2025年门（急）诊病历书写规范培训考核

第页2025年门（急）诊病历书写规范培训考核您的科室:您的姓名:一、单选题（10道）1.门急诊病历记录分为___和___。（）A、门诊病历和复诊病历;B、患者基本信息和本次急诊诊疗情况;C、初诊病历记录和复诊病历记录;D、基本情况和病例记录;2.门诊初诊病历的主诉应包括（）A、主要症状B、主要体征C、持续时间D、主要症状(或体征)及持续时间3.门诊初诊病历体格检查要求记录（）A、一般情况（根据病情需要重点选择T、P、R、BP的测量)B、阳性体征C、有助于鉴别诊断的阴性体征D、以上均是4.门急诊病历中，辅助检查结果的记录要求是（）A.仅记录阳性结果B.需记录检查项目名称、结果及日期，异常结果需注明C.可粘贴检查报告复印件代替记录D.无需记录5.门急诊病历书写的基本原则不包括哪一项?（）A.客观真实B.主观推测C.及时完整D.规范准确6.对于急诊留观患者需书写急诊留观记录。急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间____和___，记录简明扼要，并注明___。（）A、病情变化、患者去向、主要症状B、病情变化、诊疗措施、患者去向C、病情变化、患者情绪、患者去向D、患者情绪、诊疗措施、患者去向7.门急诊病历中，若患者拒绝某项检查或治疗，应记录（）A.无需记录，口头告知即可B.拒绝的具体内容、医生的告知建议及患者签名确认C.仅记录拒绝事实D.记录家属的意见即可8.下列关于急诊病历的书写，说法错误的是（）A、书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BPB、重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。C、病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到分钟(年、月、日、时、分)。D、用药时间不超过7天9.门急诊处方开具后，应在病历中记录（）A.无需记录B.仅记录药品名称及剂量C.记录药品名称、用法用量、注意事项及复诊要求D.仅记录用药天数10.对于复诊患者，病历记录的重点是（）A.重复记录既往所有病史B.上次诊治后的病情变化、治疗反应及调整方案C.仅记录新的检查结果D.患者的生活习惯二、多选题（6道）1.门诊病历封面内容应当包括（）等项目A、患者姓名B、性别C、年龄D、工作单位或住址E、联系方式F、药物过敏史2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。记录要求（）A、简明扼要B、重点突出C、文字简炼D、字迹清楚3.门急诊病历书写中，主诉的要求是（）A.简明扼要B.体现主要症状或体征C.注明持续时间D.可包含诊断术语E.字数一般不超过20字4.对于急诊抢救患者，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，病历记录应特别包括（）A.抢救开始及结束时间B.抢救措施（如用药、操作等）C.患者家属的情绪状态D.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称E.病情变化及生命体征5.急诊患者病情危重时，病历记录应突出（）A.接诊时间及生命体征（如血压、心率）B.急救措施的具体时间（如用药、插管时间）C.病情变化的关键节点D.与家属的沟通内容（如病情告知、治疗同意）E.患者的职业信息6.门急诊病历的组成部分包括（）A.封面（含患者基本信息）B.就诊记录（含主诉、现病史、体格检查等）C.辅助检查结果D.患者的缴费凭证E.处方及治疗方案三、判断题（4道）1.门急诊病历中，对于诊断不明确的患者，可暂不记录初步诊断。对错2.复诊患者的门诊病历体格检查中应重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳