2025年骨外科主治医师《专业实践能力》考试试题及答案

2025年骨外科主治医师《专业实践能力》考试试题及答案一、男性，68岁，主因“左髋部外伤后疼痛、活动受限4小时”入院。患者4小时前在家中卫生间滑倒，左侧臀部着地，当即感左髋部剧烈疼痛，无法站立及行走。既往有2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍控制，空腹血糖波动于6.5-7.8mmol/L；高血压病史5年，规律服用氨氯地平，血压控制在130-140/80-90mmHg。查体：左下肢外旋约60°畸形，左髋部肿胀不明显，腹股沟中点压痛（+），左下肢纵向叩击痛（+），左髋关节主动及被动活动受限，足背动脉搏动可及，足趾感觉、活动正常。X线片示：左股骨转子间可见骨折线，骨折线自小转子上方向外上方延伸，大转子及小转子均分离移位，断端外侧皮质完整。问题1：该患者股骨转子间骨折的Evans分型属于哪一型？问题2：若患者入院后完善检查，心电图提示窦性心律，ST-T段轻度压低；超声心动图示左室射血分数55%；肺功能提示轻度阻塞性通气功能障碍；空腹血糖7.2mmol/L，HbA1c7.1%。此时是否具备手术指征？请说明理由。问题3：该患者首选的手术方式是什么？请简述选择依据。答案1：EvansⅡ型（或Evans-JensenⅡB型）。该分型中，骨折线自小转子上方向外上方延伸，大、小转子均分离移位，属于不稳定型骨折。答案2：具备手术指征。患者为老年股骨转子间骨折，属不稳定型，保守治疗易导致卧床并发症（如肺炎、深静脉血栓、压疮等）；虽合并糖尿病（HbA1c7.1%提示近期血糖控制尚可）、高血压及心肺功能轻度异常，但无绝对手术禁忌（左室射血分数＞50%，肺功能可耐受麻醉），应积极手术治疗以早期离床。答案3：首选股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定。因患者骨折为不稳定型（大、小转子分离），PFNA通过主钉、螺旋刀片及远端锁钉的设计，可有效对抗转子间骨折的内翻及旋转应力，且为髓内固定，符合生物力学要求，手术创伤小、出血少，适合老年患者。二、女性，52岁，主因“右膝关节疼痛伴活动受限3年，加重1周”就诊。患者3年前无明显诱因出现右膝隐痛，上下楼梯时加重，休息后缓解，未系统治疗。近1周疼痛加剧，夜间痛醒，伴关节肿胀、交锁，自服“布洛芬”效果不佳。查体：右膝关节肿胀（++），浮髌试验（+），内侧关节间隙压痛（+），McMurray试验（+）（内侧阳性），研磨试验（+），膝关节活动度：0°（伸）-100°（屈），股四头肌萎缩（左/右周径差3cm）。膝关节正侧位X线示：右膝关节内侧间隙明显变窄，软骨下骨硬化，髁间嵴增生，胫骨内侧平台边缘骨赘形成。问题1：该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别（至少列出3种）？问题2：若患者行膝关节MRI检查，可能出现哪些典型表现？问题3：患者要求保留自身关节，目前应采取哪些治疗措施？答案1：最可能的诊断是右膝骨关节炎（重度，内侧间室为主）合并内侧半月板损伤。需鉴别的疾病：①类风湿关节炎（多关节对称性肿痛，RF、抗CCP抗体阳性）；②痛风性关节炎（突发红肿热痛，血尿酸升高）；③膝关节结核（低热、盗汗，结核菌素试验阳性，X线可见骨质破坏）；④色素沉着绒毛结节性滑膜炎（关节反复肿胀，MRI示滑膜增厚伴含铁血黄素沉积）。答案2：MRI典型表现：①内侧半月板后角或体部撕裂（线样高信号达关节面）；②关节软骨缺损（T2WI信号不均，厚度变薄）；③骨髓水肿（股骨内侧髁、胫骨内侧平台片状长T1长T2信号）；④关节腔积液（髌上囊及关节间隙液体信号）；⑤滑膜增生（关节周围软组织增厚）。答案3：治疗措施：①非药物治疗：减轻体重，避免爬楼梯、深蹲；股四头肌等长收缩训练；使用膝关节支具（内侧加压型）；②药物治疗：口服非甾体抗炎药（如塞来昔布）缓解疼痛；关节腔内注射玻璃酸钠（每周1次，连续5次）；若疼痛严重，可短期（不超过3次/年）注射糖皮质激素（如得宝松）；③物理治疗：超短波、冲击波改善局部循环；④若保守治疗无效，可考虑关节镜下清理术（修整撕裂半月板、清除游离体、打磨增生滑膜）。三、男性，45岁，主因“腰背痛伴左下肢放射痛1月，加重3天”急诊入院。患者1月前搬重物后出现下腰部酸痛，向左臀部、大腿后侧、小腿外侧放射，咳嗽时加重，卧床休息可缓解。3天前无诱因症状加剧，出现会阴部麻木、排尿费力（需按压下腹部排尿），无大便失禁。查体：腰椎生理曲度变直，L4-5棘突间压痛（+），左侧直腿抬高试验30°（+），加强试验（+），左小腿外侧及足背皮肤感觉减退，踇背伸肌力3级（右侧5级），鞍区感觉减退，肛门括约肌张力降低，球海绵体反射减弱。腰椎MRI示：L4-5椎间盘向后中央偏左突出（大小约12mm×8mm），硬膜囊及左侧神经根明显受压，脊髓圆锥信号未见异常。问题1：该患者目前出现了哪种严重并发症？其诊断依据是什么？问题2：请简述该并发症的手术指征及最佳手术时机。问题3：术后可能出现的主要并发症有哪些？答案1：马尾综合征。诊断依据：①会阴部麻木（鞍区感觉减退）；②排尿功能障碍（排尿费力，需按压排尿）；③肛门括约肌张力降低，球海绵体反射减弱；④结合腰椎MRI示中央型椎间盘突出压迫硬膜囊。答案2：手术指征：马尾综合征为腰椎间盘突出症的绝对手术指征。最佳手术时机：目前主张急诊或亚急诊手术（发病48小时内），以最大程度恢复神经功能。研究表明，发病24小时内手术者，排尿功能恢复率显著高于48小时后手术者。答案3：术后主要并发症：①神经功能恢复不全（残留鞍区麻木、排尿无力）；②脑脊液漏（因硬膜囊损伤未严密缝合）；③切口感染（尤其是糖尿病或免疫力低下患者）；④腰椎不稳（广泛椎板切除后可能出现，表现为术后腰痛加重）；⑤深静脉血栓（长期卧床或手术创伤导致）。四、女性，38岁，主因“右手拇指、示指麻木2月，夜间加重”就诊。患者2月前无诱因出现右手拇指、示指、中指桡侧半麻木，夜间睡眠时明显，需甩动手部缓解。近1周出现持物无力（如拿筷子、钥匙时易掉落）。查体：右手大鱼际肌轻度萎缩，拇指对掌肌力4级，其余手指肌力5级；Tinel征（+）（腕横纹中点叩击痛向手部放射）；Phalen试验（+）（屈腕90°，60秒内诱发麻木）；感觉检查：拇指、示指、中指桡侧半痛觉减退，无名指桡侧半可疑减退。问题1：该患者最可能的诊断是什么？需完善哪项关键辅助检查？问题2：若检查提示正中神经传导速度减慢，远端潜伏期延长，应首选何种治疗？问题3：简述该疾病的手术要点。答案1：最可能的诊断是右侧腕管综合征。关键辅助检查是肌电图（神经传导速度测定），可明确正中神经受压的部位及程度。答案2：首选手术治疗（腕管松解术）。因患者已出现大鱼际肌萎缩及持物无力（运动功能受损），提示神经受压严重，保守治疗（如支具固定、口服神经营养药）效果有限，需尽早手术解除压迫。答案3：手术要点：①切口选择：沿腕横纹做“Z”形切口或小鱼际桡侧纵切口，避免损伤掌皮支；②显露腕横韧带：切开皮肤、皮下组织后，于掌长肌腱与尺侧腕屈肌之间分离，显露腕横韧带；③松解腕管：彻底切断腕横韧带（近端不超过腕横纹近侧2.5cm，避免损伤正中神经返支），同时探查正中神经是否存在外膜增厚、充血等，必要时行神经外膜松解；④关闭切口：逐层缝合皮下及皮肤，避免张力过高。五、男性，16岁，主因“左大腿下段疼痛伴肿胀3月”入院。患者3月前无诱因出现左大腿下段隐痛，夜间明显，未予重视。近1月疼痛加重，呈持续性，伴局部肿胀、皮温升高，活动后加剧。查体：左股骨下段外侧可触及约8cm×6cm质硬包块，边界不清，压痛（+），局部皮肤发红，静脉怒张，皮温较对侧高2℃；左膝关节活动度：0°-110°（屈），股四头肌无明显萎缩。实验室检查：血常规示WBC11.2×10⁹/L，中性粒细胞78%；ESR55mm/h；CRP32mg/L；碱性磷酸酶（ALP）280U/L（正常参考值40-150U/L）。左股骨正侧位X线示：股骨下段干骺端可见溶骨性破坏，边界不清，可见“Codman三角”及层状骨膜反应，周围软组织肿胀。问题1：该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别（至少列出2种）？问题2：为明确诊断，需进一步完善哪些检查？问题3：简述该疾病的治疗原则。答案1：最可能的诊断是左股骨下段骨肉瘤（普通型）。需鉴别的疾病：①慢性骨髓炎（有感染史，X线可见死骨及骨包壳，ALP轻度升高，穿刺可抽出脓液）；②尤文肉瘤（好发于儿童，X线呈“洋葱皮”样骨膜反应，瘤细胞CD99阳性）；③骨巨细胞瘤（好发于骨骺端，X线呈“肥皂泡”样改变，无骨膜反应，ALP正常）。答案2：需进一步检查：①股骨MRI（明确肿瘤髓内及软组织侵犯范围）；②胸部CT（排查肺转移，骨肉瘤最常见转移部位）；③骨扫描（评估全身骨转移情况）；④肿瘤活检（切开活检或CT引导下穿刺活检，病理检查是金标准）；⑤免疫组化（检测CK、Vimentin等，排除转移癌）。答案3：治疗原则：采用多学科综合治疗（MDT），以新辅助化疗为核心，结合手术及辅助化疗。①新辅助化疗：术前给予2-3个疗程化疗（常用药物：甲氨蝶呤、多柔比星、顺铂、异环磷酰胺），目的是缩小肿瘤、杀灭微小转移灶；②手术治疗：根据肿瘤分期（Enneking分期）选择保肢手术（瘤段切除+人工假体置换或异体骨移植）或截肢术（肿瘤侵犯主要血管神经、保肢后功能差）；③辅助化疗：术后继续4-6个疗程化疗，巩固疗效；④随访：每3个月复查胸部CT及局部MRI，监测复发及转移。六、男性，28岁，主因“右膝关节扭伤后疼痛、肿胀1天”就诊。患者1天前打篮球时跳起落地时右膝内扣，感关节“错动”，随即疼痛剧烈，无法继续活动，关节迅速肿胀。查体：右膝关节肿胀（++），浮髌试验（+），Lachman试验（+）（前抽屉试验阳性），轴移试验（+），麦氏试验（-），膝关节活动度：0°（伸）-30°（屈）（因疼痛受限）。膝关节MRI示：右膝前交叉韧带连续性中断，信号增高，断端位于股骨止点处；关节腔大量积液，内侧副韧带未见明显异常，半月板形态完整。问题1：该患者前交叉韧带损伤的分度属于几度？判断依据是什么？问题2：若患者要求恢复运动功能，应选择何种治疗方式？简述手术时机及重建材料的选择。问题3：术后康复的关键阶段及目标是什么？答案1：Ⅲ度损伤（完全断裂）。判断依据：Lachman试验阳性（提示前交叉韧带完整性丧失），MRI示韧带连续性中断，结合外伤史（典型的运动中内扣扭伤）。答案2：应选择前交叉韧带重建术。手术时机：急性期（伤后2周内）若关节肿胀严重、活动受限，可先进行冰敷、加压包扎、关节穿刺抽液，待肿胀消退（通常2-3周）、关节活动度恢复至0°-120°以上时手术；若合并半月板或软骨损伤，需尽早手术。重建材料选择：①自体移植物（首选）：髌韧带中1/3（BPTB）或腘绳肌腱（股薄肌、半腱肌），前者强度高，后者供区损伤小；②同种异体肌腱：适用于自体移植物不足或多次重建患者；③人工韧带：