基本公共卫生服务健康教育效果评价和居民满意度调查表

基本公共卫生服务健康教育效果评价和居民满意度调查表一、基本信息1.个人信息项目选项姓名（请填写）性别男□女□年龄______岁文化程度小学及以下□初中□高中/中专□大专及以上□职业公务员□企业员工□个体经营者□农民□学生□退休人员□无业人员□其他（请注明）：______居住地址（请填写详细地址）联系方式（请填写手机号码）2.健康状况项目状况详情是否患有慢性疾病是□否□若有，请注明疾病名称：______目前是否正在接受治疗是□否□若正在治疗，请注明治疗方式：______二、基本公共卫生服务健康教育知晓情况1.健康教育渠道知晓渠道名称是否知晓社区卫生服务中心（站）宣传活动是□否□医院健康教育讲座是□否□电视健康节目是□否□网络健康科普文章是□否□宣传手册/海报是□否□医生一对一健康指导是□否□2.健康教育内容知晓内容类别是否知晓详细知晓内容常见疾病预防知识是□否□感冒预防□高血压预防□糖尿病预防□其他（请注明）：______健康生活方式知识是□否□合理饮食□适量运动□戒烟限酒□心理调节□其他（请注明）：______基本医疗急救知识是□否□心肺复苏□止血包扎□烫伤处理□其他（请注明）：______妇幼保健知识是□否□孕期保健□儿童保健□其他（请注明）：______三、基本公共卫生服务健康教育参与情况1.参与健康教育活动情况活动类型参与次数满意度（非常满意□、满意□、一般□、不满意□、非常不满意□）社区健康讲座______次健康咨询活动______次健康体检活动中的健康教育环节______次线上健康知识直播______次2.获取健康教育资料情况资料类型获取次数使用频率（经常□、偶尔□、很少□、从未□）宣传手册______本宣传海报______张健康科普视频______个四、基本公共卫生服务健康教育效果评价1.健康知识掌握情况知识类别是否掌握（是□、否□）掌握程度（非常熟悉□、比较熟悉□、一般熟悉□、不太熟悉□、完全不熟悉□）常见疾病的早期症状与识别健康生活方式的具体要求基本医疗急救的操作步骤预防接种的相关知识2.健康行为改变情况行为类别改变情况（已改变□、部分改变□、未改变□）改变原因（知晓健康知识□、医生建议□、家人影响□、其他（请注明）：______）饮食习惯（是否减少高盐、高脂、高糖食物摄入）运动习惯（是否增加运动量）吸烟习惯（是否减少吸烟量或戒烟）饮酒习惯（是否控制饮酒量）定期体检习惯（是否增加体检频率）3.健康意识提升情况意识类别提升情况（明显提升□、有所提升□、无提升□、下降□）提升途径（健康教育活动□、宣传资料□、医生指导□、其他（请注明）：______）对自身健康的关注程度对疾病预防的重视程度对合理就医的认知程度五、基本公共卫生服务健康教育服务质量评价1.健康教育内容质量评价项目评价等级（非常满意□、满意□、一般□、不满意□、非常不满意□）具体意见和建议内容的实用性内容的准确性内容的趣味性内容的更新频率2.健康教育人员服务质量评价项目评价等级（非常满意□、满意□、一般□、不满意□、非常不满意□）具体意见和建议专业知识水平沟通交流能力服务态度解答问题的及时性3.健康教育设施和环境质量评价项目评价等级（非常满意□、满意□、一般□、不满意□、非常不满意□）具体意见和建议社区卫生服务中心（站）健康教育场所的整洁度健康教育设备（如投影仪、音响等）的完好率线上健康宣传平台的稳定性六、居民对基本公共卫生服务健康教育的满意度评价1.总体满意度您对基本公共卫生服务健康教育的总体满意度如何？非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意□2.不满意原因及改进建议若您选择了不满意或非常不满意，请详细说明原因，并提出您对改进基本公共卫生服务健康教育的建议。原因：______建议：______3.对未来健康教育的期望您希望未来基本公共卫生服务健康教育增加哪些方面的内容或活动形式？内容方面：______活动形式方面：______七、基本公共卫生服务利用情况1.基本公共卫生服务项目使用情况项目名称是否使用（是□、否□）使用频率（经常□、偶尔□、很少□、从未□）居民健康档案管理健康教育预防接种0-6岁儿童健康管理孕产妇健康管理老年人健康管理高血压患者健康管理2型糖尿病患者健康管理严重精神障碍患者管理肺结核患者健康管理中医药健康管理传染病及突发公共卫生事件报告和处理卫生计生监督协管2.未使用项目的原因若您未使用某些基本公共卫生服务项目，请说明原因。不知道有该项目□觉得不需要□距离服务机构太远□服务时间不方便□对服务质量不信任□其他（请注明）：______八、其他补充信息您是否还有其他关于基本公共卫生服务健康教育的意见或建议想与我们分