小学矛盾纠纷调解记录表模板

小学矛盾纠纷调解记录表模板一、基本信息项目内容:---------------:-------------------------------------------------------------------**事件编号**（由学校或班级统一编制，便于查阅）**发生时间**年月日时分**发生地点**（如：教室、操场、走廊、卫生间、校门口等，尽量具体）**涉及学生****学生A：**姓名：________性别：____班级：____学号（可选）：____**学生B：**姓名：________性别：____班级：____学号（可选）：____**其他相关学生（如有）：**姓名：________班级：____；姓名：________班级：____...**事件类型**□口角争执□肢体冲突（轻微）□游戏冲突□物品纠纷（如：玩具、学习用品）□排队/活动顺序纠纷□言语冒犯/嘲笑□小团体排斥□误会□其他：____________________二、事件经过1.当事人A陈述：___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.当事人B陈述：___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.其他见证人陈述（如有，分别记录）：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4.调解员调查与事实认定：（根据各方陈述及观察，客观、中立地简述事件核心经过，避免主观臆断）___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________三、调解过程与核心问题*调解时间：年月日时分至时分*调解地点：（如：办公室、心理咨询室、安静角落等）*调解员：姓名：________职务/身份：________（如：班主任、辅导员、值班老师等）*核心问题梳理：（分析矛盾产生的主要原因，如：沟通不畅、规则意识不足、情绪管理不当、误解等）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________*调解主要步骤与方法：（如：倾听双方诉求、引导换位思考、解释行为后果、教授沟通技巧、共同寻找解决方案等）___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________四、调解结果与协议内容*双方态度：□均认识到自身问题，愿意和解□一方认识到问题，另一方表示理解□双方仍有异议（需进一步调解）*达成协议（具体、可操作、双方认可的内容）：1._____________________________________________________________________________2._____________________________________________________________________________3._____________________________________________________________________________4.（例如：向对方道歉、归还物品、共同参与某项活动、承诺今后如何相处等）*当事人签字：学生A：______________学生B：______________*调解员签字：______________日期：年月日五、后续跟进与效果评估*跟进时间：年月日*跟进方式：（如：个别谈心、观察其互动、询问班级同学等）*效果评估：□效果良好，双方关系恢复正常□基本改善，偶有小摩擦□未见明显改善，需再次介入__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________*后续建议/措施（如有）：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________六、备注（其他需要说明的事项）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________---填写说明与使用建议：1.及时记录：矛盾发生后，应尽快组织调解并记录，以保证信息的准确性和完整性。2.客观中立：调解员在记录时应保持客观，避免使用带有情绪化或偏向性的语言。3.关注细节：“事件经过”和“协议内容”应尽可能具体，便于后续跟进和评估。4.保护隐私：此记录表涉及学生个人信息，应妥善保管，注意保密，避免无关人员查阅。5.持续改进：定期对调解记录进行汇总分析，