医院个人防护用品使用规范

医院个人防护用品使用规范一、总则第一条【制定目的】为规范医院内各类工作人员个人防护用品的科学、合理、安全使用，有效预防和控制医院感染，保障医务人员、患者及其他人员的生命安全和身体健康，依据国家相关法律法规及行业标准，结合医院实际情况，制定本规范。第二条【制定依据】本规范依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》以及国家卫生健康委员会发布的相关技术指南等法律法规和标准文件制定。第三条【适用范围】本规范适用于医院所有部门、科室、岗位的全体工作人员，包括但不限于医师、护士、医技人员、行政后勤人员、保洁人员、保安人员、实习生、进修生、规培生及第三方服务人员等。进入医院特定区域的患者、陪护人员及探视者也应参照执行。第四条【基本原则】个人防护用品的使用应遵循以下基本原则：标准预防原则：将所有患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均视为可能含有感染性因子的物质，接触时均需采取相应的防护措施。分级防护原则：根据诊疗操作、患者病情及接触暴露风险的不同，实施分级防护，分为一般防护、一级防护、二级防护和三级防护。安全有效原则：选择合格、适宜的防护用品，并确保正确穿戴、使用和脱卸，以达到最佳防护效果，同时避免因使用不当导致的交叉感染或职业暴露。科学节约原则：在确保安全的前提下，根据实际风险等级合理选用防护用品，避免过度防护或防护不足，杜绝浪费。第五条【定义与术语】个人防护用品：是指用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品，包括但不限于口罩、手套、隔离衣、防护服、护目镜、防护面屏、防水围裙、鞋套、帽子等。标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生、根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。额外预防：基于病原体的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播）采取的预防措施，在标准预防的基础上增加相应的防护要求。清洁区：进行呼吸道传染病诊治的病区中不易受到患者血液、体液和病原微生物等物质污染及传染病患者不应进入的区域。包括医务人员的值班室、卫生间、男女更衣室、浴室以及储物间、配餐间等。潜在污染区：进行呼吸道传染病诊治的病区中位于清洁区与污染区之间，有可能被患者血液、体液和病原微生物等物质污染的区域。包括医务人员的办公室、治疗室、护士站、患者用后的物品、医疗器械等的处理室、内走廊等。污染区：进行呼吸道传染病诊治的病区中传染病患者和疑似患者接受诊疗的区域，包括被其血液、体液、分泌物、排泄物污染物品暂存和处理的场所。包括病室、处置室、污物间以及患者入院、出院处理室等。职业暴露：医务人员在从事诊疗、护理、医疗废物处置等工作过程中，接触有毒、有害物质或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。二、组织管理与职责分工第六条【管理组织架构】医院成立由医院感染管理委员会领导，医院感染管理科牵头，医务部、护理部、后勤保障部、医学装备部、临床科室及重点部门共同参与的个人防护用品使用管理小组，负责全院个人防护用品使用规范的制定、培训、督导、考核与持续改进工作。第七条【医院感染管理科职责】负责制定和修订本院个人防护用品使用规范及相关制度。组织开展全院性个人防护用品知识、技能培训与考核。指导、监督和检查各科室个人防护用品的正确选择、使用和处置。参与职业暴露事件的调查、评估与处置指导。定期评估防护用品的防护效果及适用性，提出采购建议。收集、分析防护用品使用相关数据，为管理决策提供依据。第八条【医务部、护理部职责】将个人防护用品规范使用纳入医师、护士的岗位职责和绩效考核。督促、检查临床医技科室医务人员执行本规范的情况。配合医院感染管理科开展相关培训与考核工作。处理涉及医务人员防护相关的投诉与不良事件。第九条【后勤保障部职责】负责全院个人防护用品的仓储管理、物流配送及库存保障。确保防护用品的储存条件符合产品要求。负责医疗废物（包括使用后的防护用品）的规范收集、转运与交接。保障重点部门防护用品的应急供应。第十条【医学装备部职责】负责个人防护用品的采购、验收，确保产品资质齐全、质量合格。建立并维护防护用品的产品档案与供应商档案。定期对防护用品的防护性能进行抽检或委托检测。负责防护用品相关设备的维护保养。第十一条【临床科室及重点部门职责】科室负责人是本科室个人防护用品规范使用的第一责任人。组织本科室人员学习并严格执行本规范。指定专人负责本科室防护用品的请领、保管、发放与使用登记。开展科室内防护用品穿脱的日常演练与互查。及时报告防护用品使用中的问题及职业暴露事件。第十二条【医务人员职责】严格遵守本规范，正确选择、使用、脱卸和处理个人防护用品。参加医院和科室组织的相关培训与考核。对患者、陪护及同事的不规范行为有责任进行提醒和纠正。发生职业暴露或发现防护用品破损、失效时，立即采取应急措施并按规定报告。三、个人防护用品的种类与选择第十三条【口罩类】医用外科口罩：适用于在医疗环境中阻止血液、体液和飞溅物传播。用于临床医务人员的基本防护，以及在有创操作过程中阻止血液、体液喷溅。医用防护口罩：能过滤空气中的颗粒物，阻隔飞沫、血液、体液、分泌物等。用于经空气传播或近距离飞沫传播的呼吸道传染病的防护。常见型号如N95、KN95、FFP2等，必须进行适合性检验。普通医用口罩：用于阻隔口腔和鼻腔呼出的污染物。适用于一般医疗活动或低风险区域的普通防护。第十四条【手套类】一次性使用医用检查手套：用于直接或间接接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及污染物品时。一次性使用灭菌橡胶外科手套：用于外科手术、中心静脉置管、腰椎穿刺等无菌操作。耐化学药品手套：用于处理化学消毒剂、细胞毒性药物等。第十五条【隔离衣与防护服类】隔离衣：用于保护医务人员避免受到血液、体液和其他感染性物质污染，或用于保护患者避免感染的防护用品。通常为布制或一次性无纺布制，在接触多重耐药菌感染或定植患者、进行可能发生喷溅的操作时使用。医用防护服：为医务人员在工作时接触具有潜在感染性的患者血液、体液、分泌物、空气中的颗粒物等提供阻隔、防护作用。分为一次性使用和可重复使用两种，在进入传染病隔离病区、发热门诊、进行有大量血液、体液喷溅可能的有创操作、处理突发公共卫生事件时使用。第十六条【眼部与面部防护类】护目镜：防止患者的血液、体液等具有感染性物质溅入人眼。在进行可能发生喷溅的诊疗操作时使用。防护面屏：保护面部免受血液、体液、分泌物等喷溅污染。能同时保护眼、鼻、口及面部皮肤。第十七条【其他防护用品】帽子：分为一次性无纺布帽和布制帽。用于遮盖头发，防止头屑脱落或接触污染物。鞋套：用于防止工作鞋受到污染，或防止污染清洁环境。在进入隔离病区、手术室、ICU等特定区域时使用。防水围裙：用于可能受到大量血液、体液、分泌物喷溅的操作，如产科接生、尸体料理、内镜清洗等。第十八条【选择原则】个人防护用品的选择应根据诊疗操作的暴露风险、病原体的传播途径、防护用品的防护效能及适用性等因素综合决定，具体参照本规范第四章“分级防护要求”。四、分级防护要求与应用场景第十九条【一般防护】适用对象：医院行政、后勤等非直接接触患者的工作人员，以及在普通门诊、普通病房从事一般性诊疗活动的医务人员。防护要求：遵守标准预防措施。执行手卫生规范。工作服整洁。必要时佩戴医用外科口罩。应用场景：普通办公区、药房、收费处、普通门诊诊室、普通病房常规查房等。第二十条【一级防护】适用对象：对传染病疑似或确诊患者进行近距离（1米以内）诊疗活动，或接触其可能污染的环境或物品的医务人员；发热门诊、感染性疾病科门诊的医务人员。防护要求：严格遵守标准预防。严格执行手卫生。戴一次性工作帽和医用外科口罩。穿工作服，必要时穿隔离衣。接触患者血液、体液、分泌物、排泄物时戴一次性使用医用检查手套。进行可能产生喷溅的操作时，戴护目镜或防护面屏。应用场景：发热门诊、感染性疾病科门诊、急诊预检分诊、接触多重耐药菌患者、进行采血、静脉输液、更换伤口敷料等操作。第二十一条【二级防护】适用对象：进入传染病隔离留观室、隔离病区的医务人员；接触从患者身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用后物品和死亡患者尸体的工作人员；转运患者的医务人员和司机。防护要求：严格遵守标准预防和额外预防（接触、飞沫传播）。严格执行手卫生。戴一次性工作帽。戴医用防护口罩（需做适合性检验）。穿防护服或穿工作服外加穿隔离衣。戴一次性使用医用检查手套，必要时戴双层手套。穿鞋套。进行可能产生喷溅的操作时，戴护目镜或防护面屏。应用场景：呼吸道传染病隔离病区、为确诊或疑似空气/飞沫传播疾病患者进行气管插管、支气管镜检查、吸痰等产生气溶胶操作时、实验室检测相关标本时。第二十二条【三级防护】适用对象：为确诊或疑似高致病性呼吸道传染病患者实施可产生气溶胶的近距离操作（如气管插管、支气管镜检、尸检等）的医务人员。防护要求：在二级防护基础上，增加全面型呼吸防护器或正压式头套。或使用动力送风过滤式呼吸器。严格执行手卫生。戴双层手套。穿防水靴套或长筒胶靴。应用场景：为埃博拉出血热、SARS、COVID-19等高风险传染病患者进行高风险气溶胶操作、高致病性病原微生物实验活动。五、个人防护用品的穿戴与脱卸流程第二十三条【通用原则】穿戴防护用品前，应进行手卫生，并检查所有防护用品是否在有效期内、包装是否完好、型号是否合适。穿戴顺序应遵循由洁到污的原则，即先戴清洁防护用品，后接触污染风险。脱卸顺序应遵循由污到洁的原则，即先脱污染风险高的防护用品，后脱相对清洁的防护用品。脱卸过程中，手部不得接触防护用品的外表面，所有脱卸动作应轻柔、缓慢，避免产生气溶胶。每脱卸一件防护用品，应立即进行手卫生。脱卸区域应明确划分，并在现场配备速干手消毒剂、医疗废物桶等设施。第二十四条【一级防护穿戴流程】手卫生。戴一次性工作帽。戴医用外科口罩，按压鼻夹，检查密合性。穿工作服。根据操作风险，决定是否穿戴隔离衣、手套、护目镜/面屏。进入工作区域。第二十五条【二级防护穿戴流程】在清洁区进行：手卫生。戴一次性工作帽。戴医用防护口罩，做密合性检查。戴内层手套（如需要）。进入潜在污染区前：穿防护服（确保拉链、胶条完好）。戴护目镜或防护面屏。穿鞋套。戴外层手套（覆盖防护服袖口）。进入污染区工作。第二十六条【二级防护脱卸流程】在缓冲间或污染区出口处进行：手卫生（戴手套状态）。脱卸外层手套（内面外翻），手卫生。脱卸护目镜或防护面屏（捏住系带或耳带摘下），手卫生。解开防护服拉链，从上向下边卷边脱，将污染面卷在里面，脱掉防护服和鞋套（一同脱下），手卫生。进入潜在污染区。在潜在污染区：脱卸医用防护口罩（仅接触系带）和工作帽，手卫生。脱卸内层手套（如佩戴），手卫生。进入清洁区，沐浴更衣。第二十七条【三级防护的穿脱】三级防护的穿脱流程在二级防护基础上，增加全面型呼吸防护器的穿脱环节，应在专门培训及监督下进行，通常在特定负压病房或生物安全柜前操作。具体流程依据所用设备说明书及专项预案执行。六、使用后的处理与医疗废物管理第二十八条【处理原则】所有使用后的个人防护用品均视为医疗废物，必须按照《医疗废物管理条例》进行分类、收集和处理。严禁重复使用一次性防护用品。可重复使用的布制隔离衣、帽子等，应放入专用污物袋，送洗衣房按规定清洗消毒。脱卸防护用品时，应避免污染物扩散，立即投入指定的医疗废物容器内。第二十九条【分类收集】在诊疗区、病房、医技科室等产生点，应设置脚踏式或感应式医疗废物桶，内套黄色医疗废物专用包装袋。被患者血液、体液、排泄物等污染的防护用品，均投入感染性医疗废物桶。在隔离传染病区、发热门诊等高风险区域，所有使用后的防护用品均按感染性医疗废物处理，必要时采用双层包装，并标注“特殊感染”标识。针头、刀片等锐器不得混入防护用品垃圾中，必须放入防刺穿的锐器盒内。第三十条【转运与暂存】医疗废物收集人员应做好个人防护（穿戴工作服、口罩、手套、必要时穿隔离衣），按规定路线和时间转运。医疗废物暂存处应有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及预防儿童接触等安全措施，并定期清洁消毒。医疗废物的交接、登记必须完整、准确，资料保存至少3年。七、培训、监督与考核第三十一条【培训要求】医院感染管理科负责制定年度个人防护用品培训计划。所有新入职员工（包括实习生、进修生、规培生）必须接受岗前培训，经考核合格后方可上岗。全体在职员工每年至少接受一次复训与考核。重点部门（如发热门诊、感染性疾病科、ICU、手术室、内镜中心、消毒供应中心等）人员每半年至少进行一次强化培训与演练。培训内容应包括：相关法律法规、本规范、不同防护等级的要求、各类防护用品的正确选择、穿脱流程、注意事项及职业暴露应急处置等。培训形式可采用理论授课、视频教学、现场演示、实操演练等多种方式。第三十二条【监督检查】医院感染管理科采取日常巡查、专项检查、随机抽查等方式，对各科室个人防护用品使用情况进行监督检查。检查内容应包括：防护用品配备是否齐全、选择是否合理、穿戴和脱卸是否规范、处置是否正确、培训记录是否完整等。护理部、医务部在科室质量检查中应将个人防护用品规范使用作为重要检查项目。科室感染管理小组应履行自查职责，每月至少组织一次科内自查。第三十三条【考核与改进】将个人防护用品规范使用纳入科室及个人的绩效考核与评优评先体系。对检查中发现的问题，以书面形式反馈给相关科室，限期整改。医院感染管理科负责追踪整改效果。定期分析检查结果和职业暴露事件，评估本规范的执行效果和适用性，每年至少进行一次系统性评审，必要时予以修订。鼓励医务人员报告防护用品使用中的安全隐患和建议，建立良好的安全文化。八、职业暴露应急处置第三十四条【应急处置原则】发生职业暴露后，应遵循“一挤、二冲、三消毒、四报告、五评估、六随访”的处置原则，立即采取紧急措施，最大限度降低感染风险。第三十五条【紧急局