围手术期有效保暖对降低皮瓣血管危象发生率的效果观察

PAGEPAGE4论文题目围手术期有效保暖对降低皮瓣血管危象发生率的效果观察目录空一行摘要 I空一行第一章绪论 21.1皮瓣血管危象的判断标准 31.2皮瓣血管危象的临床表现 41.3皮瓣血管危象的临床检查方法 41.4皮瓣血管危象的治疗方法 4第二章临床资料与方法 42.1临床资料 42.2方法 52.2.1常规护理措施 52.2.2规范化、综合性护理措施 52.3观察指标 52.4统计学处理本研究数据 5第三章结果 63.1两组患者护理效果对比 63.2两组患者的护理满意度对比 6第四章讨论 8参考文献 10致谢……………………11摘要目的总结围手术期有效保暖对降低皮瓣血管危象发生率的效果观察。方法选择2015年11月～2019年12月期间行皮瓣移植术患者100例作为研究对象，抛币随机法分为观察组及对照组各50例。对照组采用60W鹅颈灯局部照射保暖，距离为30～40cm；观察组采用自动安全保护调温型电热毯包裹保暖，温度设为30～32℃。两组共用预见性针对性的综合预防干预措施，观察比较术后14d内两组患者皮瓣温度差、皮瓣成活率、血管危象发生率、患者的舒适度。结果两组患者的皮瓣温度差、皮瓣成活率、血管危象发生率、舒适度比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论有效保暖对降低皮瓣血管危象发生率明显降低，提高皮瓣成活率及患者舒适度。关键词：围手术期，有效保暖，血管危象，效果观察第一章绪论1.1皮瓣血管危象的诊断标准1.1.1皮瓣成活评价标准：一期成活:皮瓣颜色红润，组织张力适中、弹性好，毛细血管充盈时间1～2s;二期成活:皮瓣出现血管危象，导致部分表皮坏死，换药后愈合;坏死:皮瓣坏死［2］。1.1.2动脉危象评价标准：皮瓣颜色突然变苍白，皮温下降，皮肤张力低，毛细血管充盈反应迟钝［2］。1.1.3静脉危象评价标准：皮辦表面出现出血点，进而融合成斑片状，扩展到整个皮瓣表面；皮瓣肿胀，毛细血管充盈反应迅速至消失，皮肤张力高或出现水泡；皮瓣颜色由暗红逐渐变为紫色，皮温逐渐下降［2］1.2皮瓣血管危象的临床表现皮肤颜色正常指标：皮瓣的皮肤颜色与健侧一致。②变化规律：皮肤颜色变淡或苍白，提示动脉痉挛或栓塞；皮肤出现散在性淤点，提示静脉部分栓塞或早期栓塞；随着栓塞程度的加重，散在性淤点相互融合成片，并扩展到整个皮瓣组织表面，提示栓塞已近完全；移植组织的皮肤颜色大片或整片变暗，乃至变为紫黑色，提示静脉完全性栓塞。③干扰因素：光线的明暗。在自然光线下观察皮肤颜色比较可靠；皮肤色素的影响随民族、地区及个体不同而有所差异。肿胀程度正常指标：一般患肢均有微肿为（–）；皮肤肿胀但皮纹存在为（＋）；肿胀明显皮纹消失为（＋＋）；极度肿胀，皮肤上出现水泡为（＋＋＋）。②变化规律：当血管痉挛或吻合口栓塞时，动脉血液供应不足，组织干瘪；静脉回流受阻或栓塞时，组织肿胀明显；当动、静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生变化。③干扰因素：再植肢体的肿胀程度很少受外界因素干扰，因此，肿胀是比较可靠的血液循环观察指标。毛细血管回流测定正常指标：指压皮肤后，皮肤毛细血管迅速回流充盈，在秒内恢复。②变化规律：动脉栓塞时回流消失；静脉栓塞时回流早期增快，后期消失；而不论动脉痉挛或静脉痉挛，肢体毛细血管回流均不会消失，故毛细血管回流是鉴别栓塞或痉挛最重要的指标。③干扰因素：毛细血管很少受外界干扰，对临床判断皮瓣有无血液循环障碍有最直接的价值。1.3皮瓣血管危象的临床检查方法1.3.1使用皮温计测皮温：皮温的变化是反映毛细血管床内血液循环的重要指标。用半导体皮温计进行测量局部组织温度的变化，以显示移植组织血液循环的改变。多用于皮瓣手术后皮瓣组织的血液循环观察。正常结果：皮瓣的皮肤温度在，与健侧相比温差在℃以内。手术结束时皮温一般较低，通常在3小时内恢复。护理注意事项：①向病人说明皮温计测量的目的、方法，以取得配合。提高皮温测量的精确度测量的部位（包括移植组织及健侧组织）应固定。可用圆珠笔标出，以便定位观察；同时，需在健康邻指上取一相应测温点测试作为对照。②测量的先后次序及每次测量时间要恒定。③接触皮肤的压力要恒定。如用笔型皮温计，笔式测温头应密切接触皮肤，压力以引起局部皮肤稍显苍白为宜。若压力过大，所测得的温度不能正确反映皮下微循环的循环状况。如用纽扣式的测温头，则用胶布将其贴在测试点上，随时可以测读温度，此方法在临床使用较普遍，但受环境温度及操作技巧影响大。1.3.2使用对比卡参考为了提高断指再植成活率，探索再植指体血液循环良好至早期出现血管危象动脉或和静脉血管危象过程中，皮肤色泽和指腹张力初始阶段逐步形态变化和逐级进展过程的出现的微细动态变化征兆，本项目研究设计了断指再植血液循环对比卡”（下称对比卡）判断早期血管危象时皮肤颜色和指腹张力的变化。对比卡具有鲜明典型图像+专业诊断描述，使判断结果客观规范，准确度能够明显高于主观的经验式判模式断，提升血管危象早期判断的及时性和准确性，有效提高了断指再植手术成活率。护士应用对比卡观察再植指体血液循环，出现异常及时报告手术医生或值班医生，共同作出同质性判断，准确分析发生血液循环障碍的原因，迅速采取干预措施。如外敷料过紧及时解开敷料，首先观察伤口有无渗血或血痂压迫，针对性解除压迫或拆几针缝线；疼痛视程度遵医嘱使用扩血管抗痉挛药物。如经处理后1～2h血管危象不解除，多为血管栓塞，手术医生再行血管栓塞段剪除自体小静脉桥接吻合术，有效解除再植指体血管危象。应用对比卡有效缩短护士判定血管危象的时间，提高医护人员判断血管危象准确度与同质性，提升了再植成活率，减少患者肢体致残率。比对卡不仅提供了直观的视觉参考，还统一了医护人员对断指再植皮肤颜色、指腹张力判断的客观标准，使观察和描述结果更加准确一致。应用对比卡使医护人员记录的医疗和护理文书不仅为医疗、护理、教学、科研提供宝贵资料，同时也是结算收费的依据和处理医疗纠纷的法律依据[6]。对比卡对初入显微外科临床工作的实习生和年轻护士，起到了专业的带教和指导作用。断指再植术后患者住院时间及卧床时间较长，容易产生不良情绪，对比卡还可以使患者积极参与断指再植围手术期全过程治疗，实行医患共同决策，让患者本人及家属对疾病了解最大程度与医生护士同步，减少患者住院期间出现不必要的焦虑和恐惧情绪，同时在诊疗护理中建立良好的医患关系，有利于减少纠纷的发生。应用对比卡，使护理记录单及断指再植血液循环观察单描述标准一致[7]，医疗护理文件书写规范统一，客观详实，减少了医疗纠纷的发生。观察方法直观简便，易于掌握。发挥患者能动性，主动参与治疗，提高对健康指导依从性。对比卡制作成本低廉，实用价值高，对临床有借鉴和推广意义[8]。1.4皮瓣血管危象的治疗方法1.4．1使用药物解痉:盐酸罂粟碱注射液、阿司匹林肠溶片等。1.4．2换药松解，必要时拆线减压。第二章临床资料与方法2.1临床资料以知情同意和自愿为原则选取2015年11月～2017年12月，选择气温15℃以下行膝关节以远的皮瓣移植术的患者，排除依从性差、血管疾患、高凝患者。两组患者在性别、年龄、致伤原因、部位、病情等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。2.2方法选择气温15℃以下行膝关节以远的皮瓣移植术自愿的患者，排除依从性差、血管疾患、高凝患者。抛币随机法分两组，对照组采用60W鹅颈灯局部照射保暖，距离为30～40cm；观察组采用自动安全保护调温型电热毯包裹保暖，提前1小时预热，在术后全程使用，并根据皮温调节温度。温度一般设为30～32℃。2.2.常规护理措施两组共用预见性针对性的综合预防干预措施：（1）做好皮瓣移植术的健康指导及心理护理；（2）术前与医生沟通，设计科学、可行手术方案，术中彻底清创、高质量的血管吻合，药物治疗相同等；（3）术后14天内全程监控保暖效果；（4）通过监测皮温，严密观察皮瓣颜色、肤温、肿胀、张力、毛细血管充盈等变化判断有无血管危象；（5）针对皮瓣移植术血管危象发生的因素，进行有效干预，如疼痛、禁烟、夜间因素的护理等；（6）发现血管危象立即查找原因，及时处理。全方位、精细化护理措施1.对象与方法1.1对象以知情同意和自愿为原则选取2015年11月～2017年12月，选择气温15℃以下行膝关节以远的皮瓣移植术的患者，排除依从性差、血管疾患、高凝患者。两组患者在性别、年龄、致伤原因、部位、病情等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.2.方法选择气温15℃以下行膝关节以远的皮瓣移植术自愿的患者，排除依从性差、血管疾患、高凝患者。抛币随机法分两组，对照组采用60W鹅颈灯局部照射保暖，距离为30～40cm；观察组采用自动安全保护调温型电热毯包裹保暖，提前1小时预热，在术后全程使用，并根据皮温调节温度。温度一般设为30～32℃。两组共用预见性针对性的综合预防干预措施：（1）做好皮瓣移植术的健康指导及心理护理；（2）术前与医生沟通，设计科学、可行手术方案，术中彻底清创、高质量的血管吻合，药物治疗相同等；（3）术后14天内全程监控保暖效果；（4）通过监测皮温，严密观察皮瓣颜色、肤温、肿胀、张力、毛细血管充盈等变化判断有无血管危象；（5）针对皮瓣移植术血管危象发生的因素，进行有效干预，如疼痛、禁烟、夜间因素的护理等；（6）发现血管危象立即查找原因，及时处理。1.3.评价指标于术日至术后14天，皮瓣成活、血管危象根据以下标准进行评价。1.3.1皮瓣成活评价标准：一期成活:皮瓣颜色红润，组织张力适中、弹性好，毛细血管充盈时间1～2s;二期成活:皮瓣出现血管危象，导致部分表皮坏死，换药后愈合;坏死:皮瓣坏死［2］。1.3.2动脉危象评价标准：皮瓣颜色突然变苍白，皮温下降，皮肤张力低，毛细血管充盈反应迟钝［2］。1.3.3静脉危象评价标准：皮辦表面出现出血点，进而融合成斑片状，扩展到整个皮瓣表面；皮瓣肿胀，毛细血管充盈反应迅速至消失，皮肤张力高或出现水泡；皮瓣颜色由暗红逐渐变为紫色，皮温逐渐下降［2］。1.3.4统计学方法采用秩和检验、χ２等检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。第三章结果两组患者的皮瓣温度差、成活率、舒适度、血管危象发生率比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表。表１两组患者皮瓣温度差比较例组别例数＜2℃2℃～3℃＞3℃观察组504721对照组504253注：Ｚ＝－３．１８５，Ｐ＜０．０５。表2两组患者皮瓣成活率比较组别例数一期成活二期成活坏死成活率％观察组50472198对照组50425394注：Ｚ＝－３．１８５，Ｐ＜０．０５。表3两组患者术后血管危象发生率比较组别例数静脉危象动脉危象血管危象发生率％观察组50204对照组508118注：两组血管危象发生率比较，χ２＝８．１７９，Ｐ＜０．０５。表4两组患者术后舒适度比较例组别例数无症状轻微不适中度不适严重不适观察组50381020对照组503102512注：Ｚ＝－２．１１３，Ｐ＜０．０５。第四章讨论4.1能恒温及智能控温，防止皮瓣发生血管危象，提高了皮瓣成活率应用自动安全保护调温型电热毯保暖能满足皮瓣保温需要的同时，还能实现控温，使皮温相对恒定，防止血管痉挛，降低术后血管危象的发生率，提高了皮瓣成活率。传统的鹅颈灯保温虽然实现了加温和照明，但其不能实现跟随环境温度的变化而调温作用，导致环境温度高时灼伤尚未恢复神经的移植组织，也或因环境温度低时不能有效保暖而出现血管痉挛。冬季输液时较冷的液体进入人体，通常会使血循环温度降低，促使皮温降低刺激外周血管收缩，容易发生血管痉挛。而应用自动安全保护调温型电热毯保暖使全身暖和，起到良好的预防效果。应用皮温计测量移植皮瓣与残余组织的温度差，对于避免移植皮瓣术后坏死将发挥很大作用[3]。本次实验测量皮温时做到“四定”：定部位、定先后次序、定间、定压力［4］。实验对照组在气温4～15℃鹅颈灯保温下患者的皮温是25～27℃；观察组在气温4～15℃自动安全保护调温型电热毯保暖下患者的皮温是29～32℃，血管处于稍扩张的状态，有效防止发生血管痉挛，防止发生血管危象。4.2增加患者舒适度应用自动安全保护调温型电热毯使患者感觉暖暖的，能提高患者舒适度。传统的鹅颈灯保温因达不到理想温度，而且患肢不能盖被子，患者心理作用，患者觉得不暖，患者舒适度降低。4.3局限性及排查建议本实验受时间及条件限制，患者移植的皮瓣组织以及大小范围只能做到近拟，未能达到相同。本次实验研究的坏死病例没能分辨出坏死的真正原因是否是单纯因温度变化引起。排查建议：在今后的坏死病例对坏死皮瓣进行剖析，找出真正原因，找出改进措施。4.4小结本实验以防控皮瓣发生血管危象因素中的寒冷为突破点，进一步探究皮瓣保暖的最佳方式，发现应用自动安全保护调温型电热毯保暖能满足皮瓣保温，使血管处于稍扩张的状态，有效防止发生血管痉挛，防止发生血管危象，提高了皮瓣成活率的优点，值得进一步推广使用。参考文献［1］杨银兰,王刚,王金玲等.手显微外科智能温箱在断指再植/再造术后患者中的