医保基金违法违规行为查处培训试题及答案

医保基金违法违规行为查处培训试题及答案一、单项选择题1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等方式虚构医药服务项目，套取医保基金的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下2.参保人员将本人医保凭证交由他人冒名使用，造成医保基金损失的，医疗保障行政部门除责令退回外，还可处（）的罚款。A.1000元以下B.损失金额2倍以上5倍以下C.2000元以上1万元以下D.违法所得1倍以上3倍以下3.下列行为中，不属于定点医疗机构违规使用医保基金的是（）。A.为未参保人员挂名住院并申报医保费用B.按临床规范为参保患者实施必要的检查C.虚构“关节置换术”手术记录并申报费用D.将“中药饮片”串换为“血液制品”申报医保4.医疗保障行政部门对涉嫌重大违法违规的定点医药机构开展检查时，应当至少（）名执法人员共同进行。A.1B.2C.3D.4二、多项选择题1.以下属于医保基金违法违规行为的有（）。A.定点药店将非医保目录内的保健品替换为医保目录内的药品销售并申报B.参保人因突发疾病紧急住院，委托家属使用其医保电子凭证办理入院登记C.医疗机构为提高床位使用率，诱导无住院指征的参保人住院并申报医保D.医生为参保患者开具超过合理用量的慢性病药品2.医疗保障行政部门查处医保基金违法违规行为时，可采取的调查措施包括（）。A.查阅、复制与被调查对象相关的财务账目、处方、病历等资料B.对相关人员进行询问并制作笔录C.查封、扣押可能被转移、隐匿或者灭失的资料D.要求被调查对象提供与基金使用相关的书面说明3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构有义务（）。A.建立健全内部医保基金使用管理制度B.对本单位工作人员进行医保相关法律、法规培训C.按照规定保管财务账目、处方、病历等资料，保存期限不少于5年D.及时纠正本单位的医保基金使用违规行为三、判断题1.定点医疗机构为完成医保年度预算额度，在患者未实际住院的情况下，虚开住院发票并申报医保基金，属于“虚构医药服务”的违规行为。（）2.参保人因长期在外务工，委托亲属持其医保卡到定点药店购买治疗高血压的常用药，属于正常使用，不构成违规。（）3.定点零售药店为提升销售额，将“维生素C片（非医保）”更换为“维生素B12片（医保）”的包装后销售并申报医保，属于“串换药品”的违规行为。（）4.医疗保障行政部门对举报医保基金违法违规行为的个人，应当对其身份信息保密，但无需给予奖励。（）四、案例分析题案例1：某县人民医院在2022年1月至6月期间，为12名未实际住院的参保患者虚构“二级护理”“床位费”“静脉注射”等收费项目，累计申报医保基金18.6万元。经调查，上述患者均为医院附近居民，由医生张某以“体检”名义招揽，未进行任何诊疗操作。问题：（1）该医院的行为属于哪类医保基金违法违规行为？（2）依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，应如何处理？案例2：某定点零售药店为增加收入，在2023年3月至5月期间，将顾客购买的“蛋白粉”“钙片”（均为非医保目录商品），通过篡改销售系统记录，以“阿卡波糖片”“二甲双胍缓释片”（均为医保目录内降糖药）的名义向医保基金申报，涉及金额5.2万元。问题：（1）该药店的行为违反了哪些规定？（2）医疗保障行政部门可对其采取哪些处罚措施？答案一、单项选择题1.B（《条例》第三十八条：处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款）2.A（《条例》第四十一条：个人违法使用医保凭证，造成基金损失的，责令退回，处1000元以下罚款）3.B（符合诊疗规范的检查属于合理使用）4.B（《行政处罚法》及相关执法程序规定，检查需2名以上执法人员）二、多项选择题1.ACD（B项为紧急情况下的合理委托，不违规）2.ABD（C项“查封、扣押”需经行政机关负责人批准，且一般限于可能灭失的证据，非常规措施）3.ABCD（均为《条例》第十五条、第十六条规定的义务）三、判断题1.√（虚构住院服务并申报费用，属于“虚构医药服务项目”）2.×（委托亲属购买常用药虽未直接使用，但需确保药品用于本人治疗，若亲属非患者本人使用则可能违规）3.√（通过更换包装虚假申报，属于“串换药品”）4.×（《条例》第二十八条规定，对查证属实的举报应给予奖励）四、案例分析题案例1：（1）属于“虚构医药服务项目，骗取医保基金”的违法违规行为（具体表现为虚构住院服务、虚记费用）。（2）处理措施：①责令退回骗取的18.6万元医保基金；②处骗取金额2倍以上5倍以下罚款（即37.2万元至93万元）；③由医疗保障行政部门责令改正，情节严重的，可暂停其医保联网结算3个月至12个月；④对直接负责的主管人员（如张某）和其他直接责任人员，处1万元以上5万元以下罚款；⑤构成犯罪的，依法追究刑事责任。案例2：（1）违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构应当按照规定向医保基金如实申报费用”的规定，属于“串换药品，骗取医保基金”的违法违规行为。（2）处罚措施：①责令退回骗取的5.2万元医保基金；②处骗取金额2倍以上5倍以下罚款