新生儿黄疸病例书写模板

新生儿黄疸病例书写模板患儿，男，出生3天，因“发现皮肤黄染2天”入院。一、现病史患儿系第1胎第1产，胎龄39周，于当地医院经阴道自然分娩出生，出生体重3.2kg，Apgar评分1分钟、5分钟均为10分。出生后第2天家长发现患儿皮肤黄染，未予特殊处理，黄疸逐渐加重，波及躯干及四肢。患儿精神反应可，吃奶正常，无发热、呕吐、腹泻，大小便正常。二、个人史母亲孕期体健，无感染、服药史，定期产检未见异常。患儿出生后纯母乳喂养，吸吮有力。三、家族史父母身体健康，非近亲结婚，家族中无遗传性疾病及类似黄疸病史。四、体格检查体温36.8℃，脉搏130次/分，呼吸40次/分，体重3.1kg。神志清，精神反应可，哭声响亮。全身皮肤及巩膜中度黄染，头颅无畸形，前囟平软，大小约1.5cm×1.5cm。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑。颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率130次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝肋下2cm，质软，脾未触及，肠鸣音正常。四肢活动正常，肌张力正常，原始反射引出正常。五、辅助检查1.血常规：白细胞10.0×10⁹/L，中性粒细胞0.40，淋巴细胞0.55，血红蛋白140g/L，血小板200×10⁹/L。2.血型：患儿A型，Rh阳性；母亲O型，Rh阳性。3.血清胆红素测定：总胆红素256μmol/L，直接胆红素15μmol/L，间接胆红素241μmol/L。4.肝功能：谷丙转氨酶20U/L，谷草转氨酶30U/L，总蛋白55g/L，白蛋白35g/L。六、初步诊断新生儿黄疸（生理性黄疸待排，病理性黄疸可能性大）七、诊断依据1.患儿为足月儿，生后2天出现黄疸，且逐渐加重。2.血清总胆红素256μmol/L，超过生理性黄疸的范围（足月儿生后23天出现黄疸，45天达高峰，57天消退，最迟不超过2周，血清总胆红素足月儿不超过221μmol/L）。3.患儿血型A型，母亲O型，存在ABO血型不合的可能。八、鉴别诊断1.生理性黄疸：足月儿生理性黄疸一般生后23天出现，45天达高峰，57天消退，最迟不超过2周，血清总胆红素不超过221μmol/L。该患儿血清总胆红素已超过此范围，故考虑生理性黄疸可能性小，但需动态观察黄疸变化情况以进一步鉴别。2.新生儿败血症：可表现为黄疸，常伴有精神萎靡、吃奶差、发热或体温不升等全身感染中毒症状。该患儿目前精神反应可，吃奶正常，无发热等表现，血常规未见明显异常，暂不支持，但需密切观察病情变化。3.新生儿肝炎：多起病缓慢，黄疸持续时间长，可伴有食欲减退、恶心、呕吐等消化道症状，肝功能多有异常。该患儿肝功能基本正常，无明显消化道症状，目前可基本排除，但仍需动态监测肝功能。九、诊疗计划1.一般治疗：加强喂养，保证充足奶量，促进排便，以利于胆红素的排出。2.光照疗法：采用蓝光照射，照射时间根据患儿黄疸程度及血清胆红素水平决定，一般为2448小时，照射期间密切监测患儿体温、皮肤情况及血清胆红素变化。3.药物治疗：可给予肝酶诱导剂（如苯巴比妥），促进胆红素代谢。4.监测指标：定期