书写病历考核试题及答案

书写病历考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.关于主诉的书写要求，以下哪项最符合规范？A.“咳嗽、发热3天，胸痛1天”B.“反复上腹痛10年，黑便2次”C.“高血压病史5年，加重伴头晕1周”D.“活动后气促2年，双下肢水肿1个月，夜间不能平卧3天”2.现病史中“诊治经过”需记录的核心内容是？A.患者自行购买的药物名称B.外院检查的具体结果（如血常规、CT报告）C.家属对治疗的意见D.患者对药物的主观感受3.入院记录的完成时间应在患者入院后？A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内4.首次病程记录中“病例特点”的撰写原则是？A.全面复制现病史内容B.提炼患者年龄、性别、主诉、阳性症状/体征及关键辅助检查结果C.重点描述患者的社会背景D.详细记录家属的陪诊过程5.体格检查中“生命体征”不包括？A.体温（T）B.呼吸（R）C.体重（W）D.血压（BP）6.关于既往史的书写，以下哪项错误？A.需记录预防接种史B.需记录手术史（包括时间、术式、麻醉方式）C.需记录输血史（包括时间、血量、有无反应）D.需记录配偶的健康状况7.辅助检查部分需标注的关键信息是？A.检查单的颜色（如红色为紧急报告）B.检查的具体时间及报告来源（如外院/本院）C.检查医生的姓名D.检查设备的型号8.鉴别诊断的核心目的是？A.展示医生的知识广度B.排除其他可能疾病，支持初步诊断C.记录所有可能的疾病名称D.解释患者症状的非特异性9.处理措施中“对症治疗”的书写要求是？A.仅写“对症治疗”，不具体说明B.需明确药物名称、剂量、给药途径及疗程C.仅记录患者拒绝的治疗方案D.重点描述护理级别（如一级/二级护理）10.关于病历签名的规范，以下哪项正确？A.实习医生书写的病历可由带教医生代签B.上级医生修改病历时需在修改处签名并注明修改时间C.打印病历无需手写签名D.进修医生书写的病历无需上级医生审核二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.主诉的书写原则包括？A.用患者的原话或医学术语B.体现症状的时间顺序C.字数不超过20字（特殊情况除外）D.包含疾病诊断名称（如“2型糖尿病5年”）2.现病史中“一般情况”需记录的内容有？A.饮食、睡眠情况B.大小便性状及次数C.体重变化（近1个月内）D.患者的情绪状态（如焦虑、抑郁）3.体格检查中“专科检查”的要求是？A.与主诉无关的系统可简化B.需按系统顺序（如心血管系统、呼吸系统）详细记录C.阳性体征需具体描述（如“右下肺可闻及细湿啰音，范围约3cm×4cm”）D.阴性体征可写“未及异常”4.初步诊断的书写规范包括？A.按重要性排序（主病在前，并发病在后）B.疑似诊断需标注“待排除”（如“肺炎？”）C.需包含病理诊断（如“肺腺癌”）D.需使用规范的疾病名称（参照ICD-10）5.病历书写的基本要求包括？A.客观、真实、准确B.文字工整，标点正确C.不得随意涂改（需修改时划双线，保留原记录）D.可使用“大致正常”“可能”等模糊表述三、填空题（每空1分，共15分）1.主诉是指患者就诊的主要________和________，或________，及其持续时间。2.现病史中“起病情况”需记录发病的________、________、________（如劳累、受凉）。3.首次病程记录应在患者入院后________小时内完成，内容包括________、________、________、________、________。4.体格检查中“淋巴结检查”需记录________、________、________、________等特征。5.辅助检查需按________顺序排列，外院检查需注明________。四、简答题（每题8分，共24分）1.简述“现病史”与“既往史”的区别及书写要点。2.举例说明如何从“主诉”推导“初步诊断方向”（需结合具体病例）。3.试述“鉴别诊断”的撰写逻辑（需包含步骤及关键要素）。五、案例分析题（共26分）病史资料：患者张某，男，68岁，退休教师，因“反复活动后胸闷、气促5年，加重伴夜间阵发性呼吸困难3天”于2023年10月15日9:00入院。现病史：患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促（如爬2层楼即感不适），休息5-10分钟可缓解，无胸痛、放射痛，未系统诊治。近2年症状逐渐加重，快走或提重物时即发作，曾于外院查心电图提示“窦性心律，ST-T段压低（V3-V5导联）”，诊断为“冠心病”，长期口服“阿司匹林100mgqd、阿托伐他汀20mgqn”，症状控制尚可。3天前因受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰，夜间平卧时感胸闷、气促加重，需高枕卧位，伴双下肢轻度水肿，无发热、咯血，无反酸、烧心。自服“头孢克肟（具体剂量不详）”后咳嗽稍缓解，但呼吸困难未改善，遂来就诊。发病以来，食欲减退，睡眠差（每晚仅能平卧2-3小时），大小便正常，近1个月体重增加2kg（未刻意增加饮食）。既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律口服“氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、肝炎、结核病史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，无输血史；预防接种史随社会规划。个人史：吸烟30年（20支/日），已戒2年；偶尔饮酒（白酒约50ml/次），无酗酒史；居住环境干燥，无粉尘接触史。家族史：父亲死于“心肌梗死”（72岁），母亲健在（85岁，有高血压病史）。体格检查：T36.8℃，P96次/分，R22次/分，BP145/95mmHg；神志清楚，高枕卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张；双肺底可闻及细湿啰音，未闻及哮鸣音；心界向左下扩大，心率96次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导；腹软，无压痛，肝肋下2cm，质软，边缘钝，肝颈静脉回流征阳性；双下肢胫前凹陷性水肿（+）。辅助检查（本院急诊）：-血常规：WBC8.5×10⁹/L，N78%，L18%，Hb135g/L，PLT220×10⁹/L；-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.03ng/ml（正常＜0.04ng/ml），CK-MB12U/L（正常＜25U/L）；-BNP1500pg/ml（正常＜100pg/ml）；-心电图：窦性心律，V3-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置；-胸部X线：双肺纹理增粗，肺门影增大，心影增大呈“靴型”。要求：根据以上资料，完成一份规范的住院病历（包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、处理措施）。病历书写考核试题答案一、单项选择题1.A（主诉需体现症状+时间，B未注明黑便量，C为病史而非症状，D超过20字）2.B（需记录外院具体检查及治疗方案，而非主观感受或自行用药）3.C（入院记录需24小时内完成）4.B（病例特点需提炼关键信息，避免冗余）5.C（生命体征包括T、P、R、BP，体重属一般情况）6.D（既往史不包括配偶健康状况，属个人史或家族史）7.B（需标注检查时间及来源，确保可追溯）8.B（核心是排除其他疾病，支持初步诊断）9.B（需具体说明药物方案，如“呋塞米20mgivqd”）10.B（上级医生修改需签名+时间，打印病历需手写签名）二、多项选择题1.ABC（主诉一般不包含诊断名称，D错误）2.ABC（情绪状态属心理评估，非“一般情况”核心内容）3.ACD（专科检查需紧扣主诉，按系统记录但无需全部详细）4.ABD（病理诊断需明确依据，不能随意写）5.ABC（病历需严谨，避免模糊表述，D错误）三、填空题1.症状；体征；异常感觉；2.时间；地点；诱因；3.8；病例特点；拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）；诊疗计划；4.部位；大小；数目；活动度（或压痛、质地等）；5.时间；检查机构。四、简答题1.区别：现病史是本次疾病从起病到入院的全过程；既往史是本次疾病前的健康状况及疾病史。书写要点：现病史需详细记录起病情况、症状特点、病情演变、诊治经过、一般情况；既往史需记录慢性疾病、手术/外伤、输血、过敏、预防接种史，与本次疾病相关的既往史需重点说明。2.示例：主诉“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”，可推导初步诊断方向为“急性冠脉综合征”。依据：胸骨后压榨性疼痛是心肌缺血的典型症状，2小时符合急性发病特点，需进一步结合心电图、心肌酶等检查确认是否为心梗或心绞痛。3.撰写逻辑：①明确初步诊断（如“慢性心力衰竭急性加重”）；②列出与主诉/症状相关的常见疾病（如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化）；③分析各疾病与患者症状的符合点及不符合点（如哮喘多有哮鸣音、过敏史，患者双肺底湿啰音为主，无哮鸣音，故不支持）；④总结排除依据，支持初步诊断。五、案例分析题（评分要点及示例）住院病历主诉：反复活动后胸闷、气促5年，加重伴夜间阵发性呼吸困难3天。（2分）现病史：患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促（爬2层楼即感不适），休息5-10分钟缓解，无胸痛、放射痛，未系统诊治。近2年症状逐渐加重，快走或提重物时发作，外院心电图示“ST-T段压低（V3-V5）”，诊断“冠心病”，予阿司匹林、阿托伐他汀口服，症状控制可。3天前受凉后咳嗽、咳白黏痰，夜间平卧时胸闷、气促加重，需高枕卧位，伴双下肢轻度水肿，无发热、咯血、反酸。自服头孢克肟后咳嗽稍缓解，呼吸困难未改善。发病以来，食欲减退，睡眠差（平卧仅2-3小时/晚），大小便正常，近1月体重增加2kg（未刻意增食）。（需包含起病情况、症状特点、演变、诊治经过、一般情况，共5分）既往史：高血压10年（最高160/100mmHg），规律口服氨氯地平，血压控制130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、肝炎、结核；2018年腹腔镜胆囊切除术后；无输血史；预防接种随社会规划。（需记录慢性病史、手术史、输血、过敏，共3分）个人史：吸烟30年（20支/日），已戒2年；偶饮酒（白酒50ml/次）；无粉尘接触史。（需记录生活习惯、职业，共2分）家族史：父亲因心肌梗死去世（72岁），母亲患高血压（85岁）。（需记录直系亲属疾病史，共2分）体格检查：T36.8℃，P96次/分，R22次/分，BP145/95mmHg；高枕卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张；双肺底细湿啰音；心界左下扩大，心率96次/分，律齐，心尖部3/6级收缩期吹风样杂音（腋下传导）；肝肋下2cm（质软、边缘钝），肝颈静脉回流征（+）；双下肢胫前凹陷性水肿（+）。（需完整记录生命体征、阳性体征，共5分）辅助检查：血常规（WBC8.5×10⁹/L，N78%）；心肌损伤标志物（肌钙蛋白I、CK-MB正常）；BNP1500pg/ml；心电图（V3-V6导联ST段压低、T波倒置）；胸片（双肺纹理粗、心影靴型）。（需按时间/重要性排序，标注来源，共3分）初步诊断：1.慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅳ级）急性加重2.冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病型）3.高血压病2级（很高危）4.肺部感染？（需规范命名，排序合理，共3分）诊断依据：①慢性心衰：活动后气促5年，夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征（+）、双肺底湿啰音、BNP升高；②冠心病：活动后胸闷史，心电图ST-T改变，父亲心肌梗死病史；③高血压：血压最高160/100mmHg，规律服药；④肺部感染可能：受凉后咳嗽、咳白痰，WBC中性比升高。（需结合症状、体征、检查，共3分）鉴别诊断：①支气管哮喘：多有发作性哮鸣音、过敏史，患者双肺底湿啰音为主，BNP升高不支持；②慢性阻塞性肺疾病：多有长期咳痰、肺气肿体征，胸片无肺气肿表现，不支持；③肝硬化腹水：多有肝病史、腹水，患者肝大但无脾大、腹水，肝颈静脉回流征（+）支持心衰。（需列出3种以上，分析依据，共3分）处理措施：①一般治疗：半卧位、吸氧（2-3L/min）、监测生命体征及出入量；②抗心衰：呋塞米20