心源性休克病例书写模板

心源性休克病例书写模板一、一般资料患者姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[职业]婚姻状况：[已婚/未婚等]民族：[民族]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（若不是，需注明关系及可靠性）可靠程度：可靠二、主诉突发胸痛伴呼吸困难[X]小时。三、现病史患者于[具体时间]无明显诱因下突发胸痛，疼痛位于胸骨后，呈压榨性，程度剧烈，难以忍受，伴濒死感，疼痛向左肩部及左上肢放射。同时伴有呼吸困难，呈进行性加重，活动耐力明显下降，休息后无缓解。无咳嗽、咳痰，无咯血，无头晕、黑矇，无腹痛、腹泻等不适。自服“硝酸甘油”[X]片，症状未改善，遂由家属急送我院就诊。在急诊室查心电图提示：[具体心电图表现，如ST段抬高、T波倒置等]，心肌损伤标志物：肌钙蛋白I[具体数值]ng/ml（正常参考值：00.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）[具体数值]U/L（正常参考值：025U/L），考虑“急性心肌梗死”。发病以来，患者精神差，未进食，未排尿及排便，睡眠差。四、既往史既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用“[降压药名称]”降压治疗，血压控制情况[描述控制情况，如“尚可”“欠佳”等]。有冠心病病史[X]年，曾于[具体时间]因“急性心肌梗死”于外院行冠状动脉介入治疗（PCI），植入支架[X]枚。否认糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤、手术史。否认输血史。预防接种史随当地。五、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质及毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/天，未戒烟；少量饮酒，已戒酒[X]年。六、婚育史适龄结婚，配偶及子女体健。育有[子女人数]，子女健康状况良好。七、家族史家族中无遗传性疾病、先天性疾病及传染病史。否认类似疾病家族史。八、体格检查（一）生命体征体温：[具体体温]℃脉搏：[具体数值]次/分，节律[齐/不齐]呼吸：[具体数值]次/分，呼吸急促血压：[收缩压]/[舒张压]mmHg血氧饱和度：[具体数值]%（吸氧状态下或未吸氧状态需注明）（二）一般情况患者急性病容，神志清楚，烦躁不安，大汗淋漓。平车推入病房，查体欠合作。（三）头部及其器官头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀。伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。（四）颈部颈软，无抵抗，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。气管居中，甲状腺无肿大。（五）胸部胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈清音，双肺底可闻及湿性啰音，以右侧为著。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，未触及震颤，心界向两侧扩大，心率[具体数值]次/分，律不齐，可闻及频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。（六）腹部腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。（七）四肢脊柱脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。（八）神经系统生理反射存在，病理反射未引出。九、实验室及辅助检查（一）血液检查血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[具体数值]秒，纤维蛋白原（FIB）[具体数值]g/L。生化检查：肝肾功能、电解质基本正常，血糖[具体数值]mmol/L。血脂：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L。脑钠肽（BNP）：[具体数值]pg/ml（正常参考值：<100pg/ml）。（二）心电图[重新描述心电图主要特征，如V1V5导联ST段弓背向上抬高0.20.5mV等]，提示急性广泛前壁心肌梗死。（三）心脏超声左心室增大，室壁运动弥漫性减弱，以左心室前壁、前间隔及心尖部为著，左心室射血分数（LVEF）[具体数值]%（正常参考值：50%70%），提示心肌梗死并左心功能不全。（四）胸部X线两肺纹理增粗、模糊，可见片状渗出影，心影增大，提示肺淤血及心力衰竭表现。十、初步诊断1.心源性休克2.急性广泛前壁心肌梗死3.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死冠状动脉支架植入术后4.高血压病[分级，如3级]很高危组十一、诊断依据（一）心源性休克1.患者有急性心肌梗死病史，胸痛症状典型，心电图及心肌损伤标志物支持诊断。2.出现血压下降，收缩压低于[具体数值]mmHg，伴有组织灌注不足的表现，如烦躁不安、大汗淋漓、尿量减少等。3.心脏超声提示左心室功能严重受损，LVEF明显降低。（二）急性广泛前壁心肌梗死1.突发胸骨后压榨性疼痛，向左肩部及左上肢放射。2.心电图显示V1V5导联ST段弓背向上抬高，呈动态变化。3.心肌损伤标志物肌钙蛋白I及CKMB显著升高。（三）冠状动脉粥样硬化性心脏病1.既往有冠心病病史，曾行PCI治疗。2.此次急性心肌梗死发作，结合心电图及心脏超声表现，支持诊断。（四）高血压病1.有高血压病史多年，最高血压达[具体数值]mmHg。2.平时规律服用降压药治疗。十二、鉴别诊断（一）肺栓塞患者有胸痛、呼吸困难表现，但肺栓塞多有下肢深静脉血栓形成的危险因素，如长期卧床、手术等，心电图可出现SⅠQⅢTⅢ改变，D二聚体多明显升高，该患者目前无相关证据，故可基本排除。（二）主动脉夹层主动脉夹层患者多有突发剧烈胸痛，疼痛呈撕裂样，可向背部放射，血压可升高或降低，双侧上肢血压可不对称，胸部CT血管造影（CTA）可明确诊断。该患者心电图及心肌损伤标志物改变支持急性心肌梗死诊断，故可排除主动脉夹层。（三）急性心包炎急性心包炎患者也可出现胸痛，疼痛性质多为尖锐性，可随体位改变而加重，心电图表现为广泛导联ST段弓背向下抬高，心肌损伤标志物一般正常或轻度升高。该患者心电图及心肌损伤标志物表现不符合急性心包炎，故可排除。十三、诊疗计划（一）一般治疗1.绝对卧床休息，保持环境安静，避免情绪激动。2.持续心电、血压、血氧饱和度监测，密切观察生命体征及病情变化。3.鼻导管吸氧，流量[具体数值]L/min，维持血氧饱和度在95%以上。4.建立静脉通道，保持输液通畅。（二）药物治疗1.抗血小板聚集：给予阿司匹林肠溶片[具体剂量]mg嚼服，随后[维持剂量]mg/d口服；氯吡格雷片[负荷剂量]mg口服，随后[维持剂量]mg/d口服。2.抗凝：低分子肝素钙[具体剂量]U皮下注射，每12小时一次。3.血管活性药物：多巴胺[起始剂量]μg/（kg·min）静脉泵入，根据血压调整剂量，维持收缩压在[具体数值]mmHg左右；必要时加用去甲肾上腺素[起始剂量]μg/min静脉泵入。4.改善心肌重构：给予培哚普利片[起始剂量]mg/d口服，根据血压情况逐渐调整剂量；美托洛尔缓释片[起始剂量]mg/d口服，根据心率、血压情况逐渐调整剂量。5.利尿剂：呋塞米注射液[具体剂量]mg静脉注射，根据尿量及水肿情况调整剂量。6.止痛：吗啡注射液[具体剂量]mg皮下注射，必要时重复使用。（三）再灌注治疗评估患者病情及时间窗，若符合溶栓指征，无溶栓禁忌证，可给予尿激酶[具体剂量]万U静脉滴注进行溶栓