血液净化质控中心议事规则和工作计划

血液净化质控中心工作制度、议事规则、工作计划

目录

血液净化技术人员岗位培训方案...................................

透析患者医疗服务制度............................................

血液净化室人员培训制度..........................................

血液净化室质量管理原则和措施...................................

血液透析室接诊工作流程..........................................

血液净化室登记制度..............................................

血液净化病历管理制度............................................

安钢职工总医院血液净化室医院感染管理制度......................

血液透析流程.....................................................

血液透析室消毒隔离制度..........................................

复用间消毒隔离制度..............................................

治疗室的消毒隔离制度............................................

护士站消毒隔离制度..............................................

透析设备消毒管理制度............................................

血液净化室检查制度..............................................

血液净化室一次性物品管理制度...................................

透析液和透析用水的水质质量监测制度.............................

反渗水、透析液生物学监测执行流程...............................

透析器复用管理制度..............................................

透析器复用流程..................................................

透析液配制操作规程..............................................

血液透析室库房管理制度..........................................

血透病人护理常规................................................

血液透析室运行数据搜集流程......................................

透析器材提取使用制度............................................

血液净化技术人员岗位培训方案

为贯彻贯彻《河南省卫生厅有关开展医疗重点部门卫生技术人员培训工作时

意见》，加强血液净化质量管理，指导和推进各地开展血液净化技术人员岗位培

训，制定《血液净化技术人员岗位培训方案》。

一、培训目的

通过度期分批培训，使全省从事血液净化工作的医、护、技人员系统的掌握

血液净化的基础理论、基本知识、基本技能、严格执行管理规范和技术操作常规，

理解有关卫生法律法规，增强依法执业意识，加强职业道德教育，提高血液净化

技术人员医疗服务水平。

二、培训对象

全省各级各类医疗机构血液净化室主任（负责人）、护士长（护士负责人）;

从事血液净化工作、中级如下（含中级）职称的医生和初级职称护士；调入血液

净化室的医生和护士。

三、培训师资

河南省血液净化质量管理专家委员会组员；国内有关专家。

四、培训内容

1.《河南省医疗机构血液净化管理措施》释义

2.《河南省医疗机构血液净化室基本原则》释仪

3.国内外血液净化发展的新进展

4.血液净化室主任（负责人）重要职责

5.血液净化室护二长（负责人）重要职责

27.血液净化中的抗凝措施

28.血液净化用水规范

29.有关医疗卫生法律法规

五、培训方式

分期培训，采用理论讲课、讨论答疑与临床技能培训相结合的方式。理论培

训以举行血液净化知识培训班为主，临床技能培讥以到郑州大学第一附属医院和

省级以上医院进修为主。通过理论与临床培训的有机结合，有效地协助、指导学

员将所学到的基础知识应用于临床实践中，提高其血液净化操作技能。

省卫生厅委托省血液浮化质量控制中心详细承担专业岗位培训工作。理论培

训每期5天，临床进修每期至少3个月。经培训考试、考核合格，授予专业岗位

培训证书及对应医学继续教育学分。

透析患者医疗服务制度

1.目『、J

为透析患者制定统一、规范日勺医疗服务程序，减少医疗风险。

2.合用范围

血液透析室医师、护士

3.原则

3.1透析患者的医疗服务规定

3.1.1医院设置血液净化室，由其全面负责透析患者的医疗护理服务。严格遵

守多种技术操作规程，按照《血液净化室工作制度》执行。

3.1.2环境规定：血液净化室设置独立区域，布局流程合理，符合院感控制规

定，满足工作基本功能需要，设有一般透析治疗区、隔离透析治疗区、候诊区、

接诊区、治疗室，储存室、办公室、水处理间、复用间、处置间。

3.1.3人员资格规定：从事血液净化专业的医师、护士、技师须经三个月以上

三级医院工作或进修学习和岗位培训，持证上岗。

3.2透析医疗服务

3.2.1医师对接受透析治疗的患者建立患者接诊、透析诊断流程。

3.2.2医师实行透析前须对患者进行全面评估：包括年龄、体重、疾病、泌尿

系统（肾功能状况）、中枢神经系统、循环系统、呼吸系统、消化系统、意愿、经

济能力等。根据评估信息详细规划透析治疗口勺方案，以满足患者的主观和客观规

定。

3.2.3负责医师在实行初次透析治疗前要向患者和家眷（或授权委托人）详细

解释透析治疗方案欧I选择、详细措施、治疗日勺目的、潜在并发症、对生活质量的

影响、估计日勺医疗费用等。签订《血液透析治疗知情同意告知书》。

3.2.4医师在透析前后要认真检查患者，并做好医疗文献的书写。

3.2.5注意透析过程中日勺安全隐患。在治疗过程中要监控血液管路系统、透析

液系统及多种并发症。严格规范操作，尽量减少或防止患者透析过程中日勺高风险

问题。透析器的复用严格执行卫生部《血液透析器复用操作规范》。

3.2.6加强传染病患者的透析管理，做好隔离工作，感染患者与非感染患者应

严格分开，为感染患者设置单独的透析区、床和透析机。

3.3透析护理服务

3.3.1透析前

3.3.1.1热情接待患者并协助更换衣服、拖鞋。

3.3.1.2理解患者的病情、经济状况和社会支持系统。

3.3.1.3理解患者的透析方式并阐明透析的匚的和也许出现的并发症。

3.3.1.4初次透析患者要由医师向其解读《血液净化治疗知情同意告知书》

并签字。

3.3.1.5测量患者体重、T、P、R、Bp,进行必要的化验、采血、检查患者内

瘦或置管状况，并记录。

3.3.1.6协助患者到病床，取合适体位，做好沟通解释并解除思想顾虑。

3.3.2透析中

3.3.2.1严格查对医嘱，遵医嘱准备所需物品并按无菌技术操作规程上加。

3.3.2.2护士双人查对，透析器、管道连接史及管夹、机器各项参数，上机

后立即再次测量患者T、P、R、Bp并记录。

3.3.2.3护士应严密观测病情，每小时测量Bp一次并记录。

3.3.2.4观测有无透析管道和透析器连接处滑脱、透析器破膜，观测透析液

的供应状况，理解穿刺部位有无肿胀、渗血、血液回路有无气泡等现象，并及时

处理。

3.3.2.5观测患者有无出血倾向、血压变化、发热、肌肉痉挛、失衡综合征、

恶心、呕吐、皮肤瘙痒等并发症，若有异常随时汇报医师及时处理和记录。

3.3.2.6观测或问洵患者，进餐时协助其进食。

3.3.2.7观测机器lf、J运行状况根据医嘱随时调整多种参数并记录。

3.3.3透析后

3.3.3.1透析结束前15分钟做好回收准备工年并测量生命体征，并记录。

3.3.3.2回收时注意观测患者有无不适。

3.3.3.3严格执行无菌操作，做好穿刺部位的有效止血和保护。

3.3.3.4严禁在穿刺侧进行测量血压或静脉输液等，并嘱患者注意保持动、

静脉穿刺处清洁干燥。

3.3.3.5注意保护导管的无菌和有效封管及固定。

3.3.3.6测量患者生命体征平稳，若无不适协助下床测量体重并记录。

3.3.3.7向患者做好饮食的宣传教育，控制饮水量，争取下次透析时体重不

超过3公斤为宜。

3.4设备管理参照《血液净化室医疗设备维护制度》执行。

3.5透析液管理按照《血液净化室透析液、透析用水质量监测制度》执行。

4.有关文献

《血液净化室工作制度》

《患者知情同意告知制度》

《一次性使用医疗器械、器具管理制度》

《血液净化室医疗设备维护制度》

《血液净化室透析液、透析用水质量监测制度》

5.附件

血液透析治疗知情同意告知书（见《知情同意告知书汇编》）

血液净化室人员培训制度

净化中心是学习血液净化技术日勺基地；是进口透析机、透析消耗品发展趋势

的展示窗口；是学习维修、保养透析设备的课堂，对自愿前来进修的人士表达欢

迎。但愿能互相学习、共同提高。

一、凡到“中心”进修必须递交申请书一份，得到“中心”领导同意后方可办

理进修手续。

二、至『'中心”进修的人员必须具有下列条件：

1、护士、技师：具中等护理专'业学校文化水平，从事临床工作三年以上，

具有一定临床经验，技师应具有一定的电子电工知识。

2、医师：具医学本科学历，从事临床工作三年以上，具有较丰富的临床

试验经验。

3、工作积极积极、肯学习、热心为病人服务。

4、尊重老师，遵守血透室各项规章制度。

三、护士学习内容安排（不得少于三个月）。

（一）、技术操作：

进修三个月：

1、熟悉环境，学习冲管路。

2、学习装管路，置换冲洗。

3、学习上机、回血、血管穿刺等技术。

4、透析设备的平常保养、维护措施。

进修六个月:

1、在纯熟掌握以上技术的基础之上，学习特殊状况的处理措施。

2、简朴的机器放障排除法。

3、学习血滤，血浆置换，CAVH的操作措施。

进修一年：

1、理解血液净化基础知识，HD基本原理。

2、水处理的基本知识。

3、透析适应症、禁忌症。

4、透析并发症的处理。

5、尿毒症、肾移植术后排异病人口勺护理。

四、技师学习安排

1、熟悉环境，理解技师每天的工作安排。

2、熟悉设备的基本操作。

3、熟悉透析液的配制措旃。

4、理解水处理机及透析机的工作原理。

5、学习常见仪器故障的排除。

五、医师学习安排

1、理解血液净化基础知识，HD基本原理。

2、水处理的基本知识。

3、透析适应症、禁忌症。

4、透析中的抗凝疗法。

5、血透中的急性、慢性并发症的处理。

6、学习超滤、序贯透析、高一低钠序贯透析、低湿透析、无肝素透析、

血液滤过、血液滤过透析、血液灌流、小儿透析，CAVIL血浆置换、免疫吸附。

7、血管通路的建立：

临时性：颈静脉插管、股静脉穿刺。

永久性：内瘦。

安排有透析临床经验的对口老师负责带教，聘任主治医以上的专科医师担任

理论讲课及辅导。

血液净化室质量管理原则和措施

一、管理原则

1、血液透析室有质量管理制度与紧急处理预案，贯彻措施，保障安全。

2、严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案。

3、血液透析机与水处理设备符合规定。

4、透析液的配制符合规定，透析用水化学污染物、透析用水及透析液细菌

及内毒素检测达标。

5、执行血液透析器复用操作规范。

6、科主任与具有资质的质量控制人员构成团体，可以用质量与安全管理关

键制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点

是定期对血液透析常见并发症的防止处理和血液透析充足性评价，增进持续改善。

二、措施

1、建立血液透析室质量管理制度与岗位职责。

2、建立紧急意外状况与并发症的紧急处理预案，并有演习。

3、执行医院感染管理的有关制度与流程，并定期督导检查。

4、接受血液透析患者其经血液传播疾病检测符合规定。

5、医疗废物进行对H勺分类和处理，废液排入污水处理系统。定期对反渗机

和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。

6、每一台设备应建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息

和操作信息）、消毒和冲洗操作运行和维修记录等。

7、多种透析器材符合国标，寄存在符合条件的库房内。使用前认真检查,

无过期、破损现象。记录有关的不良反应，并有应对处理流程。

8、严格遵照透析液和透析用水质量监测制度与执行日勺流程，有完整的水质

量监测记录。

9、透析器复用履行知情同意。复用前应向患者或其家眷、授权委托人阐明

复用的意义及也许碰到时不可预知的危害，可选择与否复用并签订知情同意书。

乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者

或艾滋病患者严禁复用。对也许通过血液传播的传染病患者不能复用。

10、建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标。

血液净化室接诊制度

1、以''患者至上〃为宗旨，热忱为患者服务，不停提高服务质量。

2、建立规范合理的透析接诊流程。

3、实行患者实名制管理，包括有效证件号码、联络、住址、工作单位

等。

4、初诊血液透析患者要认真问询病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病感染的

有关检查。

5、对于发热的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行亲密观测，

必要时隔离透析，并上报医院有关部门。

6、常规进行血液透析的病人应当每六个月进行一次有关乙肝、丙肝病毒及

艾滋病等感染的检查。

7、详细问询病史、查体，根据病情作出详细的透析计划。

8、告知患者血液诱析也许带来口勺血源性传染疾病，患者必须遵守血液净化

室有关传染病控制的有关规定，并签订治疗知情同意书，透析器复用患者应同步

签订透析器复用知情同意书。

9、建立患者档案，在排班表、病历及有关文献中对乙肝和丙肝等传染病患

者做明确标识。

10、初次透析的患者由主管医师确定透析处方，如脱水量、抗凝剂口勺种类和

计量、透析频率等。

11、告知患者要注意透析期间体重增长状况，有无出血迹象，病情变化及用

药状况，以便下次透析前告知主管医师或接诊护士及时调整。

12、长期病人由接诊护士接诊后称体重、测血压、脉搏，可以自行计算脱水

量日勺病人可直接进入透析间，不能自行计算脱水量日勺由护士根据透析单位上日勺透

析前体重和干重计算脱水量。

13、假如病人血压明显低于基础血压或严重高血压时:护士不能私自上机，

要请示医生，进行处理。

14.建立完整的病历记录，透析病历包括初次病历、透析记录、化验记录、

用药记录等。

15、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取

病历。

16、建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析有关的有创操作，按照规定

对患者履行告知手续，并签订知情同意书。

17、按照卫生部的有关规定，完毕血液净化病例信息登记工作并进行网络直

报。

血液透析室接诊工作流程

1、血液透析室接诊工作流程应体现快捷、精确、规范接诊患者，以优质的

医疗服务满足透析患者规定。

2、科主任负责工作人员安排及平常管理工作；血液透析室医师负责详细透

析有关工作。

3、医师采集病史，熟悉病情。

4、常规进行乙肝、丙肝及艾滋病感染等有关检查。

5、医师根据血液透析适应征，符合血液透析指征时可以透析；存在禁忌症

的不能透析；自相对禁忌症的予以纠正后根据状况决定与否透析；存在下列状况

的不能透析：乙肝、丙肝传染期；梅毒；艾滋病抗体（+）。

6、医师向患者及家眷交代透析注意事项、签透析协议书，并规定病人或家

眷签字。

7、采集有关化验项目：血常规、凝血两项、生化七项、Cd、P、、贫血三项、

血清铁等。

8、初次透析前要建立临时血管通路或永久性血管通路，规定住院完毕。插

管患者需住院，永久性血管通路：由院内指定医师行动-静脉内疹术。

9、患者进入透析室治疗前血液透析室医师予以称体重、量血压并根据患者

病情变化及适应能力制定透析方案

10、透析病人收费包括透析费、透析用药、治疗操作费用等。

门诊病人：每次透析前于门诊交费。

住院病人：办理入院时于住院收费室交费。

病人可预交费，己预交费用患者于每次透析后加以增减，因故（如转院、死

亡等）不能继续透析者退尚未透析部分费用。

血液净化室登记制度

1、凡急诊进行血液净化的病人都要登记，登记内容包括：姓名、性别、年

龄、住址、日期、诊断名称。登记由值班护士负责及时填写，登记由专人负责保

管。

2、凡维持性血液净化病人都要进行登记，登记内容包括：姓名、性别、年

龄、住址、初始透析日期、联络方式。登记由主管护士负责及时填写，登记本由

专人负责保管。

3、对每日血液净化工作量进行登记，并能做到月、年总结，总结由护士长

负责。

血液净化病历管理制度

血液净化室（中心）必须建立血液透析病人登记及病历管理制度。

1、对所有透析病人都要进行登记注册。

2、住院病人按住院病历书写，门诊病人要建立门诊透析病历。

3、血液净化病历应记录病人的I重要现病史、既往史和临床体现、诊断、治

疗计划、每次透析记录、试验室检查成果和重要用药等。透析记录包括体重、血

压、超滤量、肝素量等数并记录透析中病情。

4、所有血液净化保留资料不得随意涂改，要做到有人管理并有固定保留地

点，一般规定资料保留不少于23年。

5、血液净化病历应用钢笔或圆珠笔填写，并严禁涂改。特殊状况需要改动

时，不要涂黑，请用单横线划掉，并在旁边签字或盖章。

6、血液净化病历使用统一格式

透析患者医疗服务制度

1.目『、J

为透析患者制定统一、规范日勺医疗服务程序，减少医疗风险。

2.合用范围

血液透析室医师、护士

3.原则

3.1透析患者的医疗服务规定

3.1.1医院设置血液净化室，由其全面负责透析患者的医疗护理服务。严格遵

守多种技术操作规程，按照《血液净化室工作制度》执行。

3.1.2环境规定：血液净化室设置独立区域，布局流程合理，符合院感控制规

定，满足工作基本功能需要，设有一般透析治疗区、隔离透析治疗区、候诊区、

接诊区、治疗室，储存室、办公室、水处理间、复用间、处置间。

3.1.3人员资格规定：从事血液净化专业的医师、护士、技师须经三个月以上

三级医院工作或进修学习和岗位培训，持证上岗。

3.2透析医疗服务

3.2.1医师对接受透析治疗的患者建立患者接诊、透析诊断流程。

3.2.2医师实行透析前须对患者进行全面评估：包括年龄、体重、疾病、泌尿

系统（肾功能状况）、中枢神经系统、循环系统、呼吸系统、消化系统、意愿、经

济能力等。根据评估信息详细规划透析治疗口勺方案，以满足患者的主观和客观规

定。

3.2.3负责医师在实行初次透析治疗前要向患者和家眷（或授权委托人）详细

解释透析治疗方案欧I选择、详细措施、治疗日勺目的、潜在并发症、对生活质量的

影响、估计日勺医疗费用等。签订《血液透析治疗知情同意告知书》。

3.2.4医师在透析前后要认真检查患者，并做好医疗文献的书写。

3.2.5注意透析过程中日勺安全隐患。在治疗过程中要监控血液管路系统、透析

液系统及多种并发症。严格规范操作，尽量减少或防止患者透析过程中日勺高风险

问题。透析器的复用严格执行卫生部《血液透析器复用操作规范》。

3.2.6加强传染病患者的透析管理，做好隔离工作，感染患者与非感染患者应

严格分开，为感染患者设置单独的透析区、床和透析机。

3.3透析护理服务

3.3.1透析前

3.3.1.1热情接待患者并协助更换衣服、拖鞋。

3.3.1.2理解患者的病情、经济状况和社会支持系统。

3.3.1.3理解患者的透析方式并阐明透析的匚的和也许出现的并发症。

3.3.1.4初次透析患者要由医师向其解读《血液净化治疗知情同意告知书》

并签字。

3.3.1.5测量患者体重、T、P、R、Bp,进行必要的化验、采血、检查患者内

瘦或置管状况，并记录。

3.3.1.6协助患者到病床，取合适体位，做好沟通解释并解除思想顾虑。

3.3.2透析中

3.3.2.1严格查对医嘱，遵医嘱准备所需物品并按无菌技术操作规程上加。

3.3.2.2护士双人查对，透析器、管道连接史及管夹、机器各项参数，上机

后立即再次测量患者T、P、R、Bp并记录。

3.3.2.3•护士应严密观测病情，每小时测量Bp一次并记录。

3.3.2.4观测有无透析管道和透析器连接处滑脱、透析器破膜，观测透析液

的供应状况，理解穿刺部位有无肿胀、渗血、血液回路有无气泡等现象，并及时

处理。

3.3.2.5观测患者有无出血倾向、血压变化、发热、肌肉痉挛、失衡综合征、

恶心、呕吐、皮肤瘙痒等并发症，若有异常随时汇报医师及时处理和记录。

3.3.2.6观测或问洵患者，进餐时协助其进食。

3.3.2.7观测机器lf、J运行状况根据医嘱随时调整多种参数并记录。

3.3.3透析后

3.3.3.1透析结束前15分钟做好回收准备工年并测量生命体征，并记录。

3.3.3.2回收时注意观测患者有无不适。

3.3.3.3严格执行无菌操作，做好穿刺部位的有效止血和保护。

3.3.3.4严禁在穿刺侧进行测量血压或静脉输液等，并嘱患者注意保持动、

静脉穿刺处清洁干燥。

3.3.3.5注意保护导管的无菌和有效封管及固定。

3.3.3.6测量患者生命体征平稳，若无不适协助下床测量体重并记录。

3.3.3.7向患者做好饮食的宣传教育，控制饮水量，争取下次透析时体重不

超过3公斤为宜。

3.4设备管理参照《血液净化室医疗设备维护制度》执行。

3.5透析液管理按照《血液净化室透析液、透析用水质量监测制度》执行。

4.有关文献

《血液净化室工作制度》

《患者知情同意告知制度》

《一次性使用医疗器械、器具管理制度》

《血液净化室医疗设备维护制度》

《血液净化室透析液、透析用水质量监测制度》

5.附件

血液透析治疗知情同意告知书（见《知情同意告知书汇编》）

安钢职工总医院血液净化室医院感染管理制度

一、布局合理，区域划分明确，分设患者一般、隔离血液净化间。透析治疗

区、治疗室等区域应到达《医院消毒卫生原则》中规定HI类环境规定。

二、病人接受血液净化前常规做HBsAg,抗-HIV、抗-HCV、梅毒等有关检查，

长期透析病人每六个月复查一次。

三、建立健全消毒隔离制度，按照《医院感染管理措施》严格执行医疗器械、

器具的消毒工作技术规范。每次透析结束后，应当对血液透析机设备设施表面、

物体表面进行擦拭消毒，严格监测。透析器、管路应一次性使用，用后必须装入

双层医用垃圾袋内并封口统一回收。

四、工作人员定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，必要时

进行防止接种，保障医务人员职业安全。

五、医务人员发生职业暴露后，应当积极采用对应日勺处理措施并及时汇报医

院感染管理科。

六、医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋。医务人员对患者进

行治疗或者护理操作时应当按照医疗护理常规和诊断规范，在诊断过程中应当实

行原则防止，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。

七、传染病患者血液净化在隔离净化间进行专机透析，采用对应的隔离、消

毒措施。

八、透析用水必须经妥善而严格的处理后才可应用。它的消毒、制备、输入

过程均应在持续密闭的系统内完毕。定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进

行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，保证安全。

九、对透析中出现发热反应的病人，及时查找原因，采用控制措施。

十、患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。

十一、治疗和护理操作时严禁非工作人员进入。严格实行无菌穿刺技术，凡

造疹患者必须在手术室进行。

十二、按规定做好各项监测。发现问题及时查找原因，制定整改措施并贯彻。

血液透析流程

上机前准备

A、B

上机A、B

下机A、B

一、进入室内应站着工作服、穿专用鞋。

二、操作进应戴口罩、帽子、严格执行无菌操作。

三、空气消毒措施：每日透析结束后，紫外线照射2小时，清晨病人透析

前开窗通风1小时；每月蒸熏一次；福尔马林40ML/M+高锌酸钾30G/M,分

别放于室内四角、房中央，蒸熏24小时后，打开门窗通风换气。

四、地面每日清洁2次，拖布专用，定期消毒。消毒措施为：每周四用

250MG/L的健之素消毒液浸泡10分钟后清洗晾干。

五、透析机、床桌在每日透析结束时用250MG/L日勺健之素消毒液擦试一

遍，毛巾专用。L

六、病人用餐擦手巾每日透析结束时用250MG/L的健之素消毒液用浸泡

10分钟后清洗备用，做到一人一巾。

七、血压计袖带每周清洗一次；输液吊筐每周清洗后用石腊油擦试，止血

钳每周清洗一次，有血污随时清洗；氧气湿化瓶，每周用250MG/L的健之素消

毒液用浸泡10分钟，清洗晾干后备用；吸氧管每人一根不可混用；体温表用75%

酒精浸泡消毒；消毒液每周更换2次。

八、每月空气培养一次并作记录。

九、床单、被罩、枕套每周更换一交，遇有特殊状况随时更换，病床每周

用250MG/LH勺健之素消毒液擦试一次。

注：本制度由各小组护理班工作人员共同监督执行。

复用间消毒隔离制度

一、进入室内穿工作服、专用鞋。

二、严格执行复用操作规程，保持室内清洁整洁。

三、房间内每E用紫外线照射2小时，有汜录。每日用250MG/L的健之

素消毒液擦试桌面、柜内、地面一次。

四、复用透析器、管路，专人专用，专人专盒，固定放置，巨内随时清理。

储柜每月清洁消毒一遍。

五、患者使用过的透析器、管路、用过氧乙酸消毒两次，备用。消毒有效

期为7天。

六、患者使用过不再留用口勺透析器、管路，用500MG/L的健之素消毒液

浸泡10分钟后放入医用垃圾集中处理

七、每月室内用福尔马林40ML/M+高钵酸钾30G/M,熏蒸一次，做空

气培养一次。

注：本制度由复用间复用工作人员负责监督执行。

治疗室的消毒隔离制度

一、进入治疗室要衣帽整洁、带口罩、洗手、正规操作。

二、每日紫外线消毒2小时，并专门登记使用时间，紫外线灯管每周照射

两次。

三、室内清洁区、无菌区有明显标识。

四、无菌物品与非无菌物品分别放置并位置固定，注明消毒日期消毒有效

期（冬10月1日----5月1日为14天，夏5月1日----10月1日为7天）标

识明显。

五、每周二、五更换银子罐、消毒液、碘洒、酒精，各无菌物品均有标签

及消毒液日期。

六、治疗车上层出不穷清洁区，下层为污染区。用完物品，车、盘清洁整

洁0

七、药柜内药物摆放有序，口服药、外用药分柜放置，标签明显。

八、使用后口勺一次性注射器等用品，用500MG/L健之素消毒剂浸泡10

分钟、注射器拉开针栓，使针管内充斥消毒液，消毒液液面超过注射器，透析专

用穿刺针用后打开子，使管内充斥消毒液，浸泡于500MG/L的健之素消毒液内

初消1。分钟。消毒后的一次性用品，放入医用垃圾袋中，每日由卫生员，封闭

运送至供应室、集中处理。

九、止血带一人一根，用后要在125MG/LH勺健之素消毒液内浸泡10分

钟，清洗、晾干备用。

十、生活垃圾与医用垃圾严格分开，医用垃圾用黑塑料袋包装送焚烧炉焚

烧。

十一、每月室内用福尔马林40ML/M+高锦酸钾30G/M,熏蒸一次每月

做空气培养一次。

注：本制度由各小组治疗班工作人员共同负责监督执行。

护士站消毒隔离制度

一、进入室内应着专用服装。

二、随时保持室内清洁整洁，物品摆放有序，用毕放回原处。

三、桌面地面每日擦试两次，专用毛巾、瓶布。

四、干燥器内化验单行双消，福尔马林熏蒸消毒完毕后粘贴在病历上。

五、冰箱内摆放药物，不能寄存私人物品。

六、轮椅每周用250MG/L的健之素消毒液擦试一次。

注：本制度由外送班护士负责监督执行。

透析设备消毒管理制度

一、个人透析机及管路：

每日透析后消毒一次，时间1小时，浓度：原液5%金星消毒液，入机后稀

释成1000PPM。消毒后用反渗水冲洗30分钟，次日透析前冲洗30分钟，每周

一次用枸椽酸清洗。

二、集中供液系统及管路：

每日透析后消毒一次，时间60-90分钟，浓度：原液2.5%金星消毒液，入

机后35倍稀释，消毒后用反渗水冲洗1小时，次日透析前冲洗45分钟，每周

二次用枸椽酸清洗

三、水处理系统：

RO水24小时红外线照射杀菌，每月用浓度5%福尔马林消毒一次，隔月用

枸椽酸清洗一次。

四、A液、B液桶及与透析液接触的容器每周一次1%福尔马林泡24小

时。

五、室内每日红外线消毒一次，每月进行空气培养。

六、室内空气消毒（福尔马林40ml/+pp粉30%）/m3熏24小时。

七、透析机及管路浓度为5%福尔马林每月消毒一次。

血液净化室检查制度

1、凡急诊透析病人在行血液透析之前，必须有乙肝、丙肝、艾滋病等传染

病化验成果。发现阳性病人按卫生部及省卫生厅有关文献进行隔离或转院进行血

液净化治疗。

2、凡维持血液透析病人每六个月进行一次乙肝、丙肝、艾滋病等传染病化

验检查。发现阳性患者按卫生部及省卫生厅有关文献进行隔离或转院进行透析治

疗。同步根据病患状况适时进行血常规、肝功、电解质、甲状旁腺素，铁蛋白、

胸片、心脏彩超等检查。

血液净化室一次性物品管理制度

1、一次性使用医疗卫生用品由药剂科统一采购，临床科室不得自行购入和

试用，一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

2、使用一次性无菌医疗用品前认真检查，若发现包装标识不符合原则，包

装有破损、过期和产品不洁等不得使用。

3、使用一次性物品时若发生热源反应、感染或其他异常状况时，应立即停

止使用，必要时及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床体现、处

理成果及时报医院感染管理科、药剂科及该产品采购部门。

4、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定处理，

严禁反复使用和回流市场。

透析液和透析用水的水质质量监测制度

一、定人、定期做好水处理设备时维护与保养，并记录好每次维护和保养

的内容。每季度消毒一次，并监测消毒液残存量。

二、做好透析用水水质和透析液的监控：

（一）电导率正常值约10|is/cm。

（二）纯水『、JpH值应维持在5〜7的正常范围。

（三）细菌培养应每月1次，规定细菌数V200cfu/ml；采样部位为反渗水输

水管路H勺末端。透析机每台透析机每年至少检测1次。

（四）内毒素检测至少每3个月1次，规定细菌数＜200cfu/ml,内毒素＜2

EU/ml；采样部位同上。每台透析机每年至少检测1次。

（五）化学污染物状况至少每年测定1次，软水硬度及游离氯检测至少每

周进行1次，参照2023年美国AAMI原则（见表1.1）。

三、透析液的溶质浓度和细菌培养：每批次至少测定1次，并登记归档。购

置的浓缩透析液和透析粉剂要有国家药物监督管理局颁发口勺注册证，或浓缩液

由具有浓缩液配制资格的医院制剂室配制（有制剂许可证和透析液同意文号，

限于医院内部使用）。

表1.1血液透析月水容许的化学污染物的最大浓度

污染物容许最大的化学污染物的J浓度(mg/L)

钙2(0.1mEq/L)

镁4(0.3mEq/L)

钠70(3.0mEq/L)

钾8(0.2mEq/L)

氟0.2

氯(自由态)0.5

氯胺0.1

硝酸盐2.0

硫酸盐100.0

铜0.1

钢0.1

锌0.1

铝0.01

碑0.005

铅0.005

银0.005

镉0.001

铝0.014

硒0.09

汞0.0002

睇0.006

镀0.0004

铭0.002

反渗水、透析液生物学监测执行流程

用酒精消毒要取的部位周围

准备5ml无菌干燥注射器

记录并保留原始化验单

透析器复用管理制度

透析器和滤器时反复使用波及到医务人员日勺埒训，复用设备和复用消毒程序,

服用用水规定，复用室环境安全规定，复用质量检测，复用使用程序等条件。

一、透析器和滤器复用原则

（一）复用的I滤析器和滤器必须有国家食品药物监督管理局颁发的注册证,

生产许可证等，并明确表明为可复用的血液透析器和滤器。

（二）需复用透析器或滤器下机后必须及时处理。

（三）透析器与否复用由主管医师决定，医疗单位应对规范复用透析器和

滤器行为负责。

（四）主管医师要告知患者复用也许产生口勺风险，患者签订《透析器复用

知情同意书》。

（五）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾

滋病毒携带者或艾滋病患者严禁复用。对也许通过血液传播的传染病患者不能复

用。

（六）对复用过程中使用的消毒剂过敏口勺患者不能复用。

二、复用透析器和滤器人员培训

从事透析器、滤器复用的人员必须是护士、护士助理或技术人员。复用人员

通过培训，能对的掌握有关操作规程。血液透析治疗单位负责人员口勺技术资格负

责。

三、复用消毒程序

（-）复用条件

应具有专用复用室，内设反渗水接口、全自动或半自动复用机、复用透析器

及滤器贮存柜。

（二）复用室环境与安全规定

1、环境规定：应保持清洁卫生，通风良好，并具有排气、排水设施。

2、贮存区：复用与贮存应分区。

3、复用操作人员防护：在服用过程中操作者应穿戴防护手套和防护衣，应

遵守感染控制规范，须佩戴眼罩及口罩。

（三）全自动复月机操作程序

操作程序应按照厂家产品阐明书进行。详纽规定包括：

1、血液透析单位须设置透析器和滤器复用手册，内容包括复用的有关规定,

复用程序，服用记录等。

2、透析器或滤器初次复用前贴上透析器复用标签，内容包括：姓名、性别、

年龄、住院号或门诊号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员姓名或编

号。

（四）半自动复月程序

1、透析器或滤器初次复用前贴上透析器复用标签。

2、检测：同全自动复用机操作程序。

（五）复用后检测

1、外观检查：标签字迹清晰，牢固贴附于透析器上；透析器外观正常，无

构造损坏和堵塞，端口封闭良好，无泄漏；存储时间在规定期限内。

2、性能检测

（1）容量检测：透析器容量至少应是原有初始容量日勺8（）%。

（2）压力检测：维持透析器血室250mmHg正压30s,压力下降应不不小

于0.83mmHg/秒；对高通量膜，压力下降应不不小于1.25mmHg/秒。

（3）消毒剂残存量检测：可根据消毒剂产品的规定，采用对应的措施检

测透析器消毒剂残存量，保证符合原则。残存消毒剂浓度规定如下：福尔马林不

不小于5mg/L、过氧乙酸不不小于1mg/LRcnslin不不小于3mg/L、戊二醛不不

小于1〜3mg/L。

（六）消毒剂的使用和贮存

1、使用：将常用消毒剂灌入透析器皿室和透析液室，保证至少应有3个血

室容量的消毒剂通过透析器，使消毒剂不被水稀释，并能维持原有浓度的90%

以上。

2、贮存复用处理后口勺透析器应贮存于专用贮存柜，分开放置，标识清晰。

四.透析器或滤器服用用水规定

五、复用所致不良事件的有关临床体现

使用复用透析器后出现口勺不明原因的发热和（或）寒颤，以及血管

通路侧上肢疼痛等，应注意与否与复用有关，并检测复用冲洗的反渗水内毒素含

量及复用透析器消毒剂残存量。

六、透析器和流器复用的注意事宜

（一）透析器或滤器只能同一患者使用，不得他人使用。

（二）复用次数应根据透析器或滤器TCV、膜口勺完整性试验和外观检查来确定，

三项中任何一项不符合规定即应废弃。使用半自动复用程序，低通量透析器复用

次数不得超过5次，高通量透析器复用次数不得超过1()次，使用全自动复用程

序，低通量透析器推荐复用次数不得超过10次，高通量透析器复用次数不得超

过20次。

透析器复用流程

1复用间操作人员要穿防护服或围裙、专用鞋、戴帽子、口罩、橡胶手套、

防水袖头、防目镜，做好个人防护，方可进行操作。

2严格辨别一般病人与隔离病人水池，标识明显。严格辨别多种物品的使

用。

3严格执行复用操作规程，下机后，一般病人可复用透析器要及时用反渗

水冲洗，再按复用流程冲洗、测试、消毒灌注后放入专柜保留。透析器容积提醒

不不小于80%或破膜均应废弃。

4一次性透析器使用后按规定废弃，透析血路管、内痿穿刺针均为一次性

使用，按规定分离毁形，分别放置医疗垃圾袋和锐器盒内，由专人回收。

5严格登记每个患者使用可复用透析器状况：包括姓名、时间、次数、容

积压力测试、签名。

6每天下机后及时冲刷清洗预冲液物，备好上机使用。

7透析器储存柜，定期每天清洁、整顿，透析器寄存盒摆放整洁，定期每

天擦拭，保持卫生整洁，固定寄存，专人专用，专人专盒。

8复用机使用消毒液和其他消毒液，配制浓度要精确，及时配制以免机器

空吸，定期查看消毒液容器内的容量。

9每天服用消毒操作结束后，彻底冲刷水池，保持复用间室内操作台面，

仪器台面，物品柜整洁洁净，地面清洁干爽，物品摆放整洁有序。

10复用室人员编制2人，由一名护士负责，一名护工协助工作。

11每周三、六更爽不锈钢容器及容器内消毒剂。

12保持室内通风戋好。

透析液配制操作规程

注册文号：国食药械（准）字2023第3450085号

执行原则：YZB/国2731-45-2023

生产许可证：津（食）药监生产许20230029号

一、成分与含量

A粉：氯化钠1613克、氯化钾54.8克、氯化钙94.8克、氯化镁37.6克、总

量1800.2克。

B粉：碳酸氢钠660克、氯化钠306克。

二、用量

A粉一袋可用于两个患者的治疗，B粉一袋可用于一种患者的治疗。

三、配制措施

取A粉一袋加入含量为99%以上的冰醋酸120ml，然后加透析用水至lOOOOml,

所有溶解，配制成A浓缩液；

取B粉一袋加透析用水至lOOOOml,所有溶解，配制成B浓缩液。

四、有限期限

A浓缩液配好后有效期为一周，B浓缩液配好后有效期为24小时。

五、注意事项

1、本品粉剂开封后