2025年lgA肾病的中医诊治考试试题答案

2025年lgA肾病的中医诊治考试试题答案一、名词解释（每题5分，共10分）1.IgA肾病中医核心病机：IgA肾病属中医“肾风”“尿血”“水肿”等范畴，其核心病机为本虚标实。本虚以气阴两虚、脾肾不足为主，涉及肺、肝；标实以湿热、瘀血、热毒为要，贯穿病程始终。本虚是发病基础，标实是病情进展的关键，二者相互影响，形成“虚-热-瘀-损”的病理链条。2.肾络瘀阻证：指IgA肾病病程中，因气虚推动无力、阴虚血行滞涩或湿热灼伤血络，导致肾络气血运行不畅，瘀血内阻的证候。临床表现为腰部刺痛固定、尿色紫暗或夹血块、舌暗有瘀斑、脉细涩，实验室检查可见尿红细胞畸形率高、肾穿刺显示系膜区IgA沉积伴毛细血管袢狭窄或闭塞。二、简答题（每题15分，共30分）1.简述IgA肾病中医辨证分型及各型主症、治法、代表方。IgA肾病中医辨证需结合四诊信息与实验室指标，常见五型如下：（1）风热犯肺证：主症为发热咽痛、咳嗽痰黄、肉眼血尿突发（色鲜红）、恶风、舌红苔薄黄、脉浮数；尿检查示潜血+++，红细胞满视野。治法：疏风清热，凉血止血。代表方：银翘散（金银花、连翘、薄荷、牛蒡子）合小蓟饮子（小蓟、生地黄、蒲黄、藕节）加减，咽痛甚者加射干、马勃，尿赤加白茅根、丹皮。（2）湿热内蕴证：主症为脘闷纳呆、肢体困重、尿色深黄或混浊、镜下血尿持续、或伴水肿（下肢为甚）、舌红苔黄腻、脉滑数；尿蛋白+~++，尿白细胞增多，血IgA升高。治法：清热利湿，凉血泄浊。代表方：三仁汤（杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石）合八正散（萹蓄、瞿麦、栀子、车前子）加减，尿蛋白多加土茯苓、石韦，水肿明显加泽泻、猪苓。（3）气阴两虚证：主症为神疲乏力、腰膝酸软、手足心热、口干不欲饮、尿色淡红、舌淡红少苔、脉细弱；24小时尿蛋白定量0.5~1.5g，血肌酐轻度升高。治法：益气养阴，固肾摄精。代表方：参芪地黄汤（太子参、黄芪、生地黄、山茱萸）合二至丸（女贞子、墨旱莲）加减，夜尿频多加金樱子、芡实，口干甚加麦冬、玉竹。（4）脾肾阳虚证：主症为形寒肢冷、面浮肢肿（按之凹陷）、纳少便溏、尿少色清、舌淡胖边有齿痕、苔白滑、脉沉迟；24小时尿蛋白＞1.5g，血白蛋白降低，血肌酐升高（＜265μmol/L）。治法：温补脾肾，利水消肿。代表方：真武汤（附子、茯苓、白术、生姜）合实脾饮（厚朴、木香、大腹皮、草果）加减，便溏加补骨脂、肉豆蔻，水肿甚加葶苈子、泽兰。（5）瘀血阻络证：主症为腰痛如刺、固定拒按、尿色紫暗或夹血块、面色黧黑、舌暗有瘀斑、脉细涩；肾穿刺示肾小球硬化、间质纤维化，尿β2微球蛋白升高。治法：活血化瘀，通络护肾。代表方：桃红四物汤（桃仁、红花、当归、川芎）合血府逐瘀汤（柴胡、枳壳、牛膝）加减，血尿多加三七粉（冲服）、蒲黄炭，肾功异常加莪术、水蛭（小剂量）。2.试述IgA肾病中医“分期辨治”的核心思路及临床应用。IgA肾病病程长、进展差异大，分期辨治需结合“发作期-缓解期-进展期”动态调整：（1）发作期（急性加重期）：多因外感（风热、湿热）或饮食失节诱发，以标实为主。肉眼血尿或尿蛋白骤增，伴咽痛、发热或脘痞尿黄。治以祛邪为急，风热犯肺者重疏风清热，湿热内蕴者主清利湿热，兼顾护阴（防热邪伤阴），禁用大辛大热之品（如附子、肉桂），避免助热动血。（2）缓解期（稳定期）：以本虚为主，或虚中夹实。尿蛋白、潜血稳定但未转阴，伴乏力、腰酸等症。治以扶正固本，气阴两虚者益气养阴，脾肾阳虚者温补脾肾，同时佐以清利（防湿热复燃）、活血（防肾络瘀阻）。如参芪地黄汤中加石韦（清利）、丹参（活血），既补又通，防虚致实。（3）进展期（慢性肾衰竭期）：本虚极重，标实（湿浊、瘀血）胶着。症见水肿难消、纳差呕恶、皮肤瘙痒、血肌酐＞265μmol/L。治以“补虚泄浊”为要，脾肾阳虚者用附子理中汤合大黄附子汤（大黄后下，通腑泄浊），气阴两虚者用生脉散合黄连温胆汤（黄连清胃热，竹茹降逆），同时重用活血药（如鬼箭羽、穿山龙）改善肾微循环，延缓肾纤维化。三、病例分析（60分）患者张某，男，32岁，2024年11月就诊。主诉：反复肉眼血尿伴腰痛2年，加重1周。现病史：2年前因“上呼吸道感染”后出现肉眼血尿（色鲜红），外院查尿蛋白++，潜血+++，肾穿刺确诊IgA肾病（Lee分级Ⅲ级）。近2年每因感冒或劳累后血尿复发，曾服ACEI类药物（贝那普利）尿蛋白控制在0.8~1.2g/d，但血尿反复。1周前因饮酒后出现肉眼血尿（色暗红，夹少量血块），伴腰部刺痛、脘闷腹胀、口干不欲饮、大便黏滞、小便短赤。查体：BP135/85mmHg，双下肢轻度水肿，舌暗红苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：24小时尿蛋白定量1.5g，尿红细胞200万/ml（畸形率85%），血IgA4.2g/L（正常1.4~4.0g/L），血肌酐130μmol/L（正常53~106μmol/L），C反应蛋白15mg/L（正常＜10mg/L）。要求：结合中医理论分析本病的病因病机、辨证分型、治法、代表方及药物加减，并说明与现代医学治疗的协同要点。（一）病因病机分析：患者青年男性，起病与外感相关，病程中因饮酒（酿生湿热）、劳累（耗伤气阴）诱发加重。病位在肾，涉及脾、肺。初始因风热犯肺，热伤肾络，发为血尿；久病耗气伤阴，气不摄血、阴虚火旺则血尿反复；近期饮酒助湿生热，湿热下注肾络，兼之病程日久，热灼血滞成瘀，故见血尿暗红夹血块、腰痛如刺；湿热中阻则脘闷腹胀，湿邪黏滞则大便黏滞；舌暗红（瘀）、苔黄腻（湿热）、脉弦滑（湿热夹瘀）为辨证关键。总属本虚标实，本为气阴两虚，标为湿热瘀阻，当前以湿热瘀阻为主。（二）辨证分型：湿热瘀阻证（本虚标实，标实为主）。（三）治法：清热利湿，化瘀止血，兼顾益气养阴。（四）代表方及药物加减：主方：三妙散（苍术、黄柏、牛膝）合小蓟饮子（小蓟、生地黄、蒲黄、藕节）合失笑散（蒲黄、五灵脂）加减。药物组成：苍术10g，黄柏12g，川牛膝15g，小蓟30g，生地黄20g，蒲黄炭10g（包煎），藕节炭15g，五灵脂10g（包煎），白茅根30g，滑石15g（包煎），太子参15g，墨旱莲15g，丹参15g，甘草6g。方解：苍术、黄柏、滑石清热利湿；小蓟、白茅根、藕节炭凉血止血；蒲黄炭、五灵脂（失笑散）活血化瘀止血（瘀去则血自止）；生地黄、墨旱莲滋阴凉血（防热伤阴）；太子参益气（气能摄血）；川牛膝引药下行，丹参活血通络（改善肾微循环）；甘草调和诸药。加减：若尿蛋白持续＞1.0g/d，加黄芪30g（益气固摄）、芡实15g（健脾涩精）；腰痛甚者，加桑寄生20g（补肝肾）、延胡索12g（行气止痛）；血肌酐升高（＞133μmol/L），加制大黄6g（后下，通腑泄浊）、六月雪15g（降浊解毒）；若湿热渐退（苔转薄白），减滑石、黄柏，加山茱萸12g（补肾固摄）、山药15g（健脾）。（五）与现代医学治疗的协同要点：1.降压护肾：患者血压135/85mmHg（接近目标值＜130/80mmHg），继续使用贝那普利（注意监测血肌酐、血钾，若2周内肌酐升高＞30%需停药），中药丹参、川芎嗪可协同扩张肾血管，降低肾小球内高压。2.控制蛋白尿：中药黄芪（含黄芪甲苷）、芡实可调节免疫，减少尿蛋白漏出；配合ACEI/ARB类药物（如贝那普利），协同降低尿蛋白（目标＜1.0g/d）。3.抑制炎症：患者C反应蛋白升高（提示炎症活动），中药黄柏（含小檗碱）、土茯苓（含落新妇苷）有抗炎作用，可减少IgA沉积；避免使用肾毒性中药（如关木通、马兜铃）。4.延缓肾纤维化：血肌酐轻度升高（130μmol/L），提示早期肾损伤。中药丹参（丹参酮）、莪术