中国免疫治疗临床应用指南（2025版）

中国免疫治疗临床应用指南（2025版）免疫治疗作为肿瘤治疗领域的革命性突破，其临床应用已从晚期肿瘤后线治疗逐步向早中期肿瘤新辅助/辅助治疗、多癌种联合治疗及特定生物标志物人群精准治疗扩展。为规范免疫治疗临床实践，提升疗效并降低风险，结合国内外最新循证医学证据、中国人群特征及临床实际需求，制定本指南。一、适用人群与排除标准免疫治疗的核心适用人群需基于肿瘤生物学特征与患者整体状态综合评估。（一）主要适用人群1.生物标志物阳性人群：PD-L1表达（如CPS≥10的胃/食管结合部癌、TPS≥1%的非小细胞肺癌）、高度微卫星不稳定（MSI-H）或错配修复基因缺陷（dMMR）（泛癌种推荐）、肿瘤突变负荷高（TMB-H，通常定义为≥16个突变/Mb）（非小细胞肺癌、尿路上皮癌等）、肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）丰富（黑色素瘤、三阴性乳腺癌）等。2.特定癌种与分期：-非小细胞肺癌（NSCLC）：ⅠB-ⅢA期可手术患者（新辅助免疫联合化疗）；不可切除Ⅲ期（同步放化疗后免疫维持）；Ⅳ期驱动基因阴性（一线免疫联合化疗/抗血管生成治疗，PD-L1高表达者可单药）。-胃癌/胃食管结合部癌（GC/GEJC）：晚期一线（PD-L1CPS≥5者免疫联合化疗）；三线及以上（MSI-H/dMMR人群）。-结直肠癌（CRC）：转移性MSI-H/dMMR型（一线免疫单药或双免疫联合）；MSS型（免疫联合TKI或化疗探索中，暂不推荐常规使用）。-肝癌（HCC）：不可切除晚期一线（免疫联合抗血管生成治疗如阿替利珠单抗+贝伐珠单抗类似物）；辅助治疗（高复发风险患者术后免疫单药或联合）。-黑色素瘤：Ⅲ期可切除（辅助免疫单药）；Ⅳ期（双免疫联合或免疫单药，PD-L1阳性优先单药）。（二）排除标准1.绝对禁忌：未控制的严重自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮活动期、重症肌无力）、器官移植术后需免疫抑制治疗、3个月内使用过抗淋巴细胞球蛋白或阿伦珠单抗等强效免疫抑制剂。2.相对禁忌：控制良好的自身免疫性疾病（如甲状腺功能减退替代治疗中）、未控制的活动性感染（如活动性结核、HIV病毒载量未抑制）、基线器官功能严重不全（如Child-PughC级肝硬化、NYHAⅢ-Ⅳ级心功能不全）。二、治疗前评估与方案选择（一）基线评估1.肿瘤学评估：通过增强CT/MRI、PET-CT明确肿瘤分期；病理复核确认组织学类型（如NSCLC需区分鳞癌与非鳞癌）；检测关键生物标志物（PD-L1、MSI/MMR、TMB、驱动基因如EGFR/ALK等）。2.全身状态评估：ECOGPS评分（推荐≤1分，PS2分需谨慎）；血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、心肌酶谱（肌钙蛋白I、CK-MB）、胸部CT（排除间质性肺病）；乙肝/丙肝病毒载量（HBVDNA、HCVRNA）、HIV抗体（免疫治疗可能激活病毒复制）。（二）方案选择原则1.生物标志物导向：MSI-H/dMMR或TMB-H患者优先单药免疫治疗（如帕博利珠单抗）；PD-L1高表达（如NSCLCTPS≥50%）可单药；PD-L1低表达或阴性者推荐免疫联合化疗（如卡瑞利珠单抗+紫杉醇+顺铂）或免疫联合抗血管生成治疗（如替雷利珠单抗+仑伐替尼）。2.联合策略优化：双免疫联合（如纳武利尤单抗+伊匹木单抗）适用于TMB-H或PD-L1阴性的NSCLC、晚期黑色素瘤，需权衡3-4级irAEs风险（约30%-40%）；免疫联合放疗（如SBRT联合免疫）可增强局部控制与远隔效应，推荐用于寡转移或寡进展患者。3.特殊人群调整：老年患者（≥75岁）优先单药或低剂量联合，避免双免疫；肝肾功能不全者（如肌酐清除率30-59ml/min）无需调整免疫检查点抑制剂（ICIs）剂量，但需密切监测毒性；脑转移患者（无症状、稳定）可使用ICIs，立体定向放疗后联合可提高颅内控制率。三、免疫相关不良反应（irAEs）管理irAEs可累及多器官系统，早期识别与分级处理是关键。（一）常见irAEs监测与处理1.内分泌系统（发生率15%-30%）：-甲状腺功能异常（最常见）：治疗前及每6-8周监测TSH、FT4；1-2级（无症状或轻度乏力）无需停药，甲减予左甲状腺素替代；3级（严重乏力、心包积液）暂停ICIs，内分泌科会诊。-垂体炎（罕见但危险）：表现为头痛、恶心、肾上腺功能不全（低血压、低血糖）；监测ACTH、皮质醇（早8点），确诊后予氢化可的松替代，永久停用ICIs。2.呼吸系统（发生率3%-5%）：-肺炎：治疗期间每8-12周行胸部CT（症状提示时立即检查）；1级（无症状，影像学少量渗出）密切观察；2级（咳嗽、氧饱和度≥92%）暂停ICIs，予泼尼松0.5-1mg/kg/d；3-4级（呼吸困难、氧饱和度＜92%）永久停药，甲泼尼龙2-4mg/kg/d，必要时加用英夫利昔单抗。3.消化系统（发生率10%-20%）：-结肠炎：腹泻＞4次/日或便潜血阳性时，需排除感染（粪便常规+培养、难辨梭菌毒素）；2级予泼尼松1mg/kg/d，3-4级加用英夫利昔单抗（5mg/kg），症状缓解后逐步减量激素（＞4周）。-肝炎：ALT/AST＞3倍ULN或总胆红素＞2倍ULN时，暂停ICIs；排除病毒性肝炎活动后，予泼尼松1-2mg/kg/d，若48-72小时无改善，加用麦考酚酸酯或英夫利昔单抗。4.皮肤黏膜（发生率20%-40%）：-皮疹（斑丘疹、瘙痒）：1-2级局部使用激素软膏（如糠酸莫米松）；3级（广泛剥脱、大疱）暂停ICIs，口服泼尼松0.5-1mg/kg/d；4级（中毒性表皮坏死松解症）永久停药，转重症医学科。（二）irAEs处理流程所有irAEs需通过CTCAE5.0分级评估；1级（无症状或轻度）密切观察，无需激素；2级（影响日常生活）暂停ICIs，予低剂量激素（泼尼松≤0.5mg/kg/d）；3-4级（危及生命）永久停药，予高剂量激素（泼尼松≥1mg/kg/d）并联合免疫抑制剂（如英夫利昔单抗）；激素需缓慢减量（＞4周），避免反跳。四、疗效评估与治疗终止（一）疗效评估标准采用RECIST1.1标准，结合iRECIST（免疫相关缓解标准），重点关注“延迟缓解”现象（部分患者治疗2-3个月后肿瘤先增大后缩小）。评估时间节点：治疗第6-8周（首次）、每8-12周（维持期）、治疗结束后3年内每3-6个月。（二）治疗终止指征1.疾病进展：经确认的RECIST1.1PD（排除假性进展）；寡进展患者可局部治疗（如放疗）后继续原方案。2.不可耐受毒性：3-4级irAEs经治疗未缓解（如持续3级肺炎）；2级irAEs反复复发（如多次2级结肠炎）。3.患者意愿：充分沟通后患者拒绝继续治疗。五、特殊场景管理（一）新辅助/辅助治疗1.新辅助免疫联合化疗（如NSCLC的CheckMate816研究方案）：疗程通常2-4周期，手术需在末次治疗后4-6周内完成，关注手术相关并发症（如肺炎、伤口愈合延迟）。2.辅助免疫治疗（如黑色素瘤的CheckMate238、NSCLC的IMpower010）：推荐用于高复发风险患者（如Ⅲ期NSCLC完全切除后），疗程1年，需监测长期irAEs（如甲状腺功能减退可持续至停药后）。（二）与其他治疗的联合1.免疫+靶向：在驱动基因阴性NSCLC中，免疫联合抗血管生成靶向药（如阿替利珠单抗+贝伐珠单抗）可增强血管正常化与T细胞浸润；但EGFR突变阳性患者需避免ICIs单药（可能增加间质性肺病风险），可探索奥希替尼耐药后联合ICIs（需严格筛选T790M阴性、PD-L1高表达人群）。2.免疫+放疗：立体定向放疗（SBRT）联合ICIs可通过“远隔效应”提高全身控制率，推荐用于寡转移（≤5个病灶）患者，放疗剂量≥12Gy/次×3次，与ICIs间隔时间建议放疗后1-2周启动或同步进行。六、随访与长期管理（一）随访计划1.治疗期间：每周期评估ECOGPS、症状（咳嗽、腹泻、乏力等）；每6-8周检测甲状腺功能、肝肾功能；每8-12周行影像学评估。2.治疗结束后：前2年每3个月随访（症状、实验室检查、影像学）；第3-5年每6个月；5年后每年1次。（二）长期管理重点1.免疫相关后遗症：如永久性甲减需终身甲状腺素替代；肺纤维化需定期肺功能检查（DLCO）；肾上腺功能不全需教育患者应激时激素加量（如感染、手术）。2.第二原发癌筛查：免疫治疗可能增