患者信息与安全保护制度

患者信息与安全保护制度一、患者信息与安全保护制度

第一条为保障患者信息安全和隐私，维护患者合法权益，根据《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》及相关医疗法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于医疗机构及其工作人员对患者信息的收集、存储、使用、传输、销毁等全生命周期管理。患者信息包括患者身份信息、健康生理信息、诊疗记录、遗传信息、医疗费用信息等。

第三条患者信息保护应遵循合法、正当、必要、诚信原则，遵循最小必要原则收集患者信息，不得过度收集。患者信息处理应取得患者明确同意，但法律、行政法规另有规定的除外。

第四条医疗机构应设立患者信息保护委员会，负责患者信息保护工作的组织领导、制度制定、监督执行。委员会由医疗机构法定代表人或其授权负责人担任主任，成员包括医务、信息、法务、护理、行政等部门负责人。

第五条患者信息保护委员会职责：

（一）制定患者信息保护管理制度和操作规程；

（二）审核患者信息处理目的、方式、范围；

（三）监督患者信息保护措施落实情况；

（四）处理患者信息保护投诉和纠纷；

（五）定期开展患者信息保护风险评估。

第六条患者信息分类分级管理：

（一）身份信息为一级保护信息，包括姓名、身份证号、出生日期、联系方式等；

（二）健康生理信息为二级保护信息，包括病历、检查检验结果、影像资料等；

（三）遗传信息、医疗费用信息等为三级保护信息；

（四）不同级别患者信息应采取差异化保护措施。

第七条患者信息收集管理：

（一）通过挂号、诊疗、检查、住院等医疗活动收集患者信息时，应明确告知信息收集目的、方式、范围、存储期限、使用限制等；

（二）不得以不告知或虚假告知方式收集患者信息；

（三）患者有权拒绝非诊疗必需的患者信息收集，医疗机构不得因此拒绝提供医疗服务。

第八条患者信息存储管理：

（一）患者信息应存储在符合国家保密标准的专用服务器或系统，采取加密、脱敏等技术措施；

（二）存储环境应符合防磁、防火、防潮、防病毒等要求，重要患者信息应异地备份；

（三）患者信息存储期限根据诊疗需要、法律规定和患者授权确定，一般不少于三十年，特殊患者信息存储期限应另行规定。

第九条患者信息使用管理：

（一）医疗机构内部使用患者信息应遵循诊疗需要原则，不同部门、岗位人员只能访问与其工作相关的患者信息；

（二）对外提供或共享患者信息应取得患者书面授权，但法律、行政法规另有规定的除外；

（三）医务人员在诊疗过程中可适当获取患者信息，但不得用于与诊疗无关的目的。

第十条患者信息传输管理：

（一）通过网络传输患者信息应采用加密传输方式，确保传输过程安全；

（二）通过第三方系统传输患者信息前，应评估第三方信息保护能力，并签订保密协议；

（三）禁止通过公共网络、即时通讯工具等非安全渠道传输患者信息。

第十一条患者信息销毁管理：

（一）患者信息存储期满或不再需要时，应按分类分级制定销毁方案；

（二）纸质患者信息应采用碎纸机销毁，电子患者信息应采用专业软件彻底销毁；

（三）销毁过程应有专人监督，并记录销毁时间、方式、人员等信息。

第十二条患者信息访问控制管理：

（一）建立患者信息访问日志，记录访问时间、人员、IP地址、访问内容等信息；

（二）对访问日志定期进行审计，发现异常访问行为应及时调查处理；

（三）对患者信息访问权限实行定期审查，每年至少审查一次。

第十三条患者信息安全保障措施：

（一）部署防火墙、入侵检测系统等技术防护措施，防止患者信息泄露；

（二）定期开展患者信息保护安全检查，及时发现和整改安全隐患；

（三）对信息系统进行漏洞扫描和补丁管理，确保系统安全可靠。

第十四条患者信息投诉与处理：

（一）设立患者信息保护投诉渠道，接受患者对信息收集、使用、保护等方面的投诉；

（二）在收到投诉后三十日内调查处理，并将处理结果告知投诉人；

（三）对患者投诉信息保护不当的行为，应依法依规追究相关责任。

第十五条患者信息保护培训与考核：

（一）定期对患者信息保护制度进行培训，提高医务人员保护意识；

（二）将患者信息保护纳入医务人员绩效考核，考核不合格者不得上岗；

（三）对从事患者信息管理工作的专职人员应进行专业培训，并取得相应资质。

第十六条违规处理：

（一）对患者信息保护制度执行不力的部门或个人，给予警告、通报批评等处理；

（二）对患者信息造成泄露、篡改、丢失的，依法依规追究相关责任；

（三）构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

第十七条本制度由医疗机构患者信息保护委员会负责解释，自发布之日起施行。医疗机构可根据本制度制定具体实施细则。

二、患者信息安全管理组织架构与职责

第一条医疗机构应设立患者信息保护工作领导小组，由医疗机构主要负责人担任组长，分管医疗、信息、护理、行政等业务部门负责人担任成员。领导小组负责患者信息保护工作的全面领导，统筹协调各部门工作，研究解决重大问题。

第二条领导小组下设办公室，办公室设在信息管理部门，负责领导小组日常工作。办公室主任由信息管理部门负责人担任，负责患者信息保护制度的制定、实施、监督和评估。

第三条信息管理部门职责：

（一）制定患者信息保护技术标准和操作规程；

（二）建设和管理患者信息系统，确保系统安全可靠；

（三）对患者信息进行分类分级管理，实施差异化保护措施；

（四）开展患者信息保护技术培训，提高技术人员安全意识；

（五）配合相关部门处理患者信息保护事件。

第四条医务管理部门职责：

（一）制定患者信息保护管理制度，规范医务人员行为；

（二）对患者信息保护进行培训和考核，提高医务人员保护意识；

（三）监督医务人员在诊疗过程中对患者信息的保护情况；

（四）配合相关部门处理患者信息保护事件。

第五条护理管理部门职责：

（一）制定护理工作中患者信息保护的具体措施；

（二）监督护士在护理过程中对患者信息的保护情况；

（三）对患者信息保护进行培训和考核，提高护士保护意识；

（四）配合相关部门处理患者信息保护事件。

第六条法务管理部门职责：

（一）审核患者信息保护相关法律合规性；

（二）制定患者信息保护法律风险防控措施；

（三）对患者信息保护纠纷提供法律咨询和支持；

（四）配合相关部门处理患者信息保护事件。

第七条患者服务部门职责：

（一）制定患者信息保护服务流程，规范服务行为；

（二）对患者信息保护进行宣传和解释，提高患者保护意识；

（三）受理患者信息保护投诉，及时处理和反馈；

（四）配合相关部门处理患者信息保护事件。

第八条财务管理部门职责：

（一）制定医疗费用信息保护管理制度；

（二）监督财务人员在处理医疗费用信息时的保护情况；

（三）对患者信息保护进行培训和考核，提高财务人员保护意识；

（四）配合相关部门处理患者信息保护事件。

第九条安保部门职责：

（一）制定患者信息物理安全保护措施；

（二）对患者信息系统进行安全巡逻，防止物理入侵；

（三）对患者信息存储介质进行安全管理，防止丢失或被盗；

（四）配合相关部门处理患者信息保护事件。

第十条患者信息保护专岗设置：

（一）大型医疗机构应设立患者信息保护专员，负责日常监督和管理；

（二）患者信息保护专员应具备相关专业知识和技能，定期接受培训；

（三）患者信息保护专员有权对患者信息保护工作进行监督检查；

（四）患者信息保护专员发现违规行为应及时报告并协助处理。

第十一条患者信息保护工作协作机制：

（一）建立跨部门协作机制，定期召开患者信息保护工作会议；

（二）各部门应积极配合患者信息保护工作，形成工作合力；

（三）对患者信息保护工作进行联合检查，及时发现问题并整改；

（四）对患者信息保护事件进行联合处置，确保事件得到妥善解决。

第十二条患者信息保护责任追究：

（一）对患者信息保护工作不力的部门或个人，给予通报批评、经济处罚等处理；

（二）对患者信息造成泄露、篡改、丢失的，依法依规追究相关责任；

（三）对患者信息保护事件责任人，给予降级、撤职等处分；

（四）构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

第十三条患者信息保护工作考核：

（一）将患者信息保护工作纳入绩效考核体系，定期进行考核；

（二）考核结果与部门绩效、个人奖惩挂钩，形成激励约束机制；

（三）对考核优秀的部门和个人，给予表彰和奖励；

（四）对考核不合格的部门和个人，进行约谈和整改。

第十四条患者信息保护工作评估：

（一）定期对患者信息保护工作进行评估，查找问题和不足；

（二）评估结果作为制度完善和工作改进的重要依据；

（三）建立患者信息保护工作评估报告制度，及时向上级部门报告；

（四）根据评估结果制定改进措施，不断提升患者信息保护水平。

第十五条患者信息保护工作监督：

（一）设立患者信息保护监督小组，由内部审计、纪检监察等部门组成；

（二）监督小组定期对患者信息保护工作进行监督检查；

（三）对患者信息保护违规行为进行查处，形成有效震慑；

（四）监督结果作为绩效考核和责任追究的重要依据。

第十六条患者信息保护工作宣传：

（一）定期开展患者信息保护宣传教育活动，提高全员保护意识；

（二）利用多种渠道宣传患者信息保护知识，营造良好保护氛围；

（三）对患者信息保护进行案例警示，增强全员责任意识；

（四）通过宣传教育，形成全员参与、共同保护的良好局面。

三、患者信息收集、使用与传输管理规范

第一条患者信息收集应遵循合法、正当、必要原则，医疗机构在收集患者信息前，应明确告知信息收集的目的、方式、范围、存储期限、使用限制等，确保患者充分知情。

第二条患者信息收集应基于诊疗需要，不得过度收集非必要的患者信息。医疗机构应根据诊疗活动，合理确定需要收集的患者信息类型和范围。

第三条患者信息收集应取得患者明确同意，但法律、行政法规另有规定的除外。医疗机构在收集患者信息时，应采用书面或电子方式获取患者同意，并妥善保管同意记录。

第四条患者信息收集应确保信息来源可靠，医疗机构应采取措施防止虚假或错误信息的收集。对患者信息的真实性进行核实，避免因信息错误导致诊疗失误。

第五条患者信息收集应采用安全方式，医疗机构应采取技术措施防止患者信息在收集过程中被泄露或篡改。对患者信息收集过程进行监控，确保信息安全。

第六条患者信息使用应遵循诊疗需要原则，医疗机构内部使用患者信息应限制在与其工作相关的范围内，不同部门、岗位人员只能访问与其工作相关的患者信息。

第七条患者信息使用应取得患者同意，但法律、行政法规另有规定的除外。医疗机构在对患者信息进行使用前，应评估使用目的的合法性和必要性，并取得患者同意。

第八条患者信息使用应确保信息安全，医疗机构应采取技术措施防止患者信息在使用过程中被泄露或篡改。对患者信息使用过程进行监控，确保信息安全。

第九条患者信息传输应遵循安全原则，医疗机构在传输患者信息时应采用加密传输方式，确保传输过程安全。对患者信息传输进行监控，防止信息泄露。

第十条患者信息传输应取得患者同意，但法律、行政法规另有规定的除外。医疗机构在传输患者信息前，应评估传输目的的合法性和必要性，并取得患者同意。

第十一条患者信息传输应选择可靠的传输渠道，医疗机构应选择信誉良好、技术先进的第三方服务提供商进行患者信息传输。对患者信息传输服务商进行严格筛选和评估。

第十二条患者信息传输应签订保密协议，医疗机构在传输患者信息时应与接收方签订保密协议，明确双方的权利和义务。对患者信息传输进行监控，确保信息安全。

第十三条患者信息传输应记录传输日志，医疗机构应对患者信息传输进行记录，包括传输时间、传输内容、传输方、接收方等信息。对患者信息传输日志进行定期审查，确保信息安全。

第十四条患者信息传输应采取必要的保护措施，医疗机构在传输患者信息时应采取必要的保护措施，防止患者信息在传输过程中被泄露或篡改。对患者信息传输进行监控，确保信息安全。

第十五条患者信息传输应遵守相关法律法规，医疗机构在传输患者信息时应遵守《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》等相关法律法规。对患者信息传输进行合规性审查，确保合法合规。

第十六条患者信息传输应定期进行安全评估，医疗机构应定期对患者信息传输进行安全评估，查找问题和不足。对患者信息传输进行整改，提升传输安全水平。

第十七条患者信息传输应建立应急预案，医疗机构应建立患者信息传输应急预案，一旦发生信息泄露或篡改事件，应立即启动应急预案进行处理。对患者信息传输进行监控，确保信息安全。

第十八条患者信息传输应进行效果评估，医疗机构应定期对患者信息传输进行效果评估，查找问题和不足。对患者信息传输进行改进，提升传输效率和安全。

四、患者信息安全技术与设施保障措施

第一条医疗机构应建立患者信息安全管理技术体系，采用先进的技术手段保障患者信息安全。技术体系应包括访问控制、加密传输、安全审计、漏洞管理、入侵检测等技术措施。

第二条医疗机构应部署防火墙、入侵检测系统等技术防护措施，防止外部攻击和非法访问。防火墙应配置合理的访问控制策略，限制对患者信息系统的访问。

第三条医疗机构应采用加密技术对患者信息进行加密存储和传输，确保患者信息在存储和传输过程中的安全性。加密技术应符合国家相关标准，确保加密强度足够。

第四条医疗机构应建立安全审计系统，对患者信息访问进行记录和监控。安全审计系统应能够记录用户的访问时间、访问内容、操作类型等信息，并定期进行审计。

第五条医疗机构应定期对患者信息系统进行漏洞扫描和补丁管理，及时修复系统漏洞，防止患者信息被攻击者利用。漏洞扫描应定期进行，补丁管理应及时有效。

第六条医疗机构应部署入侵检测系统，对患者信息系统进行实时监控，及时发现并阻止入侵行为。入侵检测系统应能够识别常见的网络攻击行为，并采取相应的措施进行阻止。

第七条医疗机构应建立数据备份和恢复机制，定期对患者信息进行备份，并定期进行恢复演练。数据备份应包括所有重要的患者信息，备份介质应存放在安全的地方。

第八条医疗机构应建立数据备份应急预案，一旦发生数据丢失或损坏事件，应立即启动应急预案进行处理。数据备份应急预案应包括数据恢复流程、责任分工、联系方式等内容。

第九条医疗机构应建立数据恢复测试机制，定期对数据恢复流程进行测试，确保数据恢复流程的有效性。数据恢复测试应包括不同类型的数据丢失场景，测试结果应记录并存档。

第十条医疗机构应建立安全事件响应机制，一旦发生安全事件，应立即启动响应机制进行处理。安全事件响应机制应包括事件报告、事件调查、事件处理、事件总结等步骤。

第十一条医疗机构应建立安全事件报告制度，安全事件发生时应及时向上级部门报告。安全事件报告应包括事件时间、事件类型、事件影响、处理措施等信息。

第十二条医疗机构应建立安全事件调查机制，对安全事件进行调查，查找事件原因。安全事件调查应包括现场调查、证据收集、责任认定等步骤。

第十三条医疗机构应建立安全事件处理机制，对安全事件进行处理，恢复系统正常运行。安全事件处理应包括事件补救、系统修复、用户通知等步骤。

第十四条医疗机构应建立安全事件总结机制，对安全事件进行总结，查找问题和不足。安全事件总结应包括事件教训、改进措施、预防措施等内容。

第十五条医疗机构应建立安全事件责任追究机制，对安全事件责任人进行追究。安全事件责任追究应包括责任认定、处理措施、预防措施等内容。

第十六条医疗机构应建立安全事件保险机制，购买安全事件保险，降低安全事件带来的损失。安全事件保险应覆盖患者信息泄露、系统瘫痪等风险。

第十七条医疗机构应建立安全事件培训机制，定期对员工进行安全事件培训，提高员工的安全意识和应对能力。安全事件培训应包括事件类型、处理流程、预防措施等内容。

第十八条医疗机构应建立安全事件演练机制，定期进行安全事件演练，提高员工的应急处置能力。安全事件演练应包括不同类型的事件场景，演练结果应记录并存档。

第十九条医疗机构应建立安全事件改进机制，根据安全事件总结结果，制定改进措施，提升患者信息安全管理水平。安全事件改进应包括制度完善、技术升级、人员培训等内容。

第二十条医疗机构应建立安全事件持续改进机制，定期对安全事件改进措施进行评估，确保改进措施的有效性。安全事件持续改进应包括定期评估、持续优化、不断提升等内容。

五、患者信息安全监督、审计与持续改进机制

第一条医疗机构应建立患者信息安全监督机制，由患者信息保护委员会负责监督患者信息安全保护制度的执行情况。监督机制应定期对患者信息安全工作进行检查，确保各项制度措施落实到位。

第二条医疗机构应设立患者信息安全监督专员，负责日常监督工作。监督专员应具备相关专业知识和技能，定期接受培训，提高监督能力。监督专员有权对患者信息安全工作进行监督检查，发现问题及时报告。

第三条医疗机构应建立患者信息安全审计制度，对患者信息安全工作进行定期审计。审计内容应包括患者信息保护制度执行情况、技术措施落实情况、人员操作规范情况等。审计结果应作为改进工作的重要依据。

第四条医疗机构应委托第三方机构进行患者信息安全审计，第三方机构应具备相应的资质和经验，能够客观、公正地对患者信息安全工作进行审计。审计报告应真实、准确地反映患者信息安全状况。

第五条医疗机构应建立患者信息安全风险评估机制，定期对患者信息安全进行风险评估。风险评估应包括患者信息收集、存储、使用、传输、销毁等全生命周期环节，评估结果应作为制定保护措施的重要依据。

第六条医疗机构应建立患者信息安全风险预警机制，对可能发生的安全风险进行预警，并采取相应的预防措施。风险预警机制应能够及时发现风险，并发出预警信号，提醒相关部门采取行动。

第七条医疗机构应建立患者信息安全应急响应机制，一旦发生安全事件，应立即启动应急响应机制进行处理。应急响应机制应包括事件报告、事件调查、事件处理、事件总结等步骤，确保事件得到妥善处理。

第八条医疗机构应建立患者信息安全事件报告制度，安全事件发生时应及时向上级部门报告。事件报告应包括事件时间、事件类型、事件影响、处理措施等信息，确保上级部门及时了解事件情况。

第九条医疗机构应建立患者信息安全事件调查机制，对安全事件进行调查，查找事件原因。事件调查应包括现场调查、证据收集、责任认定等步骤，确保事件原因查清。

第十条医疗机构应建立患者信息安全事件处理机制，对安全事件进行处理，恢复系统正常运行。事件处理应包括事件补救、系统修复、用户通知等步骤，确保事件得到有效处理。

第十一条医疗机构应建立患者信息安全事件总结机制，对安全事件进行总结，查找问题和不足。事件总结应包括事件教训、改进措施、预防措施等内容，确保事件得到全面总结。

第十二条医疗机构应建立患者信息安全责任追究机制，对安全事件责任人进行追究。责任追究应包括责任认定、处理措施、预防措施等内容，确保责任得到落实。

第十三条医疗机构应建立患者信息安全保险机制，购买安全事件保险，降低安全事件带来的损失。安全事件保险应覆盖患者信息泄露、系统瘫痪等风险，确保医疗机构能够得到及时赔偿。

第十四条医疗机构应建立患者信息安全培训机制，定期对员工进行安全事件培训，提高员工的安全意识和应对能力。安全事件培训应包括事件类型、处理流程、预防措施等内容，确保员工能够正确应对安全事件。

第十五条医疗机构应建立患者信息安全演练机制，定期进行安全事件演练，提高员工的应急处置能力。安全事件演练应包括不同类型的事件场景，演练结果应记录并存档，作为改进工作的重要依据。

第十六条医疗机构应建立患者信息安全改进机制，根据安全事件总结结果，制定改进措施，提升患者信息安全管理水平。安全事件改进应包括制度完善、技术升级、人员培训等内容，确保持续改进。

第十七条医疗机构应建立患者信息安全持续改进机制，定期对安全事件改进措施进行评估，确保改进措施的有效性。安全事件持续改进应包括定期评估、持续优化、不断提升等内容，确保患者信息安全管理水平不断提升。

第十八条医疗机构应建立患者信息安全绩效考核机制，将患者信息安全工作纳入绩效考核体系，定期进行考核。考核结果应与部门绩效、个人奖惩挂钩，形成激励约束机制，推动患者信息安全工作不断改进。

第十九条医疗机构应建立患者信息安全信息公开机制，定期向患者公开患者信息安全状况，接受患者监督。信息公开内容应包括患者信息安全制度、技术措施、事件处理等信息，确保患者了解患者信息安全状况。

第二十条医疗机构应建立患者信息安全社会监督机制，接受社会监督，提高患者信息安全保护水平。社会监督应包括媒体报道、公众监督、第三方评估等方式，确保患者信息安全得到有效保护。

六、患者信息安全责任追究与处理程序

第一条医疗机构应建立患者信息安全责任追究制度，对患者信息安全保护工作中的违规行为进行责任追究。责任追究应坚持公平、公正、公开原则，确保责任人得到相应处理。

第二条医疗机构应明确患者信息安全责任主体，患者信息保护委员会负责全面领导，信息管理部门负责具体实施，医务、护理、行政等部门各负其责。责任主体应建立健全责任体系，确保责任落实到位。

第三条医疗机构应建立患者信息安全违规行为认定机制，对患者信息安全保护工作中的违规行为进行认定。认定机制应包括违规行为类型、认定标准、认定程序等内容，确保违规行为得到及时认定。

第四条医疗机构应建立患者信息安全责任人追究程序，对责任人进行追究。追究程序应包括调查取证、责任认定、处理决定、申诉复核等步骤，确保责任人得到公正处理。

第五条医疗机构应建立患者信息安全责任追究方式，对责任人采取相应的处理方式。处理方式应包括警告、通报批评、经济处罚、降级、撤职等，根据违规情节轻重进行选择。

第六条医疗机构应建立患者信息安全责任追究时限，对责任人进行及时追究。责任追究时限应包括调查取证时限、责任认定时限、处理决定时限等，确保责任人得到及时处理。

第七条医疗机构应建立患者信息安全责任追究记录制度，对责任追究情况进行记录。责任追究记录应包括责任人信息、违规行为、处理方式、处理结果等信息，确保责任追究情况得到有效记录。

第八条医疗机构应建立患者信息安全责任追究申诉机制，对责任人提出申诉的给予处理。申诉机制应包括申诉受理、申诉调查、申诉处理等步骤，