【709】结、直肠与肛管疾病（肛瘘）

2016年结、直肠与肛管疾病2026——外科学医学生文献学习第十一节肛

瘘概述定义01结构特点02病程特点03好发人群04难点05肛管直肠周围的肉芽肿性管道由内口+瘘管+外口三部分组成内口：多位于肛窦，多为1个外口：位于肛周皮肤，1个或多个经久不愈、反复发作任何年龄均可发病多见于青壮年男性复杂性肛瘘为肛肠外科难治性疾病之一病因和病理1.主要病因绝大多数由肛周脓肿引起脓肿破溃/切开引流→形成外口外口生长快→假性愈合脓肿反复破溃/切开→多个瘘管、外口→复杂性肛瘘2.少见病因结核溃疡性结肠炎、克罗恩病恶性肿瘤肛管外伤感染低位肛瘘瘘管位于外括约肌深部以下低位单纯性肛瘘：1个瘘管低位复杂性肛瘘：多个瘘口+瘘管高位肛瘘瘘管位于外括约肌深部以上高位单纯性肛瘘：1个瘘管高位复杂性肛瘘：多个瘘口+瘘管分类（临床上最常用两类）1.按瘘管位置高低分类分类（临床上最常用两类）2.按瘘管与括约肌关系（Parks分类，重点）（1）肛管括约肌间型占比：约70%（最常见）部位：内外括约肌之间内口：齿状线附近肛窦外口：多在肛缘附近多为低位肛瘘分类（临床上最常用两类）2.按瘘管与括约肌关系（Parks分类，重点）（2）经肛管括约肌型占比：约25%瘘管穿过外括约肌，经坐骨直肠窝，开口于肛周皮肤分类（临床上最常用两类）2.按瘘管与括约肌关系（Parks分类，重点）（3）肛管括约肌上型占比：约4%为高位肛瘘瘘管向上越过耻骨直肠肌，再向下经坐骨直肠窝至皮肤分类（临床上最常用两类）2.按瘘管与括约肌关系（Parks分类，重点）（3）肛管括约肌上型占比：约4%为高位肛瘘瘘管向上越过耻骨直肠肌，再向下经坐骨直肠窝至皮肤分类（临床上最常用两类）2.按瘘管与括约肌关系（Parks分类，重点）（4）肛管括约肌外型占比：仅0.5%（最少见）多由骨盆直肠间隙脓肿引起瘘管位置最高、路径复杂可由外伤、肿瘤、克罗恩病引起治疗困难外口持续或间断流出：脓性、血性分泌物高位/较大肛瘘：可流出粪便、气体分泌物溢出（最典型）分泌物刺激→肛周皮肤潮湿、瘙痒严重时形成肛周湿疹肛门瘙痒、湿疹临床表现主要症状临床表现外口假性愈合、引流不畅→形成脓肿出现明显疼痛伴全身症状：发热、寒战、乏力脓肿破溃/切开引流后→症状缓解疼痛与感染发作症状反复发作、经久不愈临床特点主要症状外口检查肛周皮肤可见单个/多个外口挤压外口：流出脓液或脓血性分泌物判断复杂程度外口越多、距肛缘越远→肛瘘越复杂临床表现体格检查肛门中央画一横线外口在线后方：瘘管多弯型，内口多在肛管后正中外口在线前方：瘘管多直型，内口多在相应放射状肛窦Goodsall规律（重点）低位肛瘘：自外口向肛门可触及条索样瘘管外口近肛缘：多为括约肌间瘘外口较远：多为经括约肌瘘瘘管触诊临床表现体格检查直肠指诊肛门镜探针检查亚甲蓝染色MRI（重要）内口处轻度压痛可扪及硬结样内口、条索样瘘管用软质探针避免暴力，防止形成假道清晰显示瘘管走行、与括约肌关系、内口位置建议肛瘘术前常规做MRI有时可直接发现内口外口注入亚甲蓝观察肛管内纱布染色部位→判断内口临床表现内口定位（治疗关键）临床表现鉴别诊断检查复杂肛瘘、多次手术、病因不明者：钡剂灌肠结肠镜检查目的：排除克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核、肿瘤等治疗总原则肛瘘极少自愈，多需手术核心：找到并处理内口，保护括约肌，防失禁、防复发0.5%甲硝唑＋生理盐水冲洗瘘管外口注入生物蛋白胶近年：生物栓填充方法无创、无痛仅适用于单纯性肛瘘治愈率较低特点0102治疗堵塞法（保守、无创）治疗共同原则切开/切除瘘管→敞开创面→由底向外愈合关键：保护肛门括约肌，避免失禁手术治疗（主要）步骤要点04亚甲蓝定位内口探针引导切开创面由底向外生长优点03只损伤皮下部/浅部括约肌一般不发生严重肛门失禁原理02全程切开瘘管，刮除肉芽，创面开放二期愈合适用01低位肛瘘（外括约肌深部以下）治疗手术治疗（主要）（1）瘘管切开术（fistulotomy）过程探针贯穿瘘管→引入橡皮筋切开皮肤→扎紧挂线术后坐浴，适时紧线一般10～14天自行断裂最大优点不会造成严重肛门失禁适用距肛门3～5cm低位/高位单纯性肛瘘复杂性肛瘘的辅助治疗原理橡皮筋/药线慢性缓慢切割边切边粘连，防止肌肉突然断裂治疗手术治疗（主要）（2）挂线疗法（setontherapy）【重点】将瘘管壁全部切除至健康组织创面多不缝合，开放愈合方法低位单纯性肛瘘高位肛瘘中成熟、较低的瘘管段括约肌外侧部分瘘管适用治疗手术治疗（主要）（3）肛瘘切除术（fistulectomy）治疗01术前充分评估：肛门功能+复发风险02效果不佳时：可行挂线引流，带瘘生活03特点：难度大、复发率较高、易损伤括约肌手术治疗（主要）（4）复杂