在叠加，恶性血液病的乏力、消瘦等症状易被AS的关节疼痛、活动受限等症状掩盖，尤其是早期症状不典型时，难以引起临床医师重视；②部分临床医师对AS与恶性血液病的关联认识不足，缺乏警惕性，未及时完善相关检查；③AS患者长期服用非甾体抗炎药等药物，可能导致血常规轻度异常，易被误认为是药物不良反应，而未进一步排查恶性血液病。因此，提高临床医师对该类疾病的认识，加强对AS患者的长期监测，尤其是对病程长、年龄大、出现不明原因血液系统症状的患者，及时完善骨髓穿刺等检查，是减少漏诊、误诊的关键。关于AS与恶性血液病