《医保支付方式改革深化试点工作方案》

《医保支付方式改革深化试点工作方案》为深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，持续推进医保支付方式改革，提升医保基金使用效率，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，结合实际，制定本医保支付方式改革深化试点工作方案。总体目标1.短期目标以23年为周期，在试点地区全面推进医保支付方式改革，实现按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费在统筹地区域内符合条件的二级及以上公立医院的基本覆盖。同时，逐步完善配套政策和管理机制，使医疗机构适应新的支付方式，提高管理水平和服务质量。在此期间内，试点地区医保基金的使用效率明显提升，医疗费用不合理增长得到有效遏制，参保患者的就医负担有所减轻。2.长期目标建立起以按病种付费为主的多元复合式医保支付体系，推动医疗资源的合理配置和有效利用。促进医疗机构加强内部管理，优化医疗服务流程，提升医疗技术水平和服务能力，提高医保基金的精细化管理程度，确保医保制度的可持续发展，为参保人员提供更加安全、有效、优质、经济的医疗服务。主要任务1.完善DRG与DIP付费技术标准按照国家统一的DRG和DIP分组标准，结合当地实际情况，进一步细化和完善分组方案。定期对分组标准进行评估和调整，确保其科学合理，能够准确反映疾病的复杂程度和医疗资源消耗水平。制定DRG和DIP付费的医疗机构编码规则，实现医保信息系统与医疗机构信息系统的有效对接，保证数据传输的准确性和及时性。同时，建立数据质量监控机制，对病例入组的准确性、完整性、规范性进行严格审核，确保医保支付的合理性。2.扩大改革覆盖范围逐步扩大DRG和DIP付费的医疗机构范围，除二级及以上公立医院外，将符合条件的基层医疗机构和专科医院纳入改革试点，实现医保支付方式改革的全面覆盖。拓展付费病种范围，在现有基础上，不断增加纳入DRG和DIP付费的病种数量，提高按病种付费的占比。优先将临床路径明确、诊疗技术成熟、费用差异较小的病种纳入改革范围。3.加强医保基金预算管理完善医保基金总额预算管理办法，充分考虑医疗机构历史费用数据、医保支付政策、医疗服务需求等因素，科学合理地确定各医疗机构的医保基金总额预算指标。建立健全医保基金预算动态调整机制，根据医疗机构实际服务情况、疾病谱变化、医疗技术发展等因素，适时对预算指标进行调整。对实施DRG和DIP付费改革成效显著、医疗服务质优价廉的医疗机构，可适当增加医保基金预算额度。4.完善医保支付结算机制明确DRG和DIP付费的结算周期和结算方式，简化结算流程，提高结算效率。医保经办机构应按照协议约定，及时足额向医疗机构拨付医保费用。建立医保基金预拨付制度，对医疗机构开展DRG和DIP付费所需的周转资金进行预拨付，缓解医疗机构资金压力。同时，探索建立医保基金结余留用和合理超支分担机制，激励医疗机构合理控制医疗费用。5.强化医疗服务行为监管制定DRG和DIP付费的医疗服务行为规范和监督考核标准，加强对医疗机构诊疗行为的日常监管。运用信息化手段，对医疗机构的医疗费用、诊疗过程、服务质量等进行实时监控和分析，及时发现和纠正违规行为。建立健全医保智能监控系统，加强对医保费用的审核和分析，防范分解住院、高套分组、降低服务标准等违规行为的发生。对违规医疗机构和医务人员，依法依规进行严肃处理。保障措施1.组织领导成立由医保、卫生健康、财政等部门组成的医保支付方式改革深化试点工作领导小组，明确各部门职责分工，加强统筹协调和工作指导。定期召开联席会议，研究解决改革过程中遇到的重大问题，确保改革工作顺利推进。2.政策支持制定完善与医保支付方式改革相配套的政策措施，如医保目录调整、医疗服务价格调整、分级诊疗等政策，形成政策合力，共同推进改革。加强对医疗机构的补偿机制研究，确保医疗机构在改革过程中的合理利益得到保障。3.宣传培训加强医保支付方式改革政策的宣传解读工作，通过多种渠道向医疗机构、参保人员和社会公众广泛宣传改革的目的、意义、政策内容和实施步骤，提高社会认知度和支持度。同时，组织开展针对医保经办人员、医疗机构管理人员和医务人员的业务培训，提高其对改革政策的理解和执行能力。4.监测评估建立健全医保支付方式改革监测评估指标体系，定期对改革工作进展情况、医保基金运行情况、医疗服务质量等进行监测和评估。及时总结经验教训，发现问题及时调整和完善政策措施，确保改革目标的实现。实施步骤1.准备阶段（[具体时间区间1]）开展基线调查，全面了解试点地区医疗机构的医疗服务现状、费用结构、诊疗行为等情况。制定具体的实施方案和操作细则，明确改革的目标、任务、步骤和责任分工。组织开展业务培训和宣传工作，为改革实施做好准备。2.实施阶段（[具体时间区间2]）按照实施方案和操作细则，全面推进DRG和DIP付费改革工作。在实施过程中，加强对医疗机构的指导和监督，及时解决改革中出现的问题。定期对改革进展情况进行评估和分