工伤保险跨省异地就医直接结算辅助器具配置服务补充协议范本_第1页
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附件3工伤保险跨省异地就医直接结算辅助器具配置服务补充协议范本甲方：法定代表人或委托代理人：地址：邮政编码：联系电话：乙方：法定代表人或委托代理人：地址：邮政编码：联系电话：

为开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作，保障工伤职工权益，提升工伤保险管理服务便捷度和工伤职工获得感。根据《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》《关于开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知》等有关规定，甲乙双方就跨省异地就医直接结算辅助器具配置服务有关事宜，经协商签订如下补充协议。第一条甲乙双方要共同遵守《河北省工伤保险辅助器具配置服务协议范本》，并遵守本附加协议。第二条本附加协议所称跨省异地就医直接结算辅助器具配置服务，是指已办理跨省异地就医备案且备案就医地为本地的异地就医工伤职工，在乙方更换或配置辅助器具。第三条异地就医工伤职工在乙方更换或配置辅助器具的，乙方应提供与本地工伤职工同等的服务，切实保障异地就医工伤职工权益。第四条异地就医工伤职工在乙方配置或更换辅助器具，执行工伤职工参保地辅助器具配置目录有关规定。第五条异地工伤职工在乙方配置或更换辅助器具的，乙方支持异地就医工伤职工刷社会保障卡（含电子社保卡，下同）办理联网直接结算。暂不支持的，可通过身份证号及工伤职工参保地社保经办机构出具的辅助器具配置费用核付通知单，获取异地就医辅助器具备案信息，认真核验工伤职工身份信息、跨省异地就医辅助器具备案信息、实际配置项目是否一致，核验成功后为其办理联网直接结算辅具配置。第六条乙方因网络系统、就医凭证等故障无法为异地就医工伤职工办理辅助器具直接结算的，可与工伤职工自费结算，并做好解释工作，根据工伤职工需要为其提供纸质报销所需材料。第七条乙方应建立投诉举报渠道，积极回应异地就医工伤职工投诉，及时将核实处理结果告知投诉人，定期将投诉举报情况报告甲方。第八条乙方应积极配合甲方及异地就医工伤职工参保地社保经办机构进行辅助器具配置资料、票据核查等工作，保证材料、费用真实，不得篡改作假。第九条乙方应按照便民的原则，做好工伤保险跨省异地就医政策宣传，公布辅助器具配置指南，方便异地就医工伤职工在乙方配置或更换辅助器具。第十条乙方为异地就医工伤职工提供辅助器具配置服务，纳入本地工伤保险辅助器具配置服务协议管理、监督检查和协议考核范围。乙方存在工伤保险违法违规行为的，按照工伤保险规定和服务协议违约责任有关条款处理。第十一条其他事项。（甲乙双方如有补充事项，可在本条详述，补充事宜具有同等法律效力。如没有补充，请在本条填写“无”）。第十二条本协议经甲乙双方盖章签字后生效。本协议有效期与《河北省工伤保险辅助器具配置服务协议范本》保持一致。第十三条本协议执行期间，国家法律、法规有关政策有调整的，甲乙双方按照新规定修改或补充本协议，如无法达成协议，双方可终止协议。第十四条本协议执行期满后，未签订新协议前，经协商谈判达成一致意见的，在《河北省工伤保险辅助器具配置服务协议范本》有效期间，本协议继续生效。甲方（签章）：

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